反流相關性哮喘、咳嗽、反流性咽喉炎是GERD最常見的食管外表現(xiàn)。

01：GERD的食管外表現(xiàn)漏診率較高

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）是一種常見的慢性疾病，指的是胃內容物反流入食管或口腔、肺所引起的癥狀或并發(fā)癥，根據食管黏膜有無破損，可分為糜爛性食管炎即反流性食管炎（RE）和非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）。其中，RE機制復雜，且非特異、不典型癥狀繁雜。

除了反酸、燒心、胸痛等典型表現(xiàn)，RE還可引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕癥等。此外，目前我國GERD的醫(yī)學普及和教育仍嚴重缺失和失衡，醫(yī)務人員對該病認識不足，檢查率和根治率均較低，多數(shù)由GERD引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被長期漏診或誤診，整體診療水平較國際尚有較大差距。

圖1：GERD的臨床表現(xiàn)

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；COPD：慢性阻塞性肺疾病

02：注意GERD的鑒別診斷

■初診患者應先排除報警征象

對初診患者，要特別注意對報警征象的采集，報警征象包括吞咽疼痛、吞咽困難、嘔吐、消瘦和糞便隱血陽性、貧血、食管癌和胃癌家族史等[1]。

■注意鑒別非心源性胸痛

以胸痛為主要表現(xiàn)者，注意排查心源性和肺源性胸痛；如懷疑心絞痛，應做心電圖和運動負荷試驗，肺源性胸痛應注意胸部CT的檢查[1]。

■PPI治療效果不滿意的患者應考慮這些疾病

對質子泵抑制劑（PPI）治療效果不滿意時，應考慮到食管動力性疾病，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣和胡桃夾食管等，可行24 h食管pH檢測和食管測壓進一步明確，此外還要注意排除嗜酸粒細胞食管炎可能，電子胃鏡下取活檢有助診斷[1]。

■常見食管外表現(xiàn)應如何診斷？

《2019年中國胃食管反流病多學科診療共識》[2]提出，反流相關性哮喘、咳嗽、反流性咽喉炎是GERD最常見的食管外表現(xiàn)。

哮喘

反流相關性哮喘指的是食管外反流導致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態(tài)，乃至防御功能完整性破壞，通過神經反射途徑或免疫炎癥途徑誘發(fā)或加重哮喘樣癥狀，包括咳嗽、咳痰、胸悶氣短和喘息等。

由于癥狀的非特異性且缺乏標準的診斷試驗，反流相關性哮喘的診斷比較復雜。目前有兩種診斷方法可以將哮喘和GERD聯(lián)系起來[3]：（1）食管pH監(jiān)測證實為GERD的患者同時存在哮喘癥狀；（2）對抑酸治療有反應。

咳嗽

慢性咳嗽主要是由胃反流刺激喉嚨并激活咳嗽反射的傳入神經引起的，大多數(shù)研究將慢性咳嗽定義為持續(xù)咳嗽超過8周。目前尚無GERD咳嗽的診斷標準，既往通常采用抑酸藥物經驗性治療8-16周來鑒別GERD咳嗽，然而該方法并不能直接確定慢性咳嗽是由反流導致的，所以GERD咳嗽還需在排除其他可能后再考慮反流的診斷。

反流性咽喉炎

反流性咽喉炎以咽部異物感、聲音嘶啞、慢性清喉和吞咽困難等為主要癥狀，檢查可見咽部和聲門后區(qū)水腫、肥厚、紅斑，乃至糜爛和滲出。

對于出現(xiàn)咽喉炎癥狀的患者，在排除其他常見原因，如吸煙、酒精、工業(yè)暴露或慢性咳嗽后，進行PPI的經驗性治療，如果8-12周之后癥狀不緩解，則應該考慮反流性咽喉炎的可能或者其他器官功能障礙[3]。

存在反流性咽喉炎典型癥狀、喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉炎、內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎以及食管黏膜活檢的異?？勺鳛榉戳餍匝屎硌椎脑\斷依據。

03：如何診斷GERD？

■GERD的初步診斷方法：PPI試驗

《2019年中國胃食管反流病多學科診療共識》提出[2]，PPI試驗簡便、有效，可作為GERD的初級診斷方法。既往研究證實，對以反酸、燒心為主要癥狀的患者，PPI試驗的敏感性和特異性達87.7%和42.5%。

■GERD診斷“金標準”：反流監(jiān)測

反流監(jiān)測包括pH監(jiān)測、pH-阻抗監(jiān)測、pH-阻抗-壓力監(jiān)測等，用于評估食管反流負荷，并明確反流事件與癥狀事件的相關性，是目前診斷GERD的“金標準”。

■GERD最基本的評估方法：胃鏡檢查

胃鏡和鏡下活檢是GERD最基本、最重要的評估方法，可檢出GERD并發(fā)癥、評價反流解剖結構、發(fā)現(xiàn)其他疾病或病變，為評估GERD預后和制定治療方案提供重要依據。

