尹新華，田剛，郭子宏，郭瀟繁，郭藝芳，趙連友，孫英賢，代表中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會

新指南融合了歐洲和美國等各國高血壓指南的精華，充分考慮在全球不同國家和地區(qū)，特別是在資源匱乏的中低收入人群的實(shí)用性和可操作性，形成了一部簡潔實(shí)用、通俗易懂、便于操作的指南。這部指南也許不是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的，也不是高血壓治療理念最先進(jìn)的，但卻是最易于在全球不同水平地區(qū)推廣、適合不同醫(yī)療教育背景的公共衛(wèi)生健康服務(wù)人員操作、指導(dǎo)其進(jìn)行治療的一部指南。基于對全球高血壓人群的覆蓋，新指南在高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類上雖然亮點(diǎn)不多，沒有特別的獨(dú)到之處，但其蘊(yùn)含的部分新意仍然值得與美國、歐洲及我國的指南進(jìn)行一下比較并借鑒。

1、在高血壓的定義上，提出連續(xù)測量2～3次診室血壓≧140/90mmHg即可診斷為高血壓。其診斷標(biāo)準(zhǔn)與我國2018、ESC 2018和JSH 2019指南相同，但并未遵循2017 AHA指南中≧130/80mmHg的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，理由是基于擴(kuò)大高血壓診斷人群可能帶來不必要的恐慌和治療。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)更適合于全球大多數(shù)國家的高血壓的診斷和治療的實(shí)際情況，對很多國家沿用多年的診斷標(biāo)準(zhǔn)給予肯定和認(rèn)可，易于被各國接受并執(zhí)行。

同時(shí)，新指南還強(qiáng)調(diào)如果條件允許不能只靠一次血壓測量，最好1～4周內(nèi)進(jìn)行2～3次隨訪。如果診室血壓≧180/110mmHg，并有心血管損害的證據(jù)，則一次血壓測量即可以診斷為高血壓。這樣就使在高血壓診斷思路更加清晰明確，便于臨床應(yīng)用。                                           

2、在高血壓分類上，新指南提出了更加簡化的方法。對于診室血壓＜130/85mmHg以下的人群統(tǒng)一定義為正常血壓，將130～139/85～89mmHg定義為正常高值血壓，而未進(jìn)一步劃分出理想血壓范圍。該指南與ESC 2018指南中的正常高值血壓一致，中國2018指南的正常高值血壓也包括了這一部分人群。而2017 AHA指南是將這一血壓水平的人群劃分到高血壓1級的范圍中。由此可見，無論各個(gè)指南如何定義，均有證據(jù)表明130～139/85～89mmHg這一血壓水平的人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的升高，均應(yīng)予以重視并啟動生活方式的改善。

新指南采用1級和2級高血壓的兩級分類法，即1級高血壓是指診室血壓在140～159/90～99mmHg之間，2級高血壓是指≧160/100mmHg以上的血壓水平。這種分類方法與ESC 2018指南和我國2018的3級分類法不同之處，就是去掉了≧180/110mmHg以上為3級高血壓的提法。雖然采用了與AHA 2017指南中的2級分類方法，但血壓分級標(biāo)準(zhǔn)不同，AHA/ACC 2017指南中1期高血壓（130～139/80～89 mmHg）和2期高血壓（≧140/90mmHg）是源于對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同。

新指南的這種血壓分類方法更加簡潔和便于操作，雖然不同于以往任何一個(gè)高血壓指南的分類，但從這一更加簡單的分級劃分也體現(xiàn)出新指南制定的核心觀念是便于管理和推廣，特別是對簡化高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行了鋪墊，從而指導(dǎo)不同層次的醫(yī)生進(jìn)行高血壓人群的劃分和危險(xiǎn)分層，以進(jìn)一步降低指導(dǎo)治療和預(yù)后評估的復(fù)雜性。

3、在高血壓診斷方式上，新指南仍然堅(jiān)持診室血壓測量是高血壓診斷和隨訪的基礎(chǔ)，但最佳推薦是采用無人值守血壓測量（AOBP）或家庭自測血壓（HOBP）的測量方式，強(qiáng)調(diào)了二者具有重復(fù)性好、評估心血管風(fēng)險(xiǎn)更準(zhǔn)確、有利于白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓的鑒別等優(yōu)點(diǎn)。并建議如果診室血壓測量是正常高值或1級高血壓，最好進(jìn)一步行AOBP或HOBP測量進(jìn)行確認(rèn)。這種對不同國家和不同生活水平人群而制定的不同級別的血壓測量方式，對高血壓的診斷和管理具有積極意義。如果有條件的話能夠進(jìn)行診室外的血壓測量，可能會對減少單純只靠診室血壓測量帶來的誤診誤治，并對加強(qiáng)高血壓的精細(xì)化管理和隨訪、更新對高血壓的認(rèn)識理念等方面具有推動作用。

