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中醫(yī)中藥秘方網(wǎng) www. 發(fā)布時間：2016-11-30
韓明向教授現(xiàn)為安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主 任醫(yī)師， 為全國第二、 四、 五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng) 驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 博士研究生導(dǎo)師， 國家級名老 中醫(yī)， 安徽省首屆國醫(yī)名師。韓教授在中醫(yī)領(lǐng)域辛勤 耕耘近 50 載， 長期從事中醫(yī)內(nèi)科工作。筆者有幸侍 診于側(cè)， 見韓教授注重運(yùn)用三氣——脾胃之氣、 宗氣、 元?dú)獾谋孀C理論來指導(dǎo)支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治 療， 深刻體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的核心思想， 現(xiàn)將現(xiàn)其 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
支氣管哮喘 [1] 以喘促氣急、 喉間哮鳴、 呼吸困難、 張口抬肩等為主要特征， 是一種反復(fù)發(fā)作的慢性肺系 疾病。臨床可劃分為急性發(fā)作期、 慢性持續(xù)期和臨床 緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均出現(xiàn)不同頻度和 （或） 不同程度地喘息、 氣急、 胸悶、 咳嗽等癥狀 [2] 。韓師認(rèn) 為支氣管哮喘慢性持續(xù)期的防治效果， 決定著支氣管 哮喘的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。西醫(yī)目前主要以抗生素及糖皮質(zhì) 激素來控制其臨床癥狀， 效果尚可， 但抗生素和糖皮 質(zhì)激素的濫用往往加重患者的病情， 預(yù)后不良 [3] 。而 中醫(yī)在支氣管哮喘慢性持續(xù)期中治療優(yōu)勢明顯。 調(diào)理后天之氣， 培土生金 朱丹溪在 《丹溪心法 · 喘論》 中提出 “哮喘專主于 痰” ， 認(rèn)為痰為哮喘發(fā)病之根。同時在治法上提出： “善 治痰者， 不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而 順矣” 。這里指出了理氣化痰的重要意義。韓師亦認(rèn) 為痰疾致病， 隨氣升降， “善治痰者， 不治痰而治氣” ， 治氣是治療痰證的關(guān)鍵一環(huán)。臨床上支氣管哮喘慢 性持續(xù)期除喘鳴氣急、 胸悶、 咳嗽等癥狀外， 亦常見食 少便溏、 神疲乏力， 自汗畏風(fēng)， 面色蒼白， 咳痰稀薄， 舌 淡， 苔白膩， 脈濡弱等脾氣虛癥狀 [4] 。 《諸病源候論 · 虛 勞痰飲候》指出： “勞傷之人， 脾胃虛弱， 不能克消水 漿， 故為痰飲也” 。明代 ·李中梓在 《證治匯補(bǔ) ·痰證》 中亦提出： “脾為生痰之源， 肺為貯痰之器” 。哮喘之 病， 其標(biāo)在肺， 其本在脾腎。韓師認(rèn)為哮喘病人久病 喘息其氣必虛， 首先傷于肺， 肺氣不足而傷及脾， 脾陽 不足而痰飲內(nèi)生， 痰濕壅塞于肺， 使肺氣宣降功能失 常， 氣機(jī)不利， 痰氣相阻而喘息加重， 如此反復(fù)， 使肺 脾腎三臟日益虛損， 而難治愈。
中醫(yī)治療哮喘的優(yōu)勢在于慢性持續(xù)期的治療 [5] 。 韓師認(rèn)為 “百病皆由脾胃衰而生也” ， 因此提出健脾以 益肺氣的觀點(diǎn)。治療哮喘從后天脾胃之氣著手， 脾土 旺則肺金自生。韓師喜用、 善用方補(bǔ)中益氣湯、 ?六君 子湯、 ?理中丸等調(diào)理脾胃之方。若哮喘慢性持續(xù)期以 脾胃氣虛癥狀為主， 則以李東垣的補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ) 方加減， 組成： 人參、 白術(shù)、 炙甘草等益氣健脾； 黃芪、 當(dāng)歸、 升麻、 柴胡等升補(bǔ)脾胃； 陳皮、 枳實(shí)等燥濕化痰。 若是因濕邪困脾， 以濕邪盛為主， 則以二陳湯加減， 組 成： 法半夏、 陳皮等燥濕化痰， 茯苓、 甘草、 烏梅、 生姜 等理氣和中， ?？色@較好的療效。 