尋常型銀屑病核心病機(jī)探討

閆玉紅，盧傳堅(jiān)，禤國維

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院，廣東廣州 510120)

摘 要:抓住疾病的中醫(yī)核心病機(jī)，針對核心病機(jī)立法用藥，是提高療效的關(guān)鍵所在。文章就尋常型銀屑病“血分發(fā)病”的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)、“與血密切相關(guān)”的核心病機(jī)，“以血為綱”證候分布規(guī)律，以及“以血瘀為主”的病理轉(zhuǎn)化過程進(jìn)行了初步的探討，以期更好地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，為提高臨床療效服務(wù)。

關(guān)鍵詞:核心病機(jī);尋常型銀屑病;血瘀

中圖分類號(hào):R758．63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1000－1719(2012)06－1013 －03

銀屑病，俗稱牛皮癬，中醫(yī)稱為“白疕”、“三千

年前的公元前十四世紀(jì)，殷墟甲骨文就有記載。 《周禮·天官》曰:“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共醫(yī)事。凡邦之有疾病者，疕瘍者造焉。”我國現(xiàn)存最早的醫(yī)方《五十二病方》亦有“身疕”的記載。但據(jù)后世考證［1］當(dāng)時(shí)的“疕”還未特指銀屑病。 “白疕”作為一個(gè)病名，始于清代的《外科大成》:“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕，俗呼蛇風(fēng)”。銀屑病這一常見的慢性皮膚病，一直以來都引起著歷代醫(yī)家的廣泛關(guān)注。近現(xiàn)代，隨著我國人口的增長，同時(shí)考慮到城市化的進(jìn)程，流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示本病的發(fā)病率有增無減，推測我國目前至少有500～600 萬的患者。盡管多年的研究進(jìn)展，此病的防治至今尚未突破，仍然是皮膚科研究工作者的難題。運(yùn)用中醫(yī)藥這一偉大寶庫，探尋核心病機(jī)，對預(yù)防和治療銀屑病，具有十分重要的價(jià)值和意義。

1 病因?qū)W強(qiáng)調(diào)“血分發(fā)病”的觀點(diǎn)治療提倡從“血分論治”

中醫(yī)藥治療銀屑病有著悠久的歷史，歷代醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是不斷深入的，在重視外部因素如風(fēng)濕邪氣致病的同時(shí)，非常重視人體自身氣血的病理變化，隋唐時(shí)期巢元方在《諸病源候論》中云:“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖??？梢钥闯霎?dāng)時(shí)的醫(yī)家已經(jīng)意識(shí)到內(nèi)因、外因致病的學(xué)術(shù)思想，以及外因?yàn)橹鞯陌l(fā)病學(xué)觀點(diǎn)。到了唐代，王燾之在《外臺(tái)秘要》中提出:“病源干癬但有匡郭，……皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖?。宋代《太平圣惠方》基本沿襲了該發(fā)病觀點(diǎn)。明清時(shí)期是中醫(yī)外科學(xué)歷史上的繁榮時(shí)期，出現(xiàn)了最具影響的學(xué)術(shù)流派—正宗派、全生派和心得派，以及一系列比較有代表性的外科學(xué)著作，此期對“白疕”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)更加深入細(xì)致。 《外科心法要訣》中云:“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。 《外科大成》曰:“白疕膚如疹疥。色白而癢。搔起白疕。俗呼蛇風(fēng)。由風(fēng)邪客于皮膚。血燥不能榮養(yǎng)所致”。 《外科備要》亦提出相同的病因觀，即風(fēng)邪客于血燥之體所致。 《外科正宗》認(rèn)為本病為“血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”。 《外科證治全書》提出了血虛的病機(jī)及內(nèi)外治結(jié)合的治療方法，“皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人，生血潤膚飲主之，用生豬脂搽之?！笨梢?，古代文獻(xiàn)對本病的認(rèn)識(shí)，在不忽視外因致病的同時(shí)，非常強(qiáng)調(diào)“血分發(fā)病”的病因?qū)W觀點(diǎn)，為后世醫(yī)家從“血分論治”提供了深刻的理論淵源。

分析著名中醫(yī)皮科專家趙炳南［2］、秦萬章［3］、朱仁康［4］、金起鳳［5］、禤國維［6］等多位專家治療銀屑病的辨證特點(diǎn)及用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)盡管各位老專家的學(xué)術(shù)淵源不同，但都普遍意識(shí)到了“血”的重要性，從而提出了銀屑病“從血論治”的觀點(diǎn)。趙炳南教授認(rèn)為本病多因情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁而化火，心火亢盛，毒熱伏于營血;或因飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)的食物，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)病;若病久或反復(fù)發(fā)作，陰血被耗，氣血失和，化燥生風(fēng)或經(jīng)脈阻滯，

