中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 楊進剛

　　新冠肺炎疫情期間，有警察、醫(yī)務(wù)人員、志愿者等奮戰(zhàn)在不同崗位的工作者發(fā)生猝死。而在此之前，明星、公司高管、醫(yī)務(wù)人員、學(xué)生以及參加馬拉松比賽的選手等出現(xiàn)猝死的新聞頻頻見諸報端，讓人觸目驚心，更是在社會上引起了極大的震動。

　　心源性猝死因其發(fā)病急、后果嚴重而嚴重危害人民生命健康。阜外醫(yī)院一研究顯示，我國每年心源性猝死的總數(shù)超過50萬人。然而，需要指出的是，經(jīng)過10多年的社會發(fā)展，心血管病危險因素和社會心理壓力和變化，這個數(shù)字應(yīng)該顯著低于目前真實的猝死率，可能仍然在快速增長。主要原因有三：

　　一是肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等心血管危險因素廣泛流行，冠心病為首的心血管病發(fā)病率增長，心源性猝死發(fā)生率也會相應(yīng)增加。

　　二是當(dāng)前社會經(jīng)濟發(fā)展，生活模式的改變和心理壓力增加，而自主神經(jīng)失衡在惡性心律失常發(fā)生中扮演重要角色，誘發(fā)了心臟病乃至心源性猝死，從以上眾多的案例可見一斑。這是因為心血管疾病與慢性心理應(yīng)激有關(guān)。心理壓力會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的失調(diào)，這些因素共同促進炎癥、動脈粥樣硬化和隨后的心血管病風(fēng)險。

　　第三，我國院外猝死生還者不足1%，遠遠低于美國的12%。主要原因是我國旁觀者心肺復(fù)蘇的實施率遠遠低于歐美國家，并且實施質(zhì)量堪憂。這主要是因為已發(fā)生心臟驟停者的救治，包括心肌梗死患者的救治，都是一個社會救治工程，我們稱之為生存鏈，在救治的任何一個環(huán)節(jié)，都不能“掉鏈子”，一旦有任何一個環(huán)節(jié)脫節(jié)，生命就可能逝去。生存鏈主要包括第一目擊者能迅速施救，包括呼叫急救人員、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇和使用生命的“滅火器”——體外自動除顫器（AED），急救人員到達后快速轉(zhuǎn)運和醫(yī)院內(nèi)的高級心肺復(fù)蘇。

　　目前關(guān)于猝死防治有一些新的理念。我們一起來了解一下。

　　為何“正常人”也可發(fā)生意外

　　雖然在發(fā)生意外后，80%的人都能發(fā)現(xiàn)冠心病的證據(jù)。但相當(dāng)一部分人在生前是“正常人”，看起來沒什么問題，沒有冠心病癥狀，也沒有在醫(yī)院被診斷為冠心病。

　　為什么這些看起來好好的人，突然就不行了呢？

　　消失的危險信號

　　冠狀動脈狹窄或完全堵塞后，心臟表現(xiàn)為心肌缺血或壞死才會有癥狀，表現(xiàn)為胸悶、胸痛或胸口不適。一般來講，狹窄的嚴重程度要在70%以上，才會有癥狀。

　　但研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生心肌梗死時，68%的人在發(fā)病時冠狀動脈狹窄不足50%，這些人在發(fā)病之前不會有癥狀。尸檢研究也發(fā)現(xiàn)，死于心源性猝死的大多數(shù)罪犯病變的管腔狹窄也僅為40%~69%。

　　冠心病發(fā)作有兩種機制，心肌梗死和猝死可稱為急性冠心??；還有些人經(jīng)常一活動就犯心絞痛，但不得心梗，雖然冠心病時間很長，但活得還好好的，這類叫慢性穩(wěn)定性心絞痛。

　　這兩種機制最主要的區(qū)別就是冠狀動脈狹窄處上面的那層膜，又叫纖維帽。膜下面是斑塊，其實就是動脈粥樣硬化。膜是否穩(wěn)定，決定了患者是否發(fā)生心肌梗死或者猝死。膜越薄，就越容易破裂。我們經(jīng)常說的“血管是否脆弱”，實際上就是指血管管腔內(nèi)的膜是否容易破。