新指南使我們認(rèn)識到了被世界大多數(shù)國家認(rèn)可的高血壓管理的流程和趨勢，應(yīng)該是更加簡化和易于使用，特別是降壓是硬道理的理念應(yīng)該始終銘記，從而對不同國家和不同生活層次的高血壓患者采用適合而又有效的降壓方式，最終達(dá)到減少靶器官損害，降低致死和致殘率的目的，進(jìn)而減輕全球高血壓的負(fù)擔(dān)。

積極有效地將血壓控制在目標(biāo)水平是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。影響血壓控制的因素較多，包括不良的生活方式、患者的依從性差、存在繼發(fā)性高血壓的疾病因素以及藥物治療的不足或不當(dāng)?shù)榷喾矫妗Ｒ虼擞行У脑\斷，正確的甄別和剔除影響血壓控制不良的原因，以及合理藥物治療是控制高血壓的重要手段。

1. 重視加重和誘發(fā)高血壓的因素識別和評價(jià)。新指南特別強(qiáng)調(diào)，幾種藥物和一些物質(zhì)可能會引起血壓升高，或者在某些患者中可能會拮抗抗高血壓治療的降壓作用。值得注意的是，這些物質(zhì)對不同個(gè)體血壓的影響可能差別較大，尤其是老年人、基礎(chǔ)血壓較高、正在進(jìn)行降壓治療以及合并腎臟疾病者血壓增加幅度更大。相較ESC、AHA和中國高血壓指南，本指南首次較為詳細(xì)列出加重和誘發(fā)高血壓的藥物和物質(zhì)，以及對這些特定藥物/物質(zhì)在影響平均血壓升高或患有高血壓風(fēng)險(xiǎn)的中的評價(jià)（表1）。

表1 加重和誘發(fā)高血壓的藥物及物質(zhì)

a平均血壓升高或患有高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。但是，這些藥物/物質(zhì)對血壓的影響在個(gè)體之間可能存在很大差異。

2. 加強(qiáng)高血壓少見合并癥的合理管理。新指南指出，高血壓患者一般會伴發(fā)多個(gè)常見和其他合并癥，并能影響心血管風(fēng)險(xiǎn)和治療策略。合并癥的數(shù)量隨著年齡的增長以及高血壓和其他疾病的流行而增加。常見合并癥包括冠狀動脈疾?。–AD）、腦卒中、慢性腎臟?。–KD）、心力衰竭以及慢性阻塞性肺?。–OPD）。少見合并癥包括風(fēng)濕性疾病和精神疾病等。指南建議：

高血壓與炎癥性風(fēng)濕?。↖RD）：IRD（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等）與高血壓的患病率升高有關(guān)，而診斷率低，控制較差。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在IRD中最為常見。IRD的心血管風(fēng)險(xiǎn)增大，僅與心血管危險(xiǎn)因素呈部分相關(guān)，并且IRD會將心血管風(fēng)險(xiǎn)等級提高1級，故應(yīng)參照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先選用RAS抑制劑（存在RAS系統(tǒng)過度激活的證據(jù)）和CCBs。應(yīng)該通過減少炎癥和避免使用高劑量非甾體類抗炎藥（NSAIDs）來有效治療基礎(chǔ)疾病，同時(shí)應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況（SCORE / ASCVD評分）使用降脂藥物，并考慮生物制劑可能帶來的影響。

高血壓與精神疾?。?/span>精神疾病、特別是抑郁癥患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。根據(jù)以往指南，社會心理壓力和重大精神疾病增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)，這提示控制血壓達(dá)標(biāo)的重要性。合并精神疾病的高血壓患者，應(yīng)按照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用與抗抑郁藥物相互作用發(fā)生率低的RAS抑制劑和利尿劑。體位性低血壓患者[如使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SRI）的情況下]應(yīng)謹(jǐn)慎使用CCB和α1-受體阻滯劑。必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓變化的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)藥物（抗抑郁、抗精神病藥物）引起的心動過速，應(yīng)使用β受體阻滯劑（不包括美托洛爾）。應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況（SCORE/ASCVD評分）管理其他心血管危險(xiǎn)因素。

