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提示：本案以及本公眾號以往刊發(fā)病案，已收錄將出版的《六經(jīng)鈐百病——曾慶明醫(yī)案析》一書，請勿抄用，文權(quán)歸本刊原創(chuàng)所有 前言：從太陰辨治腹瀉 太陰是腹瀉的“主戰(zhàn)場”，“濕勝則濡泄”，所謂“泄瀉之本，無不由脾胃”。脾主運化水濕，脾虛則寒濕下注而為腹瀉。《傷寒論》也把泄瀉作為主要癥狀，而且納入太陰提綱條文，即“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”（273），所謂“自利益甚”，乃下利越來越重，吐利相較，下利更為明顯。究其理，乃嘔自陽明胃，利自太陰脾，其他腹?jié)M、腹痛，食不下等癥，多伴隨下利而生。所以腹瀉是太陰脾虛的主要癥狀，補脾則是治療腹瀉的最常用治法。 辨治太陰虛寒證 對太陰脾陽虛弱腹瀉而言。其腹瀉有二個腸胃局部臨床特征特點和二個全身臨床特征。局部特征一是“陽虛生內(nèi)寒”，其瀉即是寒瀉，表現(xiàn)為大便素易腹瀉，或稀溏，或大便久難成形，或大便稀瀉不臭日數(shù)行，得冷泄重，得暖瀉輕等，所謂“自利不渴”，若非因誤治而泄瀉，恰好說明此瀉乃脾陽素虛也。二是“臟寒生滿病”，其瀉多伴腹部脹滿，表現(xiàn)為腹?jié)M時減，而且或滿甚瀉甚，或瀉甚滿甚，或腹?jié)M不為腹瀉減，或腹瀉不為脹增，其滿得溫則減，得冷則增，或伴腹痛等。全身表現(xiàn)特征一是如氣短乏力，食少臉色萎黃，舌淡脈弱等全身脾虛氣弱；二是口不渴，即所謂“自利不渴“，以脾惡濕，復因”臟有寒故也”（277）。下利乃太陰病的主證，乃脾氣下陷，清陽不升之故。然則，下利又非太陰所獨有，六經(jīng)皆有下利，故提出口不渴作為辨屬太陰的一個重要癥狀。以示與陽明、少陽實熱下利口渴喜冷飲和少陰陽虛氣不布津“自利而渴”熱飲相鑒別。 其治療總體是“當溫之”，視陽虛程度，輕者理中湯，重者甚者四逆湯，總歸當溫之補之。桂林古本傷寒論將其改為”宜服理中四逆輩”，用類方來靈活加減，但作為固定方劑印定下來，也失”當溫之“之原意。 附子理丸治腹瀉 一、病案簡介： 秦某，女，36歲，西北人，素易便溏，怕冷喜夏惡冬，體瘦不豐。 一診：2006年6月24日星期六 一月前來深工作第的第三天，腹瀉日三五次，瀉前腸鳴，便稀帶泡，余無所苦，舌淡，苔薄膩，脈濡弱。此太陰脾弱夾厥陰風邪肆瘧腸道，予四君子湯合痛瀉要方加味：黨參10 炒白術(shù)15 茯苓15 炙甘草10 白芍15 徐長卿15 炙烏梅肉10 宣木瓜10 煨木香5 蘇葉梗各10 防風5：6劑，水煎服； 二診：2007年7月21日星期六 甫3劑，其病若失。遂雖謹慎飲食，除容大便易溏外，尚無大恙。然1月前西南出差三天，寒熱失宜，食帶麻辣而腹痛腹瀉，隨即服氟哌酸、黃連素、藿香正氣水等，諸證近增。返深后住院用多種抗生素腹瀉減輕，出院后不久復如院，又住院，診斷為霉菌性腸炎，療效不顯。再次尋求中醫(yī)。 刻診：大便稀溏含有少量粘液，日3-4次，其特點有二：一是稍感里急，二是臍腹脹滿，二者均不因泄瀉而減輕，相反瀉后里急和腹?jié)M更甚，體重減輕1.5公斤；伴神疲氣短、白天犯困晚上淺睡，盛夏仍怕空調(diào)，吹則腹瀉加重，口渴，食納減，舌淡胖、苔膩根部泛濁，脈沉細弱。此附子理中湯合加味：制附子45（先煎） 干姜10 炮姜10 炒白術(shù)10 炙甘草10 煨葛根30 神曲10：3劑，水煎服。 三診：2007年7月28星期六 里急消失，腹?jié)M和腹瀉減輕；再服7劑，粘液消失，大便成形，日1-2次，食納增，睡眠實，精神振，口渴去，舌仍淡，苔根部不濁，脈沉弱。晨服參苓白術(shù)散，暮服先附子理中丸后理中丸/湯，先湯后丸，并囑不吃生冷油膩和刺激類食物。 上藥連服3個月諸癥悉退。隨訪二年，大便基本正常，納可睡好，精力、體力正常。 【臨床體會】 1、脾虛氣弱有寒是多數(shù)水土不服泄瀉的主要病機 短期到異地他鄉(xiāng)即腹瀉者俗稱水土不服。其本質(zhì)是太陰氣虛，運化失常。多發(fā)生在素體脾虛之人，遇有他鄉(xiāng)飲食之異和氣候和作息之殊，脾運不及，則發(fā)腹瀉。