　　很多中青年人雖然有動脈粥樣硬化，但還沒有達到狹窄非常嚴重的地步?？墒?，纖維帽一旦破裂，此處馬上會有血小板聚集，形成血栓，加重狹窄，甚至使冠狀動脈完全閉塞，導(dǎo)致急性心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。

　　事實上，這種急性冠心病發(fā)作不取決于狹窄程度，而取決于纖維帽是否穩(wěn)定。很多人在猝死之前由于狹窄不嚴重，沒有癥狀。一旦發(fā)作，就會出現(xiàn)心肌壞死，之后可能發(fā)生致命性的心律失常，比如室顫。這時心臟跳動的節(jié)律完全紊亂，心臟失去了射血功能。

　　“現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，到醫(yī)院不用開刀，放個支架就好了，再嚴重點可以做搭橋啊。”不少人會抱著這樣的想法。殊不知，很多人可能根本就沒有機會放支架。

　　為什么狹窄不重也會有纖維帽的破裂？主要是因為在動脈粥樣硬化的發(fā)展過程中，斑塊（即動脈粥樣硬化）是向外長的。這樣能夠保障管腔的通暢，但為臨床風(fēng)險評估造成了困難，因為這樣的人不會有癥狀，不會給人以危險的信號。

　　發(fā)生心梗需要完美風(fēng)暴

　　之前還認為，檢測和治療“易損斑塊”可以預(yù)防急性冠脈事件。但這種觀點被證明是有缺陷的，因為其基于的前提是，某個動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，將會觸發(fā)急性冠狀動脈事件。而事實是，大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生時都沒有相關(guān)的癥狀或事件。

　　有研究發(fā)現(xiàn)，在因非心臟原因死亡的無心臟病患者中，有13%~31%的患者有冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的證據(jù)。在大于50%的管腔狹窄病變中，至少有70%先前有無癥狀斑塊破裂。

　　50歲后，85%的人有冠狀動脈粥樣硬化病變，但發(fā)生心肌梗死的人卻是很少的一部分。目前認為，發(fā)生心肌梗死，除了有斑塊破裂，還必須有傾向于血管內(nèi)血栓形成的條件，比如炎癥狀態(tài)、高血糖、高血壓、交感神經(jīng)興奮等共同促成了高凝狀態(tài)。也就是說，斑塊破裂充當(dāng)了“導(dǎo)火索”，而血液的高凝狀態(tài)，共同導(dǎo)致了血栓形成。因此，急性冠狀動脈事件可被視為“完美風(fēng)暴”。

　　可見，用易損斑塊來解釋冠狀動脈事件有一定缺陷，說明我們對冠狀動脈事件的病理生理學(xué)認識過于簡單。我們現(xiàn)在主要問題是將注意力僅僅集中在單個斑塊上。盡管多數(shù)冠脈事件確實發(fā)生在某個部位，但動脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病，而非局灶性病變。幾乎所有冠脈部位都存在一定程度的斑塊。

　　預(yù)防措施要趁早

　　發(fā)生心肌梗死并非由心肌缺血引起，而是由冠狀動脈粥樣硬化病變引發(fā)。許多臨床研究表明，通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可以減輕心肌缺血，但未能減少心肌梗死或心臟死亡。

　　冠狀動脈粥樣硬化的負荷與死亡風(fēng)險的關(guān)系幾乎呈線性關(guān)系，而狹窄程度較重，影響了血流動力學(xué)時，卻沒有顯著增加死亡風(fēng)險。

　　即使沒有心肌缺血，只要有冠狀動脈粥樣硬化，發(fā)生不良事件的風(fēng)險就很高。而沒有冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者，即使存在心肌缺血，即微血管性心絞痛，其心肌梗死和心源性死亡的風(fēng)險均較低。