氣血凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)而致。秦萬章教授認(rèn)為銀屑病以血為本，血熱為先，血虛、血燥、血寒在后。血毒是疾病的惡性發(fā)展，血瘀貫穿在疾病的全過程中。朱仁康教授強(qiáng)調(diào)，“血分有熱”是銀屑病的主要發(fā)病原因，本病是由于素體血中蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)熱毒邪，或恣食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物，或情志內(nèi)傷，五志化火。兩陽相合，內(nèi)不能疏泄，外不得透發(fā)，燔灼血液，充斥體膚，怫郁肌腠，發(fā)為白疕。日久則耗傷陰血，而致陰虛血燥，肌膚失養(yǎng);而經(jīng)脈閉塞，血瘀脈絡(luò)，可存在于白疕的各期。金起鳳老中醫(yī)認(rèn)為心火亢盛，導(dǎo)致血熱，郁于肌膚則發(fā)為“白疕”，皮疹泛發(fā)鮮紅斑片，即銀屑病進(jìn)行期。她推崇明代陳實(shí)功《外科正宗》:“水能生萬物，火能克萬物，故百病由火而生。”金教授認(rèn)為銀屑病分血熱證、血燥證。血熱證屬進(jìn)行期，血燥證屬靜止期。禤國維教授則強(qiáng)調(diào)從燥毒瘀立論，禤老認(rèn)為本病發(fā)病多由內(nèi)外合邪所致，血燥為本，瘀毒為標(biāo)。因燥、寒為秋冬時(shí)令之邪，素體血燥之人當(dāng)令之時(shí)，外受時(shí)令之邪氣，內(nèi)外合邪，血燥化風(fēng)，邪助風(fēng)勢，使病情加重，而血瘀貫穿銀屑病發(fā)病的全過程。在進(jìn)行期，大部分患者表現(xiàn)為血燥化熱，加之外感邪氣，毒熱壅滯于肌膚而發(fā)病。毒熱熾盛，迫血妄行，血溢脈外而成瘀;在穩(wěn)定期，由于毒熱之邪積聚肌膚腠理，使肌膚不得充養(yǎng)，瘀毒不得外泄，致氣血不暢，營衛(wèi)失和，經(jīng)絡(luò)阻塞。故此期患者大多頑固難愈;在消退期，皮損顏色變淺，消退后留有色素沉著，此為氣滯血瘀之象。

縱觀諸位老中醫(yī)各秉的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，比如趙老強(qiáng)調(diào)銀屑病早期血熱、血毒為主，后期血燥、血瘀為主;秦老強(qiáng)調(diào)血熱為先，血虛、血燥、血寒在后，血瘀可存在疾病各期;朱老強(qiáng)調(diào)血分有熱是銀屑病發(fā)病的主要原因，血瘀可存在銀屑病各期;金老強(qiáng)調(diào)銀屑病血熱為主的治療思想;禤老強(qiáng)調(diào)從燥毒瘀立論，血瘀貫穿疾病的始終等。發(fā)現(xiàn)其宗“血分發(fā)病”的病因?qū)W觀點(diǎn)，以及“從血分論治”的治療共識(shí)，并且結(jié)合三因制宜的原則，對疾病不同時(shí)期側(cè)重點(diǎn)分別有所把握，但總的來說不離血熱、血瘀、血燥、血虛、血寒等血的異常。

2 核心病機(jī)與血密切相關(guān)，證候分布規(guī)律體現(xiàn)“以血為綱”