胃鏡檢查是確診RE最普遍的方法，胃鏡下可觀察到患者是否有食管黏膜損傷、損傷的程度和范圍，是否有賁門松弛，有無膽汁反流等；還可根據鏡下的表現(xiàn)進行病情的評估和分級。

圖2：胃鏡下RE可采用LA（洛杉磯分級）標準分為5級

注：正常食管黏膜無破損；A：LA-A為1個或1個以上黏膜破損，長徑≤5mm；B：LA-B為1個或1個以上黏膜破損，長徑＞5mm，但無融合性病變；C：LA-C為黏膜破損有融合，但＜75%食管周徑；D：LA-D為黏膜破損有融合，至少達到75%的食管周徑。

■其他臨床常用診斷方法

圖3：GERD的主觀和客觀檢查手段

注：*：目前臨床上相對常用的GERD評估手段；PPI：質子泵抑制劑；EndoFLIP：內鏡下功能性腔道成像探針

03：疫情防控期間，注意做好個人防護

■如非病情需要，建議待環(huán)境安全擇期行內鏡下相關診療

根據2020年2月4日《中華醫(yī)學會消化內鏡分會在新型冠狀病毒感染預防控制期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[4]，在抗疫時期下，消化內鏡診療的總體原則包括：

1、對于門診及預約患者，做好宣教工作，如非病情需要急需行消化內鏡診療者，建議其視疫情發(fā)展變化，待環(huán)境安全時擇期行內鏡下相關診療。

2、對于確需盡快行消化內鏡的診療者，需結合患者病史、肺部CT以及核酸檢測結果初步排除新型冠狀病毒感染肺炎，推薦以3日內核酸和肺部CT結果為依據，有條件機構最好參考當日結果。

3、對于已確診的新型冠狀病毒感染肺炎患者，情況緊急下必須行內鏡診療，需在具備新冠肺炎防護條件的特定房間進行。對于新冠肺炎治愈者，若確需盡快行消化內鏡診療，應出具相關證明材料。

■其他

疫情期間，所有入院接受診療的患者及家屬都應主動接受入院前的體溫檢測，如體溫≥37.3℃，應自覺前往發(fā)熱門診進行篩查；如之前有湖北直接或間接的接觸史，應如實告訴工作人員；如體溫合格，應配合醫(yī)院工作人員，按照醫(yī)院的指示標志和通道就診。

04：總結

在我國，GERD已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一，GERD食管外表現(xiàn)所致的呼吸道及耳鼻喉等癥狀易造成誤診、漏診。只有對GERD的食管外表現(xiàn)有足夠的認識，正確的診斷和治療，才能進一步獲得最佳的療效，緩解疾病給患者帶來的心理、生理及社會負擔。

專家簡介

康文全教授

醫(yī)學碩士，華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院（南山醫(yī)院）消化內科主任醫(yī)師，科主任，學科帶頭人。南山區(qū)政協(xié)委員，廣州醫(yī)科大學兼職教授，南山醫(yī)院胃食管反流病多學科診療中心首席專家、南山區(qū)“汪忠鎬院士胃食管反流病多學科診療三名工程團隊”依托科室負責人。入選“南山名醫(yī)”和“嶺南名醫(yī)”。

主要學術任職：深圳市醫(yī)學會消化病專業(yè)委員會胃腸動力專業(yè)學組組長、中國反流疾病診療聯(lián)盟常務理事、中國醫(yī)療保健與健康促進會胃食管反流學科分會委員、廣東省預防醫(yī)學微生態(tài)分會專業(yè)委員會常委、廣東省基層醫(yī)藥消化及內鏡分會常委、廣東省醫(yī)學會消化病學分會委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會消化科醫(yī)師分會委員、廣東省醫(yī)學會行為與心身醫(yī)學分會委員、深圳市健康管理協(xié)會消化專業(yè)委員會副主委、深圳市醫(yī)師協(xié)會消化分會副會長、深圳市抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會副主委、深圳市醫(yī)學會消化內鏡學分會委員、深圳市醫(yī)師協(xié)會內科分會常務理事

聲明：本內容僅針對中國醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士，旨在向且僅向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，用于個人學習和參考之用。如果您不是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士，請勿參與或傳播。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會,胃食管反流病基層診療指南（2019年）.中華全科醫(yī)師雜志.2019(18).

[2]中國醫(yī)療保健國際交流促進會胃食管反流多學科分會,中國胃食管反流病多學科診療共識.《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》.2019 (11),DOI:10.12037/YXQY.2019.09-06

[3]Sidhwa F,Moore A,Diagnosis and Treatment of the Extraesophageal Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease.Annals of Surgery.2017 Jan;265(1):63-67. doi: 10.1097/SLA.0000000000001907.

[4]中華醫(yī)學會消化內鏡分會.http://www./news/detail.aspx?article_id=2883