【原】外科學(xué)--原發(fā)性顱腦損傷

山河教育網(wǎng) 2020-05-06

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一、概述

1．機(jī)制

直接暴力傷	加速性損傷	暴力打擊后頭部由靜止轉(zhuǎn)為運(yùn)動(dòng)，損傷效應(yīng)為：①打擊部位的沖擊點(diǎn)傷；②暴力作用對(duì)側(cè)的對(duì)沖性損傷
	減速性損傷	運(yùn)動(dòng)的頭部突然撞在外物上，頭部由運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為靜止，損傷效應(yīng)主要為對(duì)沖性腦損傷，其次為局部的沖擊點(diǎn)傷
	擠壓傷	頭部?jī)蓚?cè)相對(duì)的外力擠壓而致傷，多見(jiàn)于產(chǎn)傷
間接暴力傷	揮鞭樣損傷	頭部受力后沿力學(xué)作用的方向發(fā)生往復(fù)運(yùn)動(dòng)，引起顱一頸交界處的蚺應(yīng)力傷；慣性作用尚可使腦內(nèi)不同結(jié)構(gòu)的界面上發(fā)生剪應(yīng)力性損傷
	顱一頸連接處損傷	臀或雙足著地而發(fā)生墜落傷時(shí)，暴力沿脊柱傳達(dá)至枕骨髁部，致枕骨大孔環(huán)形凹陷性骨折，引發(fā)后組腦神經(jīng)、延髓和（或）上頸髓損傷
	胸部擠壓傷	即創(chuàng)傷性窒息。胸部突受壓力沖擊，上腔靜脈血逆行注入顱內(nèi)，致使顱內(nèi)出血

2．分類

(1)臨床應(yīng)用分類

開(kāi)放性損傷	頭皮挫傷、裂傷、撕脫傷、開(kāi)放性顱骨骨折
閉合性損傷	頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫、顱骨線狀骨折、凹陷性骨折、無(wú)內(nèi)開(kāi)放的顱底骨折
開(kāi)放性顱骨與腦損傷	火器性顱腦穿透?jìng)蚍谴┩競(jìng)?/td>
開(kāi)放性顱底骨折
閉合性原發(fā)性腦損傷	腦震蕩、腦挫裂傷、彌散性軸索損傷、原發(fā)性腦受壓（即單純凹陷性骨折或“乒乓球”狀凹陷性骨折）
閉合性原發(fā)性腦損害	單發(fā)硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，顱內(nèi)多發(fā)血腫、遲發(fā)性血腫、腦水腫

(2)傷情輕重分類：按昏迷時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及生命體征表現(xiàn)分為輕、中、重、特重四型。

(3)昏迷程度分類：GCS（GlasgowComaScale）昏迷分級(jí)。

3．診斷和治療原則

(l)診斷原則

病史

詳問(wèn)受傷時(shí)間、致傷原因、病情表現(xiàn)和處理經(jīng)過(guò)，尤其是暴力的性質(zhì)、大小、方向、著力點(diǎn)、傷時(shí)頭部加速抑或減速、傷后意識(shí)的演變、生命體征的變化及有否耳、鼻出血或溢液，是否并發(fā)抽搐

查體

局部檢查注意有無(wú)著力點(diǎn)傷、開(kāi)放傷、腦脊液溢出等；全身檢查注意判斷有無(wú)合并傷和既往疾病的情況；神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)注意神志、瞳孔、肌力、肌張力、腱反射、病理反射和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

輔助檢查

①根據(jù)傷情決定輔助檢查的取舍，重視治療時(shí)機(jī)

②CT是主要的檢查手段，但要因時(shí)、因地制宜，不可盲目轉(zhuǎn)送病人，以免延誤病情

③如傷情允許，應(yīng)按由簡(jiǎn)到繁、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)的順序安排檢查，根據(jù)病變的性質(zhì)選擇CT、MRI和腦血管造影等檢查

(2)傷情判斷的原則：系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)地了解并分析意識(shí)狀態(tài)、生命體征、眼部癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏、眼底及合并損傷等方面。

二、顱骨損傷

1．機(jī)制

(1)顱骨骨折是暴力打擊后反作用力的結(jié)果。

(2)當(dāng)打擊面積大、強(qiáng)度小時(shí)易致多發(fā)線狀骨折或粉碎性骨折，反之易致凹陷性骨折。

(3)顱骨局部變形：暴力打擊時(shí)顱骨局部凹陷變形，視暴力作用的強(qiáng)度、面積和持續(xù)時(shí)間而發(fā)生單純內(nèi)板骨折、線狀骨折或粉碎凹陷性骨折。