血分有熱是銀屑病的主要病因，病久耗傷氣血，血虛風(fēng)燥，血受熱則煎熬成塊，熱瘀互結(jié)。血熱血燥皆可形成瘀血，而瘀血的長期存在，又是銀屑病遷延難愈的主要因素。涼血、活血、養(yǎng)血等理血?jiǎng)┦侵委熴y屑病普遍的用藥規(guī)律。目前有關(guān)銀屑病證候分布規(guī)律的研究表明，尋常型銀屑病的證候分布以血熱證、血瘀證、血燥證為主。鄧丙戌等［7］采用臨床流行病學(xué)群體研究方法，對北京3 家醫(yī)院的600 例患者進(jìn)行了銀屑病在不同性別、年齡、季節(jié)、病期和病程等方面的證候分布及演變規(guī)律調(diào)查。結(jié)果提示血熱證、血燥證和血瘀證可作為本病中醫(yī)辨證規(guī)范的基本證型。張廣中等［8］按照臨床流行病學(xué)群體研究方法，采用現(xiàn)況調(diào)查、多中心、大樣本的研究設(shè)計(jì)對北京地區(qū) 2561 例尋常型銀屑病中醫(yī)證候分布和演變規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病主要證候?yàn)檠獰嶙C( 53． 8%)、血燥證( 27．4%)和血瘀證( 18． 1%)，其他證候較少見(0．6%);兼挾證候主要有挾濕、熱、瘀、毒等。李桃花等［9］對北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚性病科門診 205 例尋常型銀屑病患者做了中醫(yī)證候分布規(guī)律研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 205 例銀屑病患者主要證候有血熱證、血瘀證、血燥證、血熱血瘀證、血熱血燥證及血瘀血燥證。且 6 個(gè)主要證候在不同年齡組不同病期和不同現(xiàn)病程組間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?？梢?，血熱證、血燥證、血瘀證這 3 種基本證型在銀屑病的辨證體系中遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于其他證型的出現(xiàn)頻率。筆者曾對 1979—2010 年尋常型銀屑病文獻(xiàn)證候分布情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病頻次排在前三位的證候?yàn)檠獰嶙C、血燥證、血瘀證，文獻(xiàn)研究也表明尋常型銀屑病以血分辨證為主，血熱證、血燥證、血瘀證是其基本證候(相關(guān)結(jié)果另文發(fā)表)。綜上，尋常型銀屑病與血密切相關(guān)的核心病機(jī)在證候分布規(guī)律的體現(xiàn)可見一斑。

3 血瘀是其病理轉(zhuǎn)化的主軸貫穿疾病的全過程

“血”的異常是銀屑病發(fā)病的基礎(chǔ)，“血”的異常包括“血熱”、“血虛”、“血燥”、“血瘀”等。尋常型銀屑病早期皮疹顏色鮮紅，有大量鱗屑，心煩、口渴等為血熱癥狀;病久，耗傷津血，血脈澀滯，見皮損肥厚，顏色黯紅，鱗屑不易脫落，舌質(zhì)紫黯，脈澀，往往為血燥、血瘀;病情反復(fù)發(fā)作，久病耗氣傷陰，氣虛則血行無力，加重瘀血，病情進(jìn)一步加重，此時(shí)多為血瘀證。血熱、血虛、血燥皆可形成瘀血，而瘀血的長期存在，又是銀屑病遷延難愈的主要病理因素。銀屑病一旦發(fā)病往往伴隨終身，久病患者存在肌膚甲錯(cuò)，鱗屑刮除后見點(diǎn)狀出血，大部分病人舌質(zhì)偏紫，并有瘀斑，不僅符合“血瘀四大癥”的表現(xiàn)—即痛、腫塊、瘀斑和出血;同時(shí)也符合葉天士“久病血瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，目前大量的研究表明，銀屑病患者存在明顯的微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)變化，組織病理檢查中可見毛細(xì)血管異常［10］。皮膚毛細(xì)血管鏡檢有血管扭曲，血管通透性明顯升高等表現(xiàn)，且其異常程度與銀屑病的病情有關(guān)。 VEGF 是血管發(fā)生的有效介質(zhì)，對銀屑病皮損部位的血管異常起著決定性作用，已有大量針對其受體的靶向性治療研究［11－12］。杜桂芹等［13］檢測56 例銀屑病患者不同病程階段血小板、血流變指標(biāo)的變化，銀屑病患者全血黏度、紅細(xì)胞比容，纖維蛋白原等高于正常對照組，并且進(jìn)行期明顯高于穩(wěn)定期和消退期。纖維蛋白原增高造成紅細(xì)胞聚集性增高，是影響全血及血漿黏度的重要因素。其推測這可能是銀屑病患者存在微血管異常，并且易合并閉塞性血管疾患的原因。梁瑩等［14］研究活血化瘀中藥復(fù)方對小鼠銀屑病模型的影響，活血化瘀復(fù)方均對小鼠陰道上皮有絲分裂、鼠尾鱗片表皮分化、ET － 1 水平及小鼠耳廓微循環(huán)具有明顯的調(diào)節(jié)作用。認(rèn)為通過藥物抑制血漿 ET － 1 水平，能夠減少銀屑病皮損內(nèi)新血管的形成數(shù)日，抑制 KC 增殖，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療銀屑病的目的。周壘等［15］研究解毒散瘀湯(張志禮教授經(jīng)驗(yàn)方)治療血瘀型銀屑病對血脂、載脂蛋白的影響，發(fā)現(xiàn)，解毒散瘀湯治療血瘀型銀屑病的總有效率為83．3%，顯著優(yōu)于對照組，且治療后患者血清膽固醇( CH)、甘油三酯( TG)、載脂蛋白 A1、B( Apo －A1、Apo－B)水平有顯著改善。其治療機(jī)理可能在于調(diào)節(jié)患者的血脂代謝和載脂蛋白異常，提示血瘀型銀屑病患者血脂及載脂蛋白的變化與病情輕重有關(guān)。銀屑病與代謝綜合癥的關(guān)系正日益受到關(guān)注，北京協(xié)和醫(yī)院［16］

