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1 甘舒霖40R和諾和銳30怎么替換？ 甘舒霖40R為40%短效胰島素和60%中效胰島素混合，而諾和銳30R為30%短效胰島素和70%中效胰島素混合，替換時只要把甘舒霖40R的60%的中效胰島素和諾和銳30R的70%中效胰島素等量替換即可。 因為低血糖主要發(fā)生在中效胰島素發(fā)生作用的時段，若該時段未發(fā)生低血糖，那它們的替換就能成功。 轉(zhuǎn)換時還存在一個問題，40R轉(zhuǎn)換為30R時餐時胰島素量會變少，餐后血糖可能控制不佳，此時可在餐前血糖控制理想的情況下加用口服藥來控制餐后血糖。 2 諾和龍和拜唐平可以合用嗎? 兩者可以合用。 諾和龍是胰島素促分泌劑，尤其可改善早相胰島素分泌，可明顯改善餐后血糖，在不愿意使用較大劑量或擔(dān)心較大劑量引起低血糖時，可和拜糖平合用。 拜糖平可延緩餐后血糖吸收，但并不影響諾和龍的餐后促血糖分泌效應(yīng)，因為在血糖大于5mmol/L時諾和龍即可刺激胰島素分泌，所以在使用拜糖平使餐后血糖降低一定程度以后再使用諾和龍可進一步刺激胰島素分泌，改善餐后血糖。 這兩種藥物合用時可能需減少諾和龍的劑量，并可能會減少下次餐前低血糖反應(yīng)。 3 對于兒童脆性，可否使用二甲雙胍？ 對于兒童1型糖尿病患者，血糖波動較大，且患者無肥胖時，首先要看基礎(chǔ)胰島素的用量是否充分，因為如果基礎(chǔ)胰島素使用充分，可把空腹和餐前血糖控制在合理范圍，從而把餐時胰島素減少到一個最適合的需求，可避免低血糖，這樣血糖波動可大幅度減少。 若基礎(chǔ)和餐時胰島素比例合適，但血糖仍有較大波動，可聯(lián)合糖苷酶抑制劑，但此時胰島素一定要使用充分，若不充分可影響兒童發(fā)育，不能為聯(lián)合口服藥而降低胰島素用量。 故1型糖尿病血糖波動大首先應(yīng)加強基礎(chǔ)胰島素的給予，把基礎(chǔ)和餐時胰島素調(diào)整到一個合理的范圍。 一般基礎(chǔ)胰島素應(yīng)占全天使用量的40%-50%，可大幅度減少餐時胰島素過高引發(fā)的低血糖效應(yīng)，若仍波動較大可聯(lián)合口服降糖藥中的糖苷酶抑制劑。 二甲雙胍在兒童糖尿病中的2型糖尿病患者中可使用，這些患者多肥胖且有糖尿病家族史。因為雖然二甲雙胍的使用說明未涉及到18歲以下的兒童，但在兒童時期的2型糖尿病用藥原則有一條很明確，兒童2型糖尿病患者用藥原則與成人2型糖尿病用藥原則相同，故此時可使用二甲雙胍。 4 為什么有的患者餐后兩小時血糖比餐前血糖還低呢？ 為什么有的患者餐后兩小時血糖比餐前血糖還低呢？ 餐后血糖比下次餐前血糖血糖低并不多見，其發(fā)生的原因主要有兩個方面： 第一種： 使用糖苷酶抑制劑的病人，當(dāng)使用劑量較大時，可把餐后血糖明顯壓低，但寡多糖可在小腸下段逐漸吸收，故下次餐前血糖并不低，等于說把餐后血糖升高往后移，故和餐前血糖水平相似。 第二種： 基礎(chǔ)胰島素水平偏低，餐時胰島素作用時間較短，比如諾和銳一般半小時起效，作用時間3個小時左右，餐后2小時可在餐時胰島素作用下控制良好，但基礎(chǔ)胰島素補充不足可使下次餐前血糖上升到一個較高的水平，此種現(xiàn)象在1型糖尿病及胰島功能極差的病人中多見。 5 打胰島素同時服用二甲雙胍，該如何用藥？ 打胰島素30R，2次/天，各24u，同時口服二甲雙胍、沙格列汀，餐后血糖可，但空腹仍在10mmol/L左右，該如何調(diào)整？ 有兩種辦法調(diào)整： 第一種： 晚上睡前加用一片二甲雙胍，可能改善空腹血糖。 第二種： 加大睡前胰島素30R的劑量，若劑量上調(diào)后擔(dān)心夜間低血糖反應(yīng)可選用諾和銳30R ,因為銳30R在劑量調(diào)至晚餐前0.4mmol/L/kg時低血糖反應(yīng)仍較少出現(xiàn)，故加大劑量比較安全。此病人可能比較肥胖，胰島素抵抗比較嚴重，雖然胰島素使用有48U，但每公斤體重的胰島素濃度并不大，故口服藥可控制餐后，但此患者空腹血糖仍較高。 6 黎明現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象分別該怎么處理？ 黎明現(xiàn)象：夜間四點到凌晨血糖升高。 其原因主要為夜間四點之后升糖激素，比如說生長激素，腎上腺皮質(zhì)激素，達到了一天的峰值，若此時自身胰島功能較差，空腹胰島素水平偏低，或是胰島素抵抗比較嚴重，升糖激素分泌到高峰而胰島素作用比較弱，就會發(fā)生空腹血糖偏高。而這恰巧發(fā)生在黎明時分，故把這種成為黎明現(xiàn)象。 黃昏現(xiàn)象：下午三四點中到晚餐時分出現(xiàn)血糖升高。 其原因有主要有兩方面： 第一個原因： 晚餐前胰島素需求很大，在正常人基礎(chǔ)胰島素測定時，胰島素需求有兩個高峰，黎明時為對抗升糖激素胰島素需求大為第一個高峰，另下午三四點到晚餐前為第二個生理胰島素需求高峰。胰島素需求大，在外源補充不足時會出現(xiàn)晚餐前血糖升高。 第二個原因： 基礎(chǔ)胰島素效應(yīng)差，前一天晚上注射的基礎(chǔ)胰島素劑量不充分時，到底第二天黃昏階段基礎(chǔ)胰島素水平偏低，且中午的餐后胰島素3-4小時后劑量已很低，故此階段需求胰島素偏高而基礎(chǔ)胰島素濃度偏低，故出現(xiàn)黃昏時血糖升高且難處理的情況，在基礎(chǔ)胰島素胰島素缺乏的1型糖尿病患者中尤為明顯。 黎明現(xiàn)象較好處理，加大睡前基礎(chǔ)胰島素的劑量一般即可改善。 黃昏現(xiàn)象則較難處理，因為即使把空腹胰島素控制在一個合理的范圍，但對胰島素的需求量并不大或?qū)σ葝u素比較敏感的病人，易在夜間出現(xiàn)低血糖且第二天黃昏仍出現(xiàn)基礎(chǔ)胰島素不足。 此時我們可把基礎(chǔ)胰島素分為兩段執(zhí)行，可分別在睡前和早晨給予中效胰島素或地特胰島素，兩次注射合用可彌補晚餐前基礎(chǔ)胰島素的不足，改善黃昏現(xiàn)象。 （注：以上內(nèi)容選編自楊文英教授在螞蟻醫(yī)生空中課堂的答疑課章節(jié)） 主講專家 課程目錄
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