【臨床體會】

1、舌苔黃膩和排便滯澀是濕熱壅結(jié)腸腑關(guān)鍵癥狀：濕性重濁，其性粘膩，與熱相合，則為黃膩苔，這是鑒別是陽明腑實(shí)熱還是濕熱的分水嶺。臨床可表現(xiàn)為黃膩、厚濁、厚膩，與黃厚、黃燥、黃干、黃而欠潤的腑實(shí)熱不同。濕為陰邪，易遏氣機(jī)。腸胃氣機(jī)阻滯，則為腹痛。表現(xiàn)為大便溏不爽、排便時間長、便后粘馬桶、有不盡感，這是濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃的特征性癥狀。

2、用李東垣枳實(shí)導(dǎo)滯丸作為基礎(chǔ)方：原方即治療飲食積滯、濕熱內(nèi)阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結(jié)、痢疾里急后重。方中枳實(shí)、大黃為君藥，行氣瀉下通腑，但仍嫌對因濕邪引起的里急后重和排便不盡感缺少針對性用藥，故加虎杖和檳榔，通化腸中濕熱積滯，同時要按原方意重用大黃，但不后下。黃連，黃芩為臣藥，既清熱燥濕，又厚腸止利，但用量需按原方意，用中小劑量。更妙在于三組佐藥：澤瀉配茯苓，半個四苓散，淡滲從小溲出，即葉天士“不與熱相搏”濕勢必孤立之意。白術(shù)配茯苓，半個四君子湯，健脾益氣祛濕，清化瀉下而不傷正氣。山楂、神曲消食化滯，使食消脾健胃和。全方瀉下腸胃濕熱和食積為主，健脾益氣為次，與本案素來脾虛氣弱，復(fù)因食積而致的腸腑濕熱壅滯的病機(jī)和便溏不爽、粘滯不盡、里急后理、舌苔黃膩的表現(xiàn)相吻合，故用作為基礎(chǔ)方。

3、用小劑量久服始效：陽明腑實(shí)證可用大承氣湯大下急下。但如本案之腑實(shí)中濕熱蘊(yùn)結(jié)，如油入面，難分難解，則需輕下緩下，小劑頻服，使藥力相繼，打“持久戰(zhàn)”。首先是用量總體宜小。究其原方用方，所以本案用量均小，不小必濕未去而熱更猖，病反纏綿。其次，用時宜長，濕熱膠滯粘著腸道，半非一次攻下即能使病邪排除凈盡，如擠牙膏般需連續(xù)輕下。用葉天士話說葉氏“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬。慎不可再攻也，以糞燥為濕矣”。治外感病如此，治內(nèi)傷病也是如此。臨床上，病人大便粘滯溏瀉，用本方瀉下和清化后，不僅粘滯消失，而且大便成形，不再稀溏。這在當(dāng)代的年輕病人因冰食、肉食、食不按時、外賣雜食等，而表現(xiàn)為脾胃虛弱，腸中濕熱積滯。治此，只要持續(xù)輕下腸腑濕熱稍兼健脾益氣，多能獲效；再結(jié)合合理膳食，多能治愈。

4、二首枳實(shí)導(dǎo)滯丸（湯）的區(qū)別

俞根初在其《通俗傷寒論》有一同名方枳實(shí)導(dǎo)滯湯：治濕熱（溫瘟）病在陽明腸道，以發(fā)熱，大便溏滯爽，便色黃赤如醬，胸腹灼熱等為臨床特征，為濕熱邪結(jié)腸府夾食滯的代表方。其用方思路與李氏枳實(shí)導(dǎo)滯丸相同，同為通下腑實(shí)和清化濕熱，兼消食導(dǎo)滯。兩方同有《溫?zé)嵴摗贰?/span>酒客里濕素盛，外邪入里，與之相摶。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。然其化熱則一”的病因和病機(jī)轉(zhuǎn)化過程。但余氏之方用小承氣湯，枳實(shí)厚樸加檳榔導(dǎo)行氣導(dǎo)滯力更大；用黃連加連翹、紫草清熱解毒化濕力更著；用六曲加山楂則消食力更優(yōu)。適用于苦寒燥濕，檳榔加強(qiáng)行氣通下。因此，更適用于外感濕熱邪氣困阻脾胃，形成積滯之證。而李氏之方，更強(qiáng)調(diào)脾虛氣弱，故行滯只用枳實(shí)，消導(dǎo)只用神曲，而更多的是白術(shù)、茯苓、澤瀉補(bǔ)脾和滲濕，因此，更適宜于病雜病寒濕化熱形成積滯，困阻脾胃。而且余氏之方用湯，意在速戰(zhàn)，李氏之方用丸，意在緩治。現(xiàn)在，外感濕熱類溫病引起的陽明腸腑濕熱積滯臨床較為少見，因而李氏枳實(shí)導(dǎo)滯丸使用更多，而且易丸為散（研成極細(xì)末）效果更好，因?yàn)榧?xì)末能直接粘著腸道粘膜，可更直接發(fā)揮藥效。

食積之證，初起每見噯腐吞酸或?yàn)a下便臭如敗卵等，但沉積久滯，既易傷太陰脾氣，又易生濕熱，形成溏滯的下利。治此清化濕熱兼以通下固然重要，健脾益氣兼以消食也屬不可或缺。本案久泄體重減輕，是典型的食傷脾氣，這在當(dāng)代臨床的食積證中非常普遍。故不僅用神曲和檳榔消食積，而且選攻補(bǔ)兼施的枳實(shí)導(dǎo)滯丸。

5、蒼術(shù)與白術(shù)和蒼術(shù)與虎杖同用：辛苦溫歸脾胃經(jīng)，具有燥濕健脾，祛風(fēng)散寒除濕之功。用治濕阻中焦，脾失健運(yùn)而致脘腹脹悶，嘔惡食少，瀉下澀滯乏力，舌苔白膩等。但要使其效果發(fā)揮更佳，可通過二個藥來實(shí)現(xiàn)，一是蒼術(shù)與白術(shù)同用，二術(shù)為治泄要藥，蒼術(shù)苦辛溫，為去濕要藥，濕去則脾健，凡濕困脾虛者則用之；白術(shù)甘溫微苦微香，健脾要藥，脾健則濕去，凡脾虛而濕困者用之。蒼白術(shù)同用可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)脾與健脾同行、燥濕與升清共施。曹仁伯說“濕甚而無汗者用蒼術(shù)，濕輕而中虛者用冬術(shù)，其變換在舌苔之濁與不濁”。實(shí)則既有泄瀉之脾虛，又有泄瀉澀滯和苔膩苔厚之濕積才是辨證之重點(diǎn)。二是蒼術(shù)與虎杖同用，蒼術(shù)之苦溫、升清、斂脾精與虎杖之苦寒、降濁、瀉胃濁，正是治療溏滯粘便，不耐大苦大寒之瀉下，又需苦溫燥升清的佳配。故本案湯、散均用此二個對藥。