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向著最佳血壓，前進！ 心力衰竭（心衰）是因各種原因（如心梗、心臟瓣膜病、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等）引起的心肌損傷，最終導致心室泵血或充盈功能的低下。一經(jīng)診斷，心衰5年死亡率高達50%[1]。 在60 歲以上的一般人群中，有4.9%被診斷為射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）。HFpEF需要滿足心衰癥狀和（或）體征，左心室收縮功能正?；蜉p微異常以及左心室舒張功能不全[2]。在人口基數(shù)大、心血管疾病發(fā)病率高的我國占有相當一部分比例。高血壓是HFpEF的主要病因之一，理論上而言，平穩(wěn)控制血壓可以有效改善HFpEF患者治療結(jié)局。 那么，在臨床實踐上，控制血壓是否可以改善HFpEF結(jié)局？血壓應控制在什么樣的水平范圍可以使患者臨床獲益最大化？降壓目標是否應該和一般高血壓患者一致呢？ 面對如此龐大的病患群，上述問題卻尚未得到明晰的回答?；谟邢薜呐R床研究資料，國內(nèi)外指南多推薦收縮壓（SBP）<130 mmHg為HFpEF患者的降壓目標。 這一目標設定是否真的合適？只要SBP<130 mmHg就好，還是達到“理想血壓”，<120 mmHg更好？ 120-129 mmHg最佳，高低都不行 近期，來自賓夕法尼亞大學醫(yī)院心臟中心的心臟病學研究團隊為我們提供了新的線索：HFpEF患者，將SBP控制在120~129 mmHg預后最佳，高于或低于這個范圍，都不好！這一研究結(jié)果刊載于《美國心臟病學學會雜志（JACC）》上[3]。 圖1：沙庫巴曲纈沙坦治療下HFpEF患者的收縮壓 為評估降壓是否與HFpEF的臨床獲益相關，研究團隊從PARAGON-HF研究中納入4795名HFpEF患者（PARAGON-HF研究：用于評估血管緊張素腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦治療與纈沙坦單藥治療在HFpEF患者中的有效性和安全性），經(jīng)過為期16周的隨訪，比較基線以及應用藥物降壓后，不同的SBP水平（<120 mmHg、120-129 mmHg、130-139 mmHg、≥140 mmHg）與主要終點（心血管死亡和總心衰住院的復合終點）、心?；蜃渲?、全因死亡、心衰標志物和生活質(zhì)量評分等指標的關系。 該項研究中，納入受試者的平均年齡為73±8歲，其中52%為女性。在應用沙庫巴曲纈沙坦或纈沙坦降壓治療的同時，受試者不同程度地應用其他治療心血管疾病的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑以及鹽皮質(zhì)激素拮抗劑。 研究的最主要結(jié)果為：
次要結(jié)果如下：
在隨后的補充分析模型中，則觀察到無論是應用沙庫巴曲纈沙坦還是纈沙坦降壓后，SBP與心血管事件復合及各單獨終點之間均存在“J”型關系（整體關系和非線性關系：p<0.05）（圖2）。 圖2：SBP與主要以及次要心血管、死亡等結(jié)果之間存在“j”型關系 對以上研究結(jié)果進行總結(jié)：HFpEF患者的SBP控制于120~129 mmHg時，心血管死亡率、心衰再入院等事件風險最低，使健康收益達到最大化。 個體化治療，不可一刀切 得此結(jié)果，HFpEF患者最適降壓目標的空白可以說是得到了一絲填補。但需要指出的是，心衰患者往往高齡，且常合并各種疾病，常見的如心房顫動、糖尿病、腦梗死后遺癥等。高齡和復雜的基礎疾病使得心衰患者的治療不可能做到一刀切。比如，備受關注的SPRINT研究得出高血壓患者強化降壓治療（SBP<120 mm Hg）可獲得最大收益[4]；ACCORD研究卻發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓患者SBP降至<120 mmHg與<140 mmHg相比并無差別[5]。 包括本文解析的PARAGON研究在內(nèi)，這些臨床研究納入的人群不可避免地存在疾病譜的重疊，即便其中部分研究采用一定統(tǒng)計學手段校正混雜因素，也無法完全得到適用于全部個體的所謂正確結(jié)論。因此，臨床上還是應當依據(jù)患者的具體病情，采取個體化的治療手段。 金瑋 教授 HFpEF是心血管學科領域的未解之謎，也是一個巨大的未被滿足的臨床需求，但因缺乏有效治療手段，在臨床實踐中面臨重大挑戰(zhàn)。2019年ESC大會公布的迄今為止HFpEF領域規(guī)模最大的III期臨床試驗PARAGON-HF研究結(jié)果引發(fā)熱議，使得后續(xù)各項亞組分析更令人期待。 