而且多數(shù)易次生腸鳴、稀便夾泡、或有惡心等厥陰肝風或肝氣上逆諸證。如何應對？朱良春教授從太陰脾虛夾風治，用四君子湯+徐長卿、炙烏梅肉、宣木瓜、木香、蘇葉梗。筆者如本案之一診，用之屢驗。一二診之間病已穩(wěn)定，但因夏了西南出差，舊恙復發(fā)，誤治以苦寒之西藥，失去了從太陰氣虛治療的時機，轉(zhuǎn)從深一層的從太陰并少陰陽虛內(nèi)生治療，始得逆轉(zhuǎn)向吉。 2、下利是太陰虛寒證的主要表現(xiàn) 這可從《傷寒論》太陰病提綱條文中得出結(jié)論。273條說“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。寥寥數(shù)語，指出了太陰虛寒證的主要表現(xiàn)?？梢詺w納為二類： （1）下利與嘔吐：是太陰脾陽虛弱，運化失司，升降紊亂。 “自利益甚”是下利越來越重，與“自利”即一般的腹瀉和便溏不同。而且吐利相較，下利更為明顯，因為嘔自陽明胃氣上逆，利自太陰清陽不升。 （2）腹?jié)M，時腹自痛，食不下：乃太陰陽虛，寒濕阻滯氣機。這些均為伴隨下利的癥狀，且嚴重程度可與下利成正比，盡管沒有下利的這些癥狀只要病機相同，都可以用理中丸和四逆輩治療。但就原文本身來說，下利是太陰病的主證。這印證《內(nèi)經(jīng)》“脾惡濕”和“濕盛則濡瀉”的理論，也成就了張景岳“泄瀉之本，無不由脾胃”至理名言。 立足臨床，太陰虛寒腹瀉有二個腸胃局部特征和二個全身特征。 局部特征之一是“陽虛生內(nèi)寒”，其瀉即是寒瀉，表現(xiàn)為大便平素容易腹瀉，或便溏，或大便難成形，或大便初軟條后稀瀉但不臭日，或大便日數(shù)行而晨軟夜稀，這些泄瀉表現(xiàn)雖稍異，但都有得冷、得勞、得食傷、得水土不服則腹瀉加重的“自利益甚”特征，反之則輕。所謂“自利”、“自下利”。若非因誤治而泄瀉，恰好說明此瀉乃太陰陽氣素虛所引起。局部特征之二是“臟寒生滿病”，其瀉多伴腹部脹滿，表現(xiàn)為腹?jié)M時減，而且或滿甚瀉甚，或瀉甚滿甚，或腹?jié)M不為腹瀉減，或腹瀉不為脹增，其滿得溫則減，得冷則增，或伴腹痛等。 全身表現(xiàn)特征一是“食不下”，可以是胃口差，食納減少，或食易脘脹滿等，并且食少而氣血生化無源導致氣短乏力、臉色萎黃、體重減輕、舌淡脈弱等等全身太陰脾氣虛弱表現(xiàn)；二是口不渴，即“自利不渴，屬太陰”。 本案根據(jù)理中丸原方加減法，既腹瀉又腹?jié)M，故用附子，既腹瀉又有怕冷、睡淺、脈沉、舌淡等局部和全身少陰陽虛表現(xiàn)，故用附子30克，約為《傷寒論》的大者一枚用量。腹?jié)M本應去白術(shù)，但又見口渴的“還用術(shù)”，故用白術(shù)10克，為中量。 3、兼以溫腎是治療太陰虛寒下利的主要治法 正因為病機上太陰下利屬虛寒性，所以其治療原則“當溫之”，溫補太陰陽氣也，但其用方原文卻說“宜服四逆輩”，而非理中輩。是否有誤？ 脾主運化水濕，腎主封藏司二便，脾瀉日久必及其腎，火不暖土，反過來又會加重脾瀉。從王行生克關(guān)系看，土為火之子，火為土之母，虛則補其母，補火即是補土。王冰說“熱之不熱，責在無火”。所以，太陰虛寒下利，除了上述表現(xiàn)外，多能同時或多或少出現(xiàn)少陰陽虛有寒的如怕冷，腹部和腰痛畏寒，神疲乏力，完谷不化，舌淡，脈沉等脈癥。治療此類太陰腹瀉，必須加用附子。因此，“宜服四逆輩”不說理中寓含母子補瀉之深意，而四逆之后用“輩”字，則無需多說的理中湯。具體選藥時，以附子理中湯最妥，輕者附子輕用，重者附子重用。桂林古本傷寒論將其改為“宜服理中四逆輩”，說得直白，但寓意不深。不如用“四逆輩”來得實在，原則性之下也易靈活加減。 本案素易便溏，從一診四君湯太陰脾虛氣弱，二診苦寒傷陽發(fā)展了太陰陽弱，與“自利益甚”相謀，故溫之用四逆輩，用理中湯原方加附子30克，10劑即陽回瀉止，后重回四君湯為基礎(chǔ)的參苓白術(shù)散和理中湯善后，病情日和，終臻佳境。 |
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