《醫(yī)宗必讀》言： 蓋 脾土主運(yùn)行， 肺金主氣化， 腎水主五液， 凡五液所化之 氣， 悉屬于肺， 轉(zhuǎn)輸二臟， 以制水生金者， 皆屬于脾。說 明運(yùn)用培土生金之法， 健脾胃以益肺氣， 待脾氣充實(shí)， 健運(yùn)復(fù)職， 土旺則金自生 [6] 。 注重宗氣的虛衰， 升舉陽氣 宗氣一詞首見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 [7] 韓師認(rèn)為宗氣虛衰 是支氣管哮喘急性期向慢性持續(xù)期傳變的關(guān)鍵因素。 支氣管哮喘慢性持續(xù)期以心肺氣虛、 大氣下陷為病理 基礎(chǔ)， 或挾血瘀阻絡(luò)， 或挾痰瘀互結(jié)， 或挾心神不寧， 主要表現(xiàn)為長期咳嗽咳痰， 逐漸出現(xiàn)喘息氣促， 胸部 膨滿， 憋悶如塞等癥， 常發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病。 [8]? 《靈樞 · 邪客》 云： “宗氣積于胸中， 出于喉嚨， 以貫心脈， 而行呼吸” 。 《靈樞 · 五味》 又云： “其大氣之摶而不行者， 積于胸中， 命曰氣海， 出于肺， 循喉咽， 故呼則出， 吸則 入” ?？梢钥闯觯?大氣位置及功能與宗氣相同， 實(shí)為一 氣 [9] 。張錫純在 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 記載： “是大氣者， 原以元?dú)鉃楦荆?以水谷之氣為養(yǎng)料， 以胸中之地為宅 窟者也” 。說明宗氣是由先天元?dú)馄鹪矗?后天借助脾胃 中水谷精微之氣生成宗氣。 治療哮喘宜全程補(bǔ)氣調(diào)氣； 補(bǔ)益宗氣， 宣降肺氣為哮喘治療的根本原則 [10] 。 韓師認(rèn)為支氣管哮喘慢性持續(xù)期中咳、 痰、 哮、 虛 的臨床表現(xiàn)， 都與宗氣密切相關(guān)。臨床常以 《醫(yī)學(xué)衷 中參西錄》中升陷湯為基礎(chǔ)方， 并配合活血、 通經(jīng)、 散 結(jié)等諸法治療。由黃芪、 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻組成， 具有升提下陷之陽氣的功效。張錫純曰： “升陷湯， 以 黃芪為主者， 因黃芪既善補(bǔ)氣， 又善升氣。且其質(zhì)輕 松， 中含氧氣， 與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其 氣稍熱， 故以知母之涼潤者濟(jì)之。柴胡為少陽之藥， 能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥， 能引大 氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫， 能載諸藥之 力上達(dá)胸中， 故用之為向?qū)б病?[11] ?。韓師常引用 《醫(yī) 學(xué)衷中參西錄》中所說： “愚愿業(yè)醫(yī)者， 凡遇氣分不舒 之證， 宜先存一大氣下陷理想， 以細(xì)心體察， 倘遇此等 證， 庶可挽回人命于頃刻也。 ” 來提醒我們宗氣虛衰是 支氣管哮喘慢性持續(xù)期的重要病機(jī)。韓師從宗氣入 手治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期， 拓寬了支氣管哮喘的 中醫(yī)臨床辨證思路。
激發(fā)先天元?dú)猓?固本培元 《醫(yī)學(xué)心悟 · 喘》 曰： “內(nèi)傷之喘未有不由于腎者” 。 《類證治載 · 喘證》 進(jìn)一步提出 “肺為氣之主， 腎為氣之 根， 肺主呼氣， 腎主納氣” 。明確指出支氣管哮喘病的 發(fā)生和發(fā)展與臟腑功能失調(diào)與衰退， 特別是腎臟功能 的失調(diào)與衰退有密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為咳喘日久， 肺氣 虧虛， 子盜母氣， 導(dǎo)致脾虛； 久病及腎， 腎虛失納， 可見 喘促氣短 [12] 。韓師認(rèn)為支氣管哮喘主要的治療原則是 調(diào)理肺腎兩氣。自明代汪機(jī)始， 出現(xiàn)了一批善用固本 培元方藥的新安醫(yī)學(xué)群體， 如浙江的張景岳， 休寧的孫 一奎， 歙縣吳正倫、 江瓘等醫(yī)家 [13] 。韓明向教授也深受 清代新安固本培元派醫(yī)家的影響， 尤其是在支氣管哮 喘慢性持續(xù)期。強(qiáng)調(diào)以培固腎中元?dú)鉃橹畏ǎ?腎為一 身之根本， 腎氣虛弱， 攝納失常， 氣不歸元， 陰陽不相接 續(xù)， 氣逆于肺而喘； 同時， 腎氣不足可使脾氣虛， 脾陽不 足而痰飲內(nèi)生， 痰濕壅塞于肺， 使肺氣宣降功能失常， 氣機(jī)不利， 痰氣相阻而喘息加重 [14] 。