|
作者：梁霄 蔡秀軍 文章來源：中華外科雜志, 2019,57(9) 接上文 （一）切口種植和腹腔轉(zhuǎn)移問題 有學(xué)者猜測術(shù)中膽囊破裂或穿孔會導(dǎo)致腫瘤細胞的播散或氣腹播散，這也是目前關(guān)于腹腔鏡膽囊癌治療最大的爭議。但我們也注意到，在早期實行腹腔鏡膽囊手術(shù)時，標(biāo)本取出往往采用抓鉗經(jīng)Trocar拖出，這樣不僅導(dǎo)致標(biāo)本與切口直接接觸，抓取過程中還存在膽囊破裂的風(fēng)險。 取物袋的使用能夠有效避免這一風(fēng)險，即便取出標(biāo)本過程中膽囊破裂，取物袋也能有效將其與腹壁切口隔離。我中心自廣泛使用取物袋后，發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌患者很少出現(xiàn)戳孔轉(zhuǎn)移。我中心曾報道過4例診斷明確的Ⅰ期或Ⅱ期膽囊癌患者行腹腔鏡根治術(shù)，均未出現(xiàn)戳孔種植及腹腔轉(zhuǎn)移。有學(xué)者提出術(shù)中精細操作也許可以避免膽囊破損，而取物袋的使用能夠降低切口種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，但尚需要進一步的研究加以論證。 腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在其他消化系統(tǒng)腫瘤領(lǐng)域廣泛開展，在胃癌、結(jié)直腸癌等消化道腫瘤的腹腔鏡手術(shù)中同樣面臨著因建立氣腹導(dǎo)致的汽化作用和"煙囪"效應(yīng)，以及腫瘤組織取出時污染切口的風(fēng)險。但目前的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃癌和結(jié)腸直腸癌等疾病的手術(shù)安全性和腫瘤治療效果相似，似乎未增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移及切口種植的風(fēng)險。 因此有學(xué)者提出，對于早期（Ⅰ、Ⅱ期）膽囊癌，特別是意外膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)似乎是順理成章的。不過這更多是基于經(jīng)驗作出的推論，腹腔鏡技術(shù)是否適宜在膽囊癌治療領(lǐng)域廣泛開展還需要更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以明確。 （二）腹腔鏡下能否完成復(fù)雜的肝臟切除并獲得滿意的淋巴結(jié)清掃效果 目前在肝癌治療領(lǐng)域，關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用逐年增多，其中不乏關(guān)于右半肝切除、尾狀葉切除等復(fù)雜的肝臟切除手術(shù)的報道。我中心常規(guī)開展了復(fù)雜的腹腔鏡肝切除手術(shù)。 Ciria等的一項Meta分析共納入28項比較腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)的研究，其中5項針對肝功能為Child-Pugh分級為A級的肝硬化患者（321例），11項針對孤立腫瘤（1 003例），16項針對小部分肝切除（1 286例），3項針對大部肝切除（164例），另有3項（1 079例）不能歸入以上亞組，結(jié)果顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)顯示出了更好的短期預(yù)后，特別是對于小部分肝切除患者。而開腹肝切除術(shù)只在大部分肝切除亞組中表現(xiàn)出可以縮短手術(shù)時間的優(yōu)勢，二者長期預(yù)后無顯著差異。對于膽囊癌的淋巴結(jié)清掃，特別是早期膽囊癌（Ⅰ、Ⅱ期）只需要清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)及肝總動脈旁淋巴結(jié)，其難度及技術(shù)要求并不高于胃癌等疾病，而后者在腹腔鏡下治療早已成熟開展并得到廣泛認可。 Itano等的研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比淋巴結(jié)清掃數(shù)量并無差異。因此我們認為，單純從技術(shù)層面來講，目前的腹腔鏡技術(shù)可以滿足早期膽囊癌治療的要求。但必須注意的是，追求微創(chuàng)化的治療方式并不是惡性腫瘤治療的根本目的，長期預(yù)后的改善才應(yīng)該是外科醫(yī)師不斷求索的最終目標(biāo)。目前來說，腹腔鏡技術(shù)對于膽囊癌治療的可行性并未經(jīng)過充分的驗證，廣大外科醫(yī)師對于腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的開展仍需保持謹慎的態(tài)度。期待未來有大宗的長期隨訪數(shù)據(jù)及高質(zhì)量的隨機對照試驗研究能夠為腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌治療中的應(yīng)用提供更加明確的指導(dǎo)。 綜上所述，腹腔鏡探查可以進行膽囊癌的分期，使部分膽囊癌患者避免接受開腹手術(shù)；膽囊癌的微創(chuàng)治療方面，盡管對于經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)肝膽外科醫(yī)師來說在技術(shù)上是可行的，但在長期預(yù)后方面尚需高質(zhì)量前瞻性的大宗病例的臨床研究加以論證。 利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
|
|
|