　　冠狀動脈粥樣硬化疾病的嚴重程度和范圍，而非心肌缺血，才是引發(fā)急性心肌梗死和冠狀動脈死亡的基礎(chǔ)。

　　因此，認識到冠狀動脈存在粥樣硬化病變，但還沒有造成嚴重狹窄時，就有發(fā)生急性冠脈事件的風(fēng)險，在此時干預(yù)，有可能預(yù)防發(fā)生心肌梗死，甚至猝死，這是近些年的重要認識。

　　冠狀動脈影像學(xué)研究表明，存在廣泛的未造成嚴重狹窄的動脈粥樣硬化病變，可能與已經(jīng)嚴重狹窄的冠脈病變一樣，與心肌梗死和心臟死亡風(fēng)險有關(guān)。這種情況其實在中年人群中普遍存在。

　　我國人群動脈粥樣硬化情況統(tǒng)計顯示，40歲的人已有相當(dāng)程度的動脈粥樣硬化（見上圖）。動脈粥樣硬化的進展是無聲無息的，一旦急性冠心病發(fā)作，就會要人命。

　　這個年紀的人一定要戒煙、適量運動、健康飲食，如果有高血脂、高血壓和糖尿病等心血管危險因素，就需要控制。這些對于預(yù)防心臟性猝死十分重要。

　　從關(guān)注病變到關(guān)注人

　　鑒于心梗以及猝死發(fā)生實際上是需要很多條件“湊巧”聚合在一起，我們應(yīng)當(dāng)從關(guān)注心肌缺血、冠狀動脈狹窄和易損斑塊，轉(zhuǎn)變?yōu)閷Α叭菀装l(fā)生危險的人”的綜合干預(yù)，從而更好地降低心梗或猝死風(fēng)險。

　　哪些人更易發(fā)生危險

　　從心源性猝死的角度考慮，一方面是對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有明確的心臟病，猝死風(fēng)險比較高的人群，這就包括冠心病、肥厚型心肌病、心力衰竭、心肌炎等，以及長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多型性室性心動過速等心臟電生理異常性疾病。這些人猝死的發(fā)生率將比一般人群增加5~10倍，屬于猝死高危人群。

　　但如前文所述，發(fā)生猝死的絕大多數(shù)人都是看起來是正常的，不屬于有心臟病，需要治療的人。由于猝死的發(fā)生概率極低，所以絕大多數(shù)正常人難以預(yù)料，也難以預(yù)防。但問題是，畢竟這一人群的基數(shù)非常大，雖然猝死概率非常低，但實際上發(fā)病的例數(shù)并不少。

　　形成無縫救治鏈更重要

　　多在院外發(fā)生的猝死或急性心肌梗死，必須以社會化的救治，才能挽救患者的生命。沒有環(huán)環(huán)相扣的救治鏈條，單純布置再多的AED，也只是增添了救人的“滅火器”，如果不會用、不敢用，并且沒有后續(xù)的治療，也不能挽救更多人的生命。

　　前一段時間，18歲清華學(xué)子在寢室突發(fā)心臟驟停，幸運的是，經(jīng)過同寢室同學(xué)心肺復(fù)蘇，使用自動體外除顫器除顫、急救轉(zhuǎn)運和北京大學(xué)第三醫(yī)院的通力搶救，這位年輕人終于從死神手下逃脫，實際反映的就是救治的無縫連接。

　　猝死的預(yù)防最重要。一旦發(fā)生猝死，即便是旁觀者心肺復(fù)蘇做得非常好的國家，比如瑞典，將近七成院外猝死者能夠接受心肺復(fù)蘇，1個月存活率也僅為13%左右。而我國大中城市僅有4.5%的旁觀者實施心肺復(fù)蘇，當(dāng)然院外猝死生還者的比例也很低。

　　網(wǎng)絡(luò)上有不少呼吁加強向公眾普及心肺復(fù)蘇，安裝AED的呼聲也比較高。而普通大眾，甚至專門培訓(xùn)過的人員在遇到突發(fā)情況時難免會擔(dān)心招惹是非，這猶豫之間使心肺復(fù)蘇被延遲。這是我國心臟性猝死防治工作中的軟肋和薄弱環(huán)節(jié)，也是迫切需要改進的死角。