治療重點(diǎn)在于脾、 ? 腎并治， 以補(bǔ)腎氣、 溫補(bǔ)腎陽等為其基本治法。更加注 重 “?參芪術(shù)佐姜附” 的用藥方法。 《金匱要略 · 臟腑經(jīng) 絡(luò)先后病脈證》篇曰 “五臟元真通暢， 人即安和” 。此 處的元真就是指元?dú)猓?具有推動和協(xié)調(diào)各臟腑經(jīng)絡(luò)的 功能活動， 是生命活動的原動力。韓師認(rèn)為人參為大 補(bǔ)元?dú)庵ニ帲?同時可以補(bǔ)后天脾肺心之氣以養(yǎng)先天 元?dú)?。韓師常說： “若尺脈無力的慢支患者必用參芪” 。
病案舉例
肖某， 男， 69 歲， 工人， 初診 2010 年 11 月 7 日， 因哮喘反復(fù)發(fā)作 6 余年， 經(jīng)市醫(yī)院 CT 檢查， 結(jié)合臨床 表現(xiàn)， 明確診斷為支氣管哮喘。既往有慢性胃炎的病 史， 吸煙史 40 余年， 20 支 /d， 已戒煙 10 余年。常因著 涼或遇勞累后復(fù)發(fā)， 每年均有發(fā)作， 冬春加劇， 曾多次 住院治療。平時自服茶堿緩釋片、 吸入舒利迭， 每日 2 次不能緩解， 近 1 星期停服。自訴近 1 月來持續(xù)頻繁 發(fā)作， 喉中有水雞聲， 痰鳴喘促氣短， 咳黃色黏痰， 胸 部煩悶， 咳則尤甚。癥見： 咳嗽， 咳痰稀薄、 神疲乏力， 食少便溏， 自汗畏風(fēng)， 面色蒼白， 舌淡， 苔白膩， 脈濡 弱， 舌苔黃膩， 脈弦滑。證屬： 脾腎氣虛， 宗氣下陷， 痰 熱蘊(yùn)肺。治以培土生金， 升舉宗氣， 肅肺化痰。藥用： 生黃芪 30g， 人參、 炒白術(shù)、 陳皮、 姜半夏各 15g， 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻、 熟附子各 10g， 炙甘草 15g。1 劑 /d， 水煎服。先服 7 劑。
二診： 11 月 14 日。藥服 3 日哮喘即告減輕， 痰易 咯出， 連服1周， 喘平， 神疲乏力， 食少便溏， 自汗畏風(fēng)， 面色蒼白消失， 仍咳嗽， 咳痰稀薄， 食后脘脹便溏。效 不更方， 原方調(diào)整劑量： 人參為 20g， 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻各 15g， 7 劑， 水煎服， 1 劑 /d。藥后癥狀消失， 胃納大增。繼續(xù)原方鞏固半月。 按?韓師認(rèn)為， 支氣管哮喘患者， 冬季易發(fā)者多， 特 別是腎陽虛、 脾胃虛弱之人。治療當(dāng)需標(biāo)本兼顧、 從 三氣入手， 固本培元。因支氣管哮喘慢性持續(xù)期脾腎 氣虛， 宗氣下陷， 痰熱蘊(yùn)肺。宗氣虛衰是支氣管哮喘 急性期向慢性持續(xù)期橫向傳變的關(guān)鍵因素， 是故韓師 遵循 “復(fù)方治疑難” 的思維， 將補(bǔ)中益氣湯、 升陷湯合 用， 注重參芪術(shù)的用量的比例， 以及隨病情變化劑量 的調(diào)整， 可謂恰中病機(jī)， 事半功倍也。
結(jié) 語
支氣管哮喘屬中醫(yī)哮病范疇， 是由于臟腑功能失 調(diào)或虛弱， 復(fù)因外邪、 情志、 瘀血等觸發(fā)內(nèi)伏之宿痰， 導(dǎo)致痰氣相搏， 氣道痙攣引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患 [15] 。古代中醫(yī)有哮病和喘病兩類， 現(xiàn)代中醫(yī)把哮和喘 并為哮喘 [16] 。在支氣管哮喘慢性持續(xù)期， 韓明向教 授從脾胃之氣、 宗氣、 元?dú)獾纳党鋈肴胧郑?不治痰而 治氣， 運(yùn)用培土生金之法， 健脾胃以益肺氣， 待脾氣充 實(shí)， 健運(yùn)復(fù)職， 土旺則金自生。支氣管哮喘慢性持續(xù) 期的咳痰、 哮、 虛的臨床表現(xiàn)， 都與宗氣密切相關(guān) [17] 。 韓師強(qiáng)調(diào)宗氣虛衰是支氣管哮喘急性期向慢性持續(xù) 期橫向傳變的關(guān)鍵因素， 以 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 中升陷 湯為基礎(chǔ)方， 升提下陷之陽氣。同時韓師也深受清代 新安固本培元派醫(yī)家的影響， 強(qiáng)調(diào)以培固腎中元?dú)鉃?基本治法， 注重 “?參芪術(shù)佐姜附”的用藥方法。拓寬 了支氣管哮喘的中醫(yī)臨床辨證思路， 體現(xiàn)了中醫(yī)治病 求本的思想。
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