銀屑病住院患者中的代謝綜合征患病率為 38． 1%，男性銀屑病患者的代謝綜合征患病率高達(dá)43． 1%。這些研究的發(fā)現(xiàn)均與中醫(yī)血瘀證的理論相吻合，也為從血瘀立論銀屑病提供了理論支持。

因此，結(jié)合本病的病情、病程、病理特點(diǎn)、伴發(fā)疾病來看，血瘀貫穿疾病的全過程，是病理轉(zhuǎn)化的主軸。對患者血瘀證處理得當(dāng)，往往可以朝著消退期發(fā)展，處理不當(dāng)可加重病情，促發(fā)疾病進(jìn)展，故臨床以活血祛瘀治療本病受到重視，特別對頑固性銀屑病，善用化瘀藥常?？扇〉脻M意療效。

綜上所述，辨證論治是中醫(yī)藥治病的特點(diǎn)和精華;辨識(shí)病因病機(jī)，確立治療大法，是辨證論治的核心。抓住疾病的中醫(yī)核心病機(jī)，針對核心病機(jī)立法用藥，是提高療效的關(guān)鍵所在。中醫(yī)藥治療銀屑病在我國已有幾千年的歷史，在銀屑病的治療上顯示了一定優(yōu)勢。通過探討其核心病機(jī)，結(jié)合證候分布規(guī)律，尋找臨床有效的基本方藥，同時(shí)根據(jù)辨證的結(jié)果，各隨其證而治之，對于全面認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，尋求能有效緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥、控制病情發(fā)展，改善患者生存質(zhì)量的中醫(yī)治療方案，具有實(shí)用的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 靳士英，靳樸．《五十二病方》“疕”病考［J］．中華醫(yī)史雜志，1997 ，

27(3):165 －166．

［2］ 趙炳南，張志禮．簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)［M］．北京:中國展望出版社，

1983: 200 －203．

［3］ 秦萬章．銀屑病血證與調(diào)血研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)

雜志，2007 ，7( 1): 1 －4．

［4］ 宋坪，李博鑒．朱仁康研究員治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)(一):從血論治諸

法合用［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2004 ，3( 1): 1．

［5］ 周德英，張豐川，李元文．金起鳳教授治療皮膚病辨證論治經(jīng)驗(yàn)

［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000 ，23(4): 54 －56．

［6］ 汪玉梅，林曉冰．禤國維治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］．中醫(yī)藥臨床雜

志，2010 ，22( 6):530 －531．

［7］ 鄧丙戌，姜春燕，王萍，等．銀屑病的中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律

［J］．中醫(yī)雜志，2006 ，47( 10):770 －772．

［8］ 張廣中，王萍，王莒生，等．2651 例尋常型銀屑病中醫(yī)證候分布和

演變規(guī)律研究［J］．中醫(yī)雜志，2008 ，49( 10): 894 －896．

［9］ 李桃花，瞿幸．銀屑病中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［J］．中醫(yī)雜志，

2010 ，51( 6):544 －546．

［10 ］ Creamer D ，Allen MH ，Sousa A ，et al． Localization of endothelial pro-

liferation and micro vascular expansion in active plaque psoriasis

［J］． British Journal of Dermatology ，1997 ，136: 859 － 865．

［11 ］ Bhushan M ，Mclaughlin B ，Weiss JB ，et a1 ． Levels of endothelial cellstimulating angiogenesis factor and vascular en dothelial growth fac torare elevated in psoriasis ［J］． Br J Drmatol ，1999 ，141 ( 6): 1054 －

1060．

［12］ Rosenberger C ，Solovan C ，Rosenberger AD ，et al． Upregulation of

Hypoxia － Inducible Factors in Normal and psoriatic Skin ［J］． J In-

vest Dermatol ，2007 ，127( 10): 2445 － 2452．

［13］ 杜桂芹，常曼麗，王秀云．銀屑病患者檢測血小板指數(shù)及血流變

的臨床意義［J］．中圍微循環(huán)，2004 ，8(3):180 －181．

［14］ 梁瑩，周萌．活血化瘀中藥復(fù)方對小鼠銀屑病模型的影響［J］．中

國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009 ，6(26):9 －11．

［15］ 周壘，蔡念寧，陶洋．解毒散瘀湯治療血瘀型銀屑病對血脂、載脂

蛋白的影響［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2001 ，16(3):35 －36．

［16］ 李峰，晉紅中，王寶璽．北京協(xié)和醫(yī)院銀屑病住院患者中代謝綜

合征的患病率調(diào)查［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010 ，5:583 －

585．