高血壓是最重要和最常見的HFpEF病因，有效控制血壓可降低心衰住院、心血管事件及死亡率，但最適SBP控制范圍缺乏有力證據(jù)支持。今年ACC大會公布的PARAGON-HF研究SBP亞組分析，旨在探討HFpEF患者血壓控制在哪個范圍時終點事件風險最低，以及沙庫巴曲纈沙坦對于HFpEF的獲益是否主要來自于其對血壓的降低。 研究結(jié)果顯示，平均SBP在120~129 mmHg的HFpEF患者結(jié)局最佳。值得注意的是，除腎臟終點外，SBP與其他所有終點的關系均呈J型曲線，提示HFpEF患者的血壓并非越低越好，而是應維持在一個適當?shù)姆秶畠?nèi)。 此外，研究結(jié)果揭示，盡管沙庫巴曲纈沙坦對HFpEF患者具有一定的降壓作用，但是沙庫巴曲纈沙坦的臨床獲益獨立于降壓效應，即臨床獲益大于單純的血壓變化對于血流動力學的影響，提示，沙庫巴曲纈沙坦的臨床獲益更可能是多因素作用?，F(xiàn)有研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可以發(fā)揮多重神經(jīng)內(nèi)分泌機制，增加血管活性多肽的作用，包括利尿、利鈉，改善心肌舒張及左房左室重構(gòu)等，因此，關于沙庫巴曲纈沙坦的更多潛在機制仍需深入探索。 當然，為了徹底厘清血壓與心衰的關聯(lián)，明確心衰患者的血壓控制靶目標，仍需進一步開展以不同血壓控制水平為干預的大樣本隨機對照多中心臨床研究，并結(jié)合其它檢測手段揭開心衰患者血壓控制水平背后的病理機制。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，需要引起我們在臨床工作中對心衰患者血壓控制水平的重視，讓心衰患者獲得最大臨床獲益。 金瑋教授 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科，主任醫(yī)師，博士研究生導師 中華醫(yī)學會心血管病分會心衰學組，全國委員 中國心衰中心聯(lián)盟秘書長，上海心衰中心副主席 上海市醫(yī)學會心血管病委員會，心衰學組副組長 首批中國心衰中心示范基地，瑞金醫(yī)院負責人 首批中國罕見病聯(lián)盟ATTR心肌病診療中心，瑞金醫(yī)院負責人 中華醫(yī)學會精準心血管病學學組合作示范基地，瑞金醫(yī)院負責人 先后主持國家自然科學基金5項，是上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學科帶頭人、上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學人才、上海市青年科技啟明星。 曾獲上海市衛(wèi)生系統(tǒng) “銀蛇獎”。 參考文獻： [1]權(quán)林芳, 射血分數(shù)保留心力衰竭的診治. 2018年9月B第6卷第26期 [2]丘偉達，黎勵, 2019 ESC 心力衰竭協(xié)會射血分數(shù)保留心力衰竭診斷共識建議解讀 [3]Senthil Selvaraj, Brian LS, et al. Systolic Blood Pressure, Sacubitril/Valsartan, and Cardiovascular Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: PARAGON-HF. Journal of the American College of Cardiology. March 2020 [4]Vaduganathan M, Claggett BL, Juraschek SP, et al; Assessment of Long-term Benefit of Intensive Blood Pressure Control on Residual Life SpanSecondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). JAMA. 2020. February 26. doi:10.1001/jamacardio.2019.6192 [5]Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. ACCORD Study Group, et al. Am J Cardiol 2007 本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道 審稿專家：金瑋教授 |
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