　　防患未然是每個人的責(zé)任

　　對于猝死的預(yù)防，首先應(yīng)當(dāng)是對于已患心血管病的患者，以及心血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和肥胖等）進行治療和危險因素干預(yù)。

　　其次，從群體干預(yù)的角度看,心血管病和猝死的預(yù)防必須要從社會生態(tài)學(xué)角度著手，進行基于人群的預(yù)防措施。對于心血管病和猝死的預(yù)防，個人努力固然重要，但環(huán)境和政策變化是最有影響力的促進健康方式，包括創(chuàng)建和諧而健康的社會，改善人群的健康行為，建立全民健康物質(zhì)環(huán)境。

　　再次，維護公眾健康，政府有責(zé)任，個人更是第一責(zé)任人。健康更多取決于個人的健康素養(yǎng)，而不僅僅是醫(yī)生和醫(yī)療系統(tǒng)的幫助?？煽康男畔⒑头?wù)有助于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病或者有效治療疾病，這對于健康人和病患都是同樣重要。提高健康素養(yǎng)水平，要從國家戰(zhàn)略高度來理解和發(fā)展。比如說，讓更多人知道猝死的先兆，及時呼叫救護車，而不是自行去醫(yī)院，或存僥幸心理，就能救自己一命。

　　健康應(yīng)至少包括：以生理機能為特征的身體健康，以精神情感為特征的心理健康，以社會生活為特征的行為健康和以順應(yīng)自然、保護自然的自然健康。注重內(nèi)心的調(diào)和，保持快樂的心境，對每個人來說也是很重要的。

　　別讓你的交感神經(jīng)“透支”了

　　為什么很多工作負荷大、生活壓力大、長期勞累的人群發(fā)生猝死和心梗的風(fēng)險較高？這就涉及交感神經(jīng)過度激活的問題。

　　交感神經(jīng)過度激活帶來危險

　　聽起來比較復(fù)雜，其實說白了就是讓人興奮的神經(jīng)活動比較活躍，而讓人休息的神經(jīng)活動較弱，也就是自主神經(jīng)失衡，包括交感神經(jīng)過度激活和迷走神經(jīng)功能低下與障礙。其長期存在時有可能發(fā)生心源性猝死。

　　交感神經(jīng)系統(tǒng)被認為在致命性心律失常的發(fā)生中起著重要作用。交感神經(jīng)過度激活時，內(nèi)源性兒茶酚胺含量增加，會造成心肌細胞興奮性增加，發(fā)生心律失常的機會增加，尤其在病理狀態(tài)下可造成自發(fā)的室性心律失常發(fā)生，甚至可引起交感風(fēng)暴及室顫。

　　還有很多病，比如快速型心律失常、心力衰竭、腎功能衰竭、猝死、糖尿病、動脈粥樣硬化等，也與交感神經(jīng)過度激活密不可分。

　　“身心疲憊”的人群要小心

　　長期壓力大、敵意情緒、吸煙、睡眠不足、不健康飲食、體力活動不足等情況也都會增加交感神經(jīng)興奮。Interheart研究中，緊張和壓力大位列導(dǎo)致急性心肌梗死危險因素中的第三位。中國也有研究發(fā)現(xiàn)，與猝死有關(guān)的最主要因素為情緒激動（26%）和勞累（25%），其次為飲酒和過飽。

　　炎癥可能是動脈粥樣硬化進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，炎癥標記物通常與疾病活動和急性冠脈事件風(fēng)險相關(guān)。有研究顯示，抑制全身性炎癥可降低動脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險。糖尿病和肥胖患者的動脈粥樣硬化發(fā)展與炎癥有關(guān)；不良情緒和睡眠不足都與冠心病風(fēng)險和炎癥活動有關(guān)。