表2. 基于證據(jù)的高血壓其他合并癥的管理

新指南強(qiáng)調(diào)，以往的指南嚴(yán)重低估了少見合并癥，這種情況下經(jīng)常使用自行處方的藥物進(jìn)行治療，可能對血壓控制帶來干擾。在我國的高血壓管理中廣大臨床醫(yī)生往往也嚴(yán)重忽視了對高血壓少見合并癥的綜合管理，故強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)識別和管理常見和少見合并癥，并加強(qiáng)多學(xué)科的MDT協(xié)作。

新指南定位為“全球性”指南，既想面面俱到，又想標(biāo)新立異，顯然是不可能的，總體內(nèi)容和框架只能在歐美指南之下。我們看到，高血壓治療的策略和治療方案與最新的美國指南、歐洲指南以及中國指南的推薦基本一致，具體表述更為簡單。

例如，8.1改善生活方式。強(qiáng)調(diào)“改善生活方式也是第一線的降壓治療手段”，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)與藥物治療并重。相比于2018歐美指南和中國指南，我們認(rèn)為ISH 2020指南更為簡潔，以表格的形式將生活方式干預(yù)的手段呈現(xiàn)給讀者，一目了然。相較于中國和歐美指南而言，沒有那么詳細(xì)、具體的指導(dǎo)意見，卻給世界各國，特別是中低收入國家和地區(qū)有更多的自我調(diào)整空間。我們知道歐美等發(fā)到國家和地區(qū)都有自己的指南，基本上都不會參照ISH指南執(zhí)行。

對比我國的指南，新指南中不僅涵蓋了“六部曲”，還特別強(qiáng)調(diào)了幾點(diǎn)我國指南中沒有涉及或沒有明晰的內(nèi)容：（1）健康飲料的選擇：適量的咖啡、綠茶、紅茶、草本茶、甜菜汁、石榴汁和可可等；（2）酒精攝入量的差別：日均酒精攝入量男性為2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位（10g酒精/標(biāo)準(zhǔn)單位），女性為1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，男性標(biāo)準(zhǔn)低于我國，女性與我國現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)持平（我國日均酒精攝入量男性≤25g，女性≤15g）；（3）減輕體重的指標(biāo)：除我國使用的BMI和腰圍兩個(gè)評估指標(biāo)外，新指南中新增“腰圍/身高比＜0.5”也適用；（4）阻力運(yùn)動的頻度：建議每周2-3次的阻力訓(xùn)練有助于血壓的控制，與2018 ESC指南相一致；（5）替代性或傳統(tǒng)治療的意見：我國民間仍有采用“羅布麻片”“芹菜汁”“玉米水”等方法來降壓，未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證，不做推薦；（6）空氣污染和低溫暴露：我國指南認(rèn)為空氣污染是近年來影響血壓水平的危險(xiǎn)因素，但未在治療中涉及。新指南中揭示空氣污染問題，但未能進(jìn)一步明確如何從生活方式中進(jìn)行調(diào)整。

鑒于全球氣候差異較大，在8.1條目中強(qiáng)調(diào)了“血壓的季節(jié)性變化”，認(rèn)為氣溫升高時(shí)血壓降低，氣溫降低時(shí)血壓升高，據(jù)此可以調(diào)節(jié)降壓藥物的劑量，這是歐美和中國指南所沒有的表述內(nèi)容。事實(shí)上，我國幅員遼闊，南北之間氣溫差別很大，血壓的季節(jié)性變化也大，對不同區(qū)域的高血壓患者的管理，要兼顧季節(jié)交替的溫度因素，給予適時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量。

在8.2藥物治療方面。鑒于ISH 2020指南覆蓋全球，在考慮到經(jīng)濟(jì)水平差異的國情下，指南將治療分為“基礎(chǔ)方案”和“最佳方案”兩個(gè)層次以供不同醫(yī)療資源地區(qū)采用。

對于確診高血壓的患者，在藥物治療方面，新指南與我國指南相仿，均分為＜160/100mmHg和≥160/100mmHg組。新指南建議對于1級高血壓組，如合并CVD、CKD、DM和HMOD的患者，立即啟動藥物治療，反之則建議生活方式改善3～6月后再做評估；對于2級以上高血壓組，立即啟動藥物治療，這與我國指南一致。但在方案選擇上存在著差異，我國指南推薦可單藥初始，也可聯(lián)合治療，且治療方案較為多樣化：A+C、A+D、C+D、C+B、F均可，初始小劑量聯(lián)合用藥，或采用我國傳統(tǒng)的單片復(fù)方制劑。新指南更強(qiáng)調(diào)A+C聯(lián)合的地位，源于COMPLISH研究的證據(jù)可提供更好的心血管保護(hù)作用，且聯(lián)合用藥的加藥順序也相似，聯(lián)合足劑量基礎(chǔ)上第三種藥物可加用噻嗪樣/噻嗪類利尿劑（優(yōu)選噻嗪樣，我國指南中未明確二者的優(yōu)選順序，可能與國情有關(guān)，且我國增加了A+C+B的方案），最后可聯(lián)合螺內(nèi)酯或其他降壓藥。新指南弱化了β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位，與歐美多國指南保持一致。

