定義

以多灶性骨髓侵犯為基礎(chǔ)的漿細胞腫瘤，其特征為血清中存在單克隆性蛋白（M成分）和骨質(zhì)破壞?？杀憩F(xiàn)局限性惰性病變至多器官侵襲性播散浸潤和漿細胞白血病。

流行病學

漿細胞骨髓瘤占所有造血系統(tǒng)腫瘤的15%，主要發(fā)生于老年人。

臨床特征

最常侵犯的骨骼部位包括脊椎、肋骨、顱骨、骨盆、股骨、鎖骨和肩胛骨。骨骼破壞導致骨痛、病理性骨折、高鈣血癥和貧血。由于輕鏈蛋白堆積破壞腎小管可導致腎功能衰竭。因為正常的免疫球蛋白合成障礙可引起反復的感染。99%的病人血清或尿液中可存在M成分。

變異型

1、非分泌性骨髓瘤：有1%的病例不分泌M成分及極少數(shù)病例不能合成免疫球蛋白。

2、潛伏的骨髓瘤：這些病人符合達到診斷漿細胞骨髓瘤的最基本要求。但是通常表現(xiàn)無癥狀，及無溶骨性病變、貧血、腎功能衰竭或高鈣血癥。

3、惰性骨髓瘤：和潛伏的骨髓瘤一樣，但是可存在達到3處的溶骨性病變。

4、漿細胞白血病（PCL）：2%的病例表現(xiàn)循環(huán)血中含有腫瘤性漿細胞超過2.10⁹/L或20%的外周血細胞。PCL可以是原發(fā)或是終末期并發(fā)癥。淋巴結(jié)腫大和器官腫大更常見。

5、骨漿細胞瘤：是由漿細胞構(gòu)成的局限性骨病變。骨骼掃描顯示無其它病變，也無其他部位骨髓漿細胞增生的表現(xiàn)。5%的漿細胞腫瘤屬于該類。丙種球蛋白水平低。

6、骨外漿細胞瘤：是發(fā)生在骨外的孤立性漿細胞腫瘤。漿細胞腫瘤中有3-5%屬于此類。80%發(fā)生在上呼吸道但也可發(fā)生其它多種部位。一些胃腸病例可以是伴極度漿細胞分化的MALT淋巴瘤。

7、單克隆性免疫球蛋白沉積癥（MIDD）：該病變以Ig沉積影響臟器功能為特征，發(fā)生在腫瘤發(fā)生之前。

（1）原發(fā)性淀粉樣變性：一種纖維素性蛋白沉積作為?片段與剛果紅結(jié)合產(chǎn)生蘋果綠雙折射。???伴有原發(fā)性淀粉樣變性的病例可發(fā)生漿細胞骨髓瘤，而15%漿細胞骨髓瘤病例可發(fā)生原發(fā)性淀粉樣變性。雖然kappa 和lambda抗體可用于鑒別診斷，但是廣泛的背景染色常使淀粉樣沉淀染色結(jié)果解釋困難。漿細胞也表現(xiàn)輕鏈限制性。Lambda輕鏈比kappa輕鏈常見。P成分也可通過免疫組化證實存在。

（2）單克隆性輕鏈和重鏈疾?。旱鞍壮练e為非纖維素性無定形物質(zhì)，不形成?片段與剛果紅結(jié)合，也不含有P成分。kappa輕鏈占優(yōu)勢（80%的病例）。

8、骨硬化性骨髓瘤（POEMS綜合征）：是一種罕見的綜合征，包括多神經(jīng)元病變（感覺運動性）、器官腫大（肝脾腫大）、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變（糖尿病、男子色情狂、睪丸萎縮、陽萎）、單克隆性丙種球蛋白血癥和皮膚病變（高色素沉著、多毛癥）。漿細胞骨髓浸潤可伴有增厚的骨小梁。淋巴結(jié)病變類似多中心性Castleman病。漿細胞含有單克隆性Ig (IgG  或 IgA)。90%以上的病例中存在的輕鏈是lambda。

9、重鏈疾病：罕見的可產(chǎn)生單純重鏈的B細胞腫瘤（但不是真正的漿細胞腫瘤）。重鏈常被截短。

（1）gamma重鏈?。菏橇馨蜐{細胞性淋巴瘤的一種變異型。

（2）mu重鏈?。菏荂LL的一種變異型。

（3）alpha重鏈?。菏墙Y(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤的一種變異型。

10、前期病變：意義不明確的單克隆性丙種球蛋白血癥(MGUS)：指無漿細胞骨髓瘤或其它淋巴瘤的存在依據(jù)而可表現(xiàn)單克隆性蛋白的存在。有2%的MGUS發(fā)生在50歲以上，3%發(fā)生在70歲以上。這是單克隆性丙種球蛋白血癥最常見的原因。部分病例可演變?yōu)闈{細胞骨髓瘤或淀粉樣變性，風險為1-2%/ 年，即使MGUS穩(wěn)定持續(xù)25年之后仍保持該風險系數(shù)。