　　特定的性格、不良情緒、抑郁、焦慮等心理疾病，以及負性生活事件等，與心血管疾病明確相關(guān)。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫學(xué)（PNEI），就是將心理、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系起來的一個學(xué)科。大量研究證明，心臟和心理是聯(lián)動的，主要涉及交感神經(jīng)過度興奮與迷走神經(jīng)抑制，以及下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸和免疫狀態(tài)異常。炎癥可能就是情緒、心理疾病和心血管病的橋梁。

　　一般情況下，心率快、肥胖和血壓高的人，存在一定的交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)。有這些情況的年輕人，特別需要注意。

　　有研究發(fā)現(xiàn)，每天感到身心疲憊的人發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU較高，其預(yù)測急性心梗的價值高于血壓和吸煙等傳統(tǒng)的危險因素。身心疲憊也包括慢性疲勞、易怒和沮喪等癥狀。

　　根據(jù)我們進行的急性心肌梗死研究，誘發(fā)急性心肌梗死的因素主要是勞累，其次是過度的不良生活方式（比如熬夜打麻將等）、大量飲酒、情緒激動等。

　　“身心疲憊”其實就是我們的身體出現(xiàn)了問題。生活節(jié)奏越來越快，每個人都承受了很大的壓力，睡眠減少，容易過度疲勞，每個人都應(yīng)調(diào)整自己的工作和生活節(jié)奏，預(yù)防嚴重的心血管事件。

　　積極身體活動、充足的睡眠、減肥、戒煙、減輕壓力和冥想等可減輕交感神經(jīng)過度興奮。部分患者也可使用β受體阻滯劑。

　　心臟猝死并非“不可預(yù)料”

　　以往認為，心臟猝死都是“猝不及防”的。但研究發(fā)現(xiàn)并非如此。

　　德國一項研究發(fā)現(xiàn)，四分之三的猝死發(fā)作前有心絞痛或呼吸困難。還有研究發(fā)現(xiàn)，三分之二的心臟猝死發(fā)作前，心絞痛或呼吸困難持續(xù)時間可超過1小時，發(fā)生無脈性電活動之前的癥狀可持續(xù)20分鐘，室顫患者之前的癥狀可達30分鐘。美國另一項研究則發(fā)現(xiàn)，半數(shù)猝死患者有先兆癥狀，但僅21%呼叫了救護車。

　　身體發(fā)出警報別忽視

　　知曉心臟猝死的預(yù)警癥狀，就有救治的窗口，這是一個預(yù)防猝死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　猝死前或心梗的癥狀常被忽視。最重要的癥狀是比較嚴重的胸痛或胸悶，并伴有大汗。胸痛的部位可能是前胸、后背、下頜、胸骨后、上腹部、劍突下、后背等部位?？梢允浅掷m(xù)性，也可能是間斷性，性質(zhì)可以是壓榨性、燒灼樣、憋悶，有時難以忍受，有瀕死感或恐懼感。

　　如果伴有面色大汗、蒼白、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，更有可能是心?；蜮狼罢?。

　　及時呼叫救護車更重要

　　以上這些癥狀其實也是心臟驟停的預(yù)警癥狀，是救治的一個窗口，此時呼叫救護車去醫(yī)院，生存的機會就大大增加。但實際上，中國心梗患者僅有15%左右呼叫救護車就診。因此，知曉心臟猝死的預(yù)警癥狀，就有救治的機會，這比普及心肺復(fù)蘇還要重要。

　　有研究顯示，使用可以定位和預(yù)警的智能手機APP，非專業(yè)人員也能救助58%的猝死者，有27%的人在急救車到達前接受了心肺復(fù)蘇。

　　在這一領(lǐng)域，新技術(shù)潛力無限。使用醫(yī)療可穿戴設(shè)備，有可能監(jiān)測到猝死前的跡象，并能發(fā)出警報，可挽救更多的猝死人群。未來，可通過大數(shù)據(jù)找到猝死的高危人群，實時智能監(jiān)測生命體征，手機APP可啟動救援，并通過云定位猝死者，及時實施救助。