黑色素瘤的全身治療-ASCO 2020指南

三毛99 2020-04-14

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2020年1月, JCO雜志發(fā)表了黑色素瘤的全身治療指南.

該指南概括了術前、術后以及不可手術的成人皮膚黑色素瘤的全身治療方案。

對于IIIA/B/C/D期皮膚黑色素瘤的輔助治療，BRAF野生型患者推薦應用nivolumab或pembrolizumab，而在BRAF突變型患者推薦應用這兩種單抗中的一種或dabrafenib聯(lián)合trametinib全身治療。

對于皮膚黑色素瘤，不推薦新輔助治療。

在無法切除或者遠處轉移病人，BRAF野生型推薦應用ipilimumab 聯(lián)合nivolumab，或者nivolumab，pembrolizumab單藥應用；BRAF突變型患者可推薦應用上述三種方案，或者BRAF 和MEK抑制劑的聯(lián)合方案，推薦藥物包括dabrafenib聯(lián)合trametinib, 或者encorafenib聯(lián)合binimetinib。

粘膜黑色素瘤與皮膚黑色素瘤的治療原則相同。

核心問題1

對于可切除的成人皮膚黑色素瘤，哪些新輔助治療（單藥或者聯(lián)合用藥）顯示臨床獲益？

推薦：不常規(guī)推薦新輔助治療

核心問題2

對于已切除的成人皮膚黑色素瘤，可選的輔助治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標記物的相關性？

推薦一：術后II期的黑色素瘤患者不推薦術后輔助免疫檢查點抑制劑治療或dabrafenib聯(lián)合trametinib的治療。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：中等）；

推薦二：對于IIIA/B/C/D期切除術后的BRAF野生型患者，推薦以下選項（不分先后順序）：nivolumab用藥52周或pembrolizumab用藥52周。不建議常規(guī)應用ipilimumab和大劑量干擾素輔助治療。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。藥物用量如下表推薦：

推薦三：對于IIIA/B/C/D期切除術后的BRAF突變型患者，推薦以下治療方案：nivolumab用藥52周或pembrolizumab用藥52周，或者dabrafenib聯(lián)合trametinib用藥52周。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

推薦四：對于V600E/K以外其他BRAF突變的III/IV期黑色素瘤患者，不推薦dabrafenib聯(lián)合trametinib（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：不適用）。

推薦五：已切除的IV期黑色素瘤患者，推薦nivolumab輔助治療。（建議類型：循證醫(yī)學；證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。已切除IV期黑色素瘤的患者可以推薦pembrolizumab或dabrafenib聯(lián)合trametinib（BRAF突變患者）（證據(jù)質(zhì)量：無；推薦強度：弱）。

核心問題3

對于不可切除或有遠處轉移的成人皮膚黑色素瘤，可選的全身治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標記物的相關性？

推薦一：對于BRAF野生型不可切除/轉移性皮膚黑色素瘤的患者，可推薦以下治療選擇（無先后順序）：ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療后應用nivolumab維持，或nivolumab或pembrolizumab單藥方案。用藥具體方案和時間見下表。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

推薦二：對于BRAF突變型（V600）不可切除/轉移性皮膚黑色素瘤的患者，可推薦以下選擇（不分先后）：ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療后應用nivolumab維持，或nivolumab或pembrolizumab單藥方案；或dabrafenib聯(lián)合trametinib，或encorafenib聯(lián)合Binimetinib，或vemurafenib聯(lián)合 Cobimetinib。用藥劑量和時間參考上表（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

推薦三：抗PD1治療進展后，對于無法切除/轉移性BRAF野生型皮膚黑色素瘤患者可推薦ipilimumab或包含ipilimumab單抗的方案。溶瘤病毒Talimogene laherparepvec（T-VEC）治療可提供給具有可注射病變的患者（證據(jù)質(zhì)量：無證據(jù)；推薦強度：弱）。

推薦四：一線抗PD1治療進展后，對于不可切除/轉移性皮膚黑色素瘤的伴有BRAF突變型（V600）的患者可以推薦BRAF / MEK抑制劑的聯(lián)合方案。同樣，應用BRAF / MEK抑制劑聯(lián)合治療方案后進展的患者推薦抗PD1治療。不管是一線抗PD1治療進展后還是BRAF / MEK抑制劑進展后，都可以推薦ipilimumab或含ipilimumab的治療方案（證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強度：弱）。