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肝性腦病：是由嚴(yán)重肝病或門一體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，又稱肝性昏迷。門一體分流性腦病( prt-systemicencephalpathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流人體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦病( subclinicalrlatent HE)：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和／或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。 | 病因 | 大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多見，小部分見于重癥病毒性肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染 | | 誘因 | 藥物（催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑和乙醇）、低血容量（上消化道出m、大量排鉀、利尿、放腹水、腹瀉和嘔吐等）、門一體分流、氨增高進(jìn)入大腦（高蛋白飲食、消化道出血、感染和便秘）、血管阻塞（肝靜脈和門靜脈血栓、原發(fā)性肝癌） |
| 氧的來源 | ①消化道是產(chǎn)氨的主要部位（胃腸道是氨進(jìn)人身體的主要門戶）。腸道氨來源于：谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生（谷氨酰胺→NH3+谷氨酸）；腸道細(xì)菌對含氮物質(zhì)（攝入的蛋白質(zhì)及分泌的尿素）的分解（尿素→NH3+C02） ②腎臟產(chǎn)氨（谷氨酰胺→氨） ③骨骼肌和心肌活動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨 | | 清楚氨的途徑 | ①尿素合成 ②腦、腎、肝在供能時(shí)，耗氬合成谷氨酸和谷氨酰胺 ③腎形成大縫NH4+而排出NH3 ④肺部可呼出少垃NH3 | | 影響氨中毒的因素 | ①攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多 ②低鉀性堿中毒嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性的醛固酮增多癥均可致低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH,透過血-腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害 ③低血容量與缺氧、休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性 ④便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸黏膜接觸的時(shí)間延長，有利于毒物吸收 ⑤感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱可增加NH3毒性 ⑥低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料。低血糖時(shí)能嫩減少，腦內(nèi)去氬活動(dòng)停滯，氨的毒性增加 ⑦其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān) | | 氨對腦功能的影響 | ①干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足 ②增加了腦對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質(zhì)對腦功能具有抑制作用 ③腦星型膠質(zhì)細(xì)胞含有谷氨酰胺合成酶，當(dāng)腦內(nèi)氨濃度增加時(shí)，谷氨酰胺合成增加，從而造成腦水腫 ④氨可直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng) |
(1)γ-氨基丁酸／苯二氮革神經(jīng)遞質(zhì)大腦神經(jīng)元表面GABA受體與B2受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復(fù)合體，共同調(diào)節(jié)氯離子通道。復(fù)合體中任何受體被激活均可促使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。巴比妥作用于GABA/B2受體，故肝功能衰竭者對巴比妥極為敏感。| 酪氮酸 | 脫羧酶一酪胺 | 羥化酶→B-多巴胺（與去甲腎上腺崠） | 不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng) | | 苯丙氨酸 | 脫羧酶一苯乙胺 | 羥化酶→苯乙醇胺（與去甲腎上腺素） | 不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng) |
抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：僅在腦內(nèi)合成，如5-羥色胺(5-HT)等。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氮酸等。(3)色氨酸肝病時(shí)白蛋白合成降低，加之血漿中其他物質(zhì)對白蛋白的競爭性結(jié)合，造成游離的色氨酸增多。游離的色氨酸可通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5-羥色胺（5-HT）及5-羥吲哚乙酸(5-HITT)，這兩者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的發(fā)病。3．氨基酸代謝不平衡學(xué)說 胰島素在肝內(nèi)活性降低，促使大量支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉，支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多。4．錳離子 直接損害、影響神經(jīng)遞質(zhì)、與氨盼同作用。肝性腦病根據(jù)病理生理的不同，可分為三種類型：
| A型 | B型 | C型 | | 臨床表現(xiàn) | 急性在2周內(nèi)；亞急性在2-12周 | 肝組織可以正常 | 慢性肝病，肝硬化終末期表現(xiàn)，最常見 | | 原發(fā)病 | 暴發(fā)性肝炎，急性肝功能衰竭 | 主要與門-體分流有關(guān) | 肝硬化，門-體分流術(shù)后 |
分5期， 期（潛伏期）：只在心理測試或智力測驗(yàn)時(shí)有輕微異常，其他正常。
| l期（前驅(qū)期） | 2期（昏迷前期） | 3期（昏睡期） | 4期（昏迷期） | | 病理反射 | （一） | (+) | (+) | （一） | | 肌張力 | 正常 | 增高 | 增高 | 淺昏迷時(shí)增高；深昏迷時(shí)降低 | | 腱反射 | 正常 | 亢進(jìn) | 亢進(jìn) | 淺昏迷時(shí)亢進(jìn)；深昏迷時(shí)消失 | | 精神行為 | 可有輕度性格和精神異常：焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠，睡眠倒錯(cuò)、健忘 | 睡眠、行為異常、言語不清、書寫障礙及定向力障礙 | 昏睡，但可喚醒；各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重 | 昏迷，不能喚醒 | | 腦電圖 | 正常 | 特征性異常 | 異常波形 | 明顯異常 | | 撲翼樣震頗 | (+) | (+) | (+) | （-） |
| 血氨 | 慢性肝性腦病、門一體分流性腦病患者多有血氨增高，但急性血氨可以正常 | | 腦電圖 | 節(jié)律變慢。一期多正常。二、三期表現(xiàn)為6波或三相波，每秒4-7次?；杳詴r(shí)為高波幅的6波，每秒少于4次 | | 誘發(fā)電位 | 多用于輕微肝性腦病的診斷和研究 | | 心理智能測驗(yàn) | 用于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選 | | 影像學(xué)檢查 | 急性肝性腦病患者行頭部CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫 | | 臨界視覺閃爍頻率 | 用于檢測輕微肝性腦病 |
| 1-4期肝性腦病的診斷依據(jù) | ①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門一體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震頗；③有肝性腦病的誘因；④反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高；⑤腦電圖異常 | | 輕微肝性腦病的診斷依據(jù) | ①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門一體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；②心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常 |
以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)。少數(shù)患者肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易誤診為精神病，應(yīng)注意鑒別。| 消除誘因 | 慎用鎮(zhèn)靜劑及損傷肝的藥物，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、止血和清除腸道積血，預(yù)防和控制感染，防治便秘 | | GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑 | 氟馬西尼對部分Ⅲ一Ⅳ期患者有促醒作用 | | 調(diào)整飲食 | 限制蛋白質(zhì)飲食（首選植物蛋白）．保證熱能供應(yīng)，補(bǔ)充各種維生索 | | 肝移植 | 治療各種終末期肝病的有效方法 | | 減少毒物吸收 | 消浩腸道：乳果糖（結(jié)腸細(xì)菌分解為乳酸和乙酸，可降低腸道pH，減少氨的吸收，促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出）；口服抗生索抑制細(xì)菌生長（新霉索、甲硝唑）；益生菌制荊 | | 降氬藥物 | (1) L-鳥氬酸-L-天冬氨酸及鳥氨酸-α-酮戊二酸能促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨(2)谷氬酸鉀、精氨酸：對急性重癥肝性腦病無效。療效不肯定，臨床上少用 | | 人工肝臟移植 | 適用于急性肝功能衰竭患者，為肝移植做準(zhǔn)備。對肝性腦病有暫時(shí)的、一定程度的療效 | | 支鏈氨基酸 | 亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸可競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)人大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成 |
用生理鹽水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌腸，以減少氨的吸收，忌用堿性溶液如肥皂水灌腸。對于急性門-體分流性肝性腦病昏迷患者用乳果糖500 ml加水500 ml灌腸作為首要治療，效果好。
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