對于降壓治療的目標(biāo)值，中國指南根據(jù)年齡的不同，給出了不同的降壓目標(biāo)，18～65歲＜140/90mmHg，65～79歲＜150/90mmHg，若能耐受，可降到140/90mmHg，80歲以上＜150/90mmHg。中國指南沒有給出下限。新指南基本標(biāo)準(zhǔn)為降低20/10mmHg，最好是＜140/90mmHg，最佳標(biāo)準(zhǔn)中給出了兩個(gè)降壓目標(biāo)65歲以下＜130/80mmHg，≥65歲血壓應(yīng)＜140/90mmHg，且給出了降壓的下限，不應(yīng)＜120/70mmHg。顯然，在降壓治療目標(biāo)方面，各有千秋。

新指南還專門討論了“依從性”問題，強(qiáng)調(diào)了持續(xù)規(guī)范治療對于血壓管理的重要性，這不僅是醫(yī)療問題，也是一個(gè)社會問題，這也是臨床工作中對于提高降壓控制率的關(guān)鍵所在。

關(guān)于高血壓合并癥和并發(fā)癥，新指南著重強(qiáng)調(diào)了冠心病、腦卒中、慢性腎臟病、心衰、COPD、糖尿病等情況，并對HIV及炎癥性風(fēng)濕病等少見合并癥進(jìn)行了闡述。指南推薦側(cè)重于降壓時(shí)機(jī)和目標(biāo)，內(nèi)容相對簡潔。推薦數(shù)值與近年來我國、歐洲及美國三版指南有一定區(qū)別，如表3、表4。

表3. 2020ISH指南與各國指南對于不同合并癥的治療閾值推薦比較

表4. 2020ISH指南與各國指南對于不同合并癥的降壓目標(biāo)推薦比較

可見，新指南對于幾乎所有主要合并癥和并發(fā)癥的推薦均為≥140/90 mmHg時(shí)開始降壓治療，目標(biāo)值為<130/80 mmHg，老年患者應(yīng)<140/80 mmHg，除了對合并心衰的患者強(qiáng)調(diào)了目標(biāo)值需>120/70 mmHg。新指南未對老年患者具體年齡進(jìn)行定義，也未提及急性腦卒中患者。與中、歐、美三版指南不同的是，新指南對合并COPD的患者也給出了治療閾值和目標(biāo)值。

在合并癥首選藥物方面，新指南推薦簡單易懂，中規(guī)中矩。對于合并心衰的患者，新指南指出血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）可在高血壓合并射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者中應(yīng)用，盡管目前最佳治療策略尚不清楚，同樣的策略也可應(yīng)用于合并射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者。這一推薦與歐洲指南描述一致。在對存在合并癥的高血壓治療中，新指南強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)、降脂達(dá)標(biāo)、降糖達(dá)標(biāo)和控制尿酸水平等措施。

此外，新指南提到合并HIV的高血壓患者，鈣離子通道阻滯劑可能會與抗病毒治療出現(xiàn)藥物相互作用，同時(shí)，合并炎癥性風(fēng)濕病及精神疾病的高血壓患者同樣需要重視，這些人群目前應(yīng)參照一般人群進(jìn)行降壓治療。

心腦血管疾病并發(fā)癥已經(jīng)成為全球首位死亡原因，高血壓的防治已經(jīng)成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題，各個(gè)國際學(xué)術(shù)組織相繼發(fā)表高血壓指南。本次《ISH2020國際高血壓實(shí)踐指南》充分考慮了全球不同發(fā)達(dá)程度國家和地區(qū)的醫(yī)療水平、高血壓防治水平等實(shí)際情況，與歐洲高血壓指南比較接近，對我國高血壓防治工作也有很好的借鑒價(jià)值。本指南雖然不如美國高血壓指南注重創(chuàng)新，但在指導(dǎo)全球高血壓防治方面有較好的參考作用，適合更多國家的實(shí)際情況。在全球高血壓防治形勢嚴(yán)峻的情況下，ISH發(fā)布的指南有著非常重要的意義。