(4)顱骨整體變形：視顱骨受力方向（側(cè)向、前后向、垂直方向），產(chǎn)生垂直于矢狀線并延續(xù)至顳骨和顱底、平行于矢狀線并延續(xù)至顱前窩以及枕骨大孔區(qū)的粉碎凹陷性骨折。

2．分類

(1)部位：可分為顱蓋骨折和顱底骨折。

(2)形態(tài)：可分為線狀、粉碎、凹陷、洞形和穿透性骨折。

(3)是否與外界相通：可分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。

3．診斷原則

(l)分析暴力的方向、強(qiáng)度。

(2)局部征象注意頭皮損傷、頭皮血腫或頭皮腫脹，觀察有無(wú)開(kāi)放性損傷和凹陷性骨折。

(3)X線和CT檢查（骨窗像）是骨折診斷的主要手段，但顱底骨折以癥狀診斷為主。

三、腦震蕩★

1．癥狀和體征

(l)意識(shí)喪失不超過(guò)30分鐘。

(2)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

(3)往往伴有逆行性遺忘。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。

2．診斷與鑒別診斷

(l)診斷：受傷史、意識(shí)喪失<30分鐘、近事遺忘、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征、腰穿壓力正常、腦脊液無(wú)紅細(xì)胞。

(2)鑒別診斷：需鑒別有無(wú)顱骨骨折、腦挫傷等，X線平片、CT等檢查有助于鑒別。

四、腦挫裂傷

病因	暴力打擊后沖擊部位和對(duì)沖部位，尤其是后者，挫傷和裂傷并存的腦損傷。多見(jiàn)于額、顳葉底部。腦內(nèi)的挫裂傷則因蝴應(yīng)力傷所致
病理	傷處腦表面淤m、水腫，軟膜下出血，蛛網(wǎng)膜或軟腦膜有裂口。鏡下早期腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)消失、灰-白質(zhì)界限不清。后期可見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成
癥狀	多數(shù)有較長(zhǎng)時(shí)間的昏迷，損傷部位癥狀如癱瘓、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等；清醒者主訴頭痛伴有嘔吐
體征	可能有生命體征變化,腦膜刺激征、神經(jīng)功能缺損的體征
診斷	較亟的意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，腦膜刺激征，CT可見(jiàn)腦挫裂傷灶及腦溝內(nèi)高密度影
治療	非手術(shù)治療： ①輕者對(duì)癥治療，防治腦水腫，注意復(fù)查CT ②重者除針對(duì)腦挫裂傷的止血、脫水等治療外，尚需加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)，注意水、電解質(zhì)平衡，維持營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)行氣管切開(kāi) 手術(shù)治療：當(dāng)繼發(fā)顱壓增高和腦疝時(shí)可行去骨瓣減壓術(shù)

五、腦干損傷

病因	暴力作用下腦干與顱底擦挫致傷或在大腦、小腦的連帶作用下致傷，可見(jiàn)于揮鞭樣、旋轉(zhuǎn)性及臀足著地時(shí)的傳達(dá)暴力傷
病理	常為挫傷伴灶性出血和水腫。多見(jiàn)于中腦被盞，其次為腦橋及延髓被蓋
癥狀與體征	1．多為傷后即刻進(jìn)入持續(xù)昏迷，重者四肢軟癱，反射消失，呼吸節(jié)律紊亂，脈搏和血壓波動(dòng) 2．雙瞳孔直徑時(shí)大時(shí)小，眼球位置偏斜，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、中樞性高熱及消化道出血；中腦損傷時(shí)意識(shí)、瞳孔、去腦強(qiáng)直表現(xiàn)突出；腦橋損傷時(shí)除意識(shí)障礙外，雙瞳孔極度縮小，角膜反射和嚼肌反射消失，呼吸節(jié)律不整表現(xiàn)突出：延髓損害時(shí)主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂。當(dāng)呼吸中樞受累時(shí)，呼吸很快停止
診斷	1．早期瞳孔和生命體征的急劇變化及CT、MRI檢查有助于診斷 2．腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和腦干反射也有助于腦干損傷的診斷和定位
治療	急性期給予脫水藥、激素，糾正呼吸和循環(huán)紊亂，加強(qiáng)護(hù)理并盡早考慮氣管切開(kāi)。亞低溫治療有助于腦干功能的保護(hù)和恢復(fù)
預(yù)后	輕者經(jīng)積極、正確的治療可能獲救，而重者療效甚差