11、CD20+/pax-5陽性的骨髓瘤可表現(xiàn)小而成熟的病變形態(tài)，或是漿細胞白血病伴T(11;14)易位。

組織病理學

骨髓表現(xiàn)大量漿細胞，盛形成大結(jié)節(jié)或片狀，取代了正常的骨髓成分。在許多病例中典型的漿細胞容易識別，但是形態(tài)學表現(xiàn)使診斷非常困難。

1、高度退變伴有含泡狀核和明顯核仁的母細胞，類似DLBCL。

2、雙核、多核細胞和奇特巨細胞。

3、小細胞

4、胞質(zhì)空泡或包涵體（Russell小體：多個包涵體形成Mott細胞、葡萄狀細胞或多極細胞）。核內(nèi)折形成核包涵體（Dutcher小體）。具有小核和大量胞質(zhì)的細胞被稱為沉著病細胞。具有豐富的含碳水化合物的IgA的細胞可伴有火焰狀粉紅色胞質(zhì)（火焰狀細胞）。胞質(zhì)包涵體可類似吞噬細胞現(xiàn)象（與一些T細胞淋巴瘤有關(guān)）。

診斷標準

對于一位表現(xiàn)癥狀的病人來說，漿細胞骨髓瘤的診斷需要符合1條主要標準和1條次要標準，或是3條次要標準。

1、主要標準

（1）骨髓漿細胞增多>30%

（2）骨髓活檢存在漿細胞瘤

（3）M成分

血清  IgG >3.5 g/dl, IgA >2 g/dl

尿液中Bence-Jones  蛋白>1g/24hr

2、次要標準

（1）骨髓漿細胞增多10-30%

（2）存在M成分但數(shù)量少于上面標準

（3）溶骨性病變

（4）正常免疫球蛋白減少(正常<50%)

IgG <600mg/dl, IgA <100 mg/dl, IgM  <50mg/dl

免疫組化

*僅指新鮮冰凍組織

CD56可用于鑒別骨髓瘤和多克隆性漿細胞增多癥。

骨髓瘤細胞中CD56的表達提示可抑制類骨質(zhì)的產(chǎn)生。骨髓瘤細胞和骨母細胞均可表達CD56，其抑制作用可通過與同種抗原結(jié)合進行調(diào)節(jié)。

越來越多證據(jù)表明，腫瘤性漿細胞可表達各種造血細胞抗原和非造血細胞抗原。由于診斷病理學方面仍有許多問題存在，Petruch等應用可作用于石蠟包埋和輕度脫鈣組織中的一系列抗體研究了51例多發(fā)性骨髓瘤（漿細胞瘤）。近90％的漿細胞瘤可與至少一種檢測造血細胞抗原的抗體反應。

     大約70％的病例可與抗非造血細胞抗原的抗體反應。

缺乏對腫瘤性漿細胞可表達各種造血細胞抗原和非造血細胞抗原的認識，可導致將漿細胞瘤誤診為惡性淋巴瘤或癌或肉瘤。

骨髓瘤可產(chǎn)生甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白，從而導致骨質(zhì)溶解和高鈣血癥。含汞固定液和脫鈣處理可能會妨礙骨髓標本中PTHrP的免疫染色，因此PTHrP mRNA的敏感性更強。

鑒別診斷

漿細胞樣淋巴瘤：漿細胞瘤由單純漿細胞構(gòu)成，無淋巴細胞或漿細胞樣淋巴細胞。

漿母細胞型漿細胞骨髓瘤可類似于免疫母細胞性彌漫性大B細胞淋巴瘤

預后

1、漿細胞骨髓瘤通常不可治愈，平均生存期為3年。

2、骨的孤立性漿細胞瘤表現(xiàn)10年治愈率為35%，有55%的病人發(fā)展成為漿細胞骨髓瘤，而有10%在同一部位或新部位發(fā)生復發(fā)性孤立性漿細胞瘤。

3、骨外孤立性漿細胞瘤有25%發(fā)生局部復發(fā)，但是只有15%的病人發(fā)展成為漿細胞骨髓瘤。