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原標(biāo)題：如何提高股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸的診斷率？ 
眾所周知，高能量損傷導(dǎo)致的股骨干骨折與同側(cè)股骨頸骨折是相關(guān)的。然而，延遲診斷的比例仍然很高，一些研究表明，多達(dá)57%的股骨頸骨折是在術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的。這些損傷通常發(fā)生在年輕的患者中，股骨頸骨折漏診以及隨后發(fā)生移位的后果（計劃外再次手術(shù)、股骨頭壞死、骨不連等）是毀滅性的。由于這種骨折的嚴(yán)重性，已有不少影像學(xué)技術(shù)可以降低高能量股骨干骨折患者同側(cè)股骨頸骨折的漏診率或延遲診斷率。Tornetta等人報道，使用同側(cè)髖關(guān)節(jié)的2mm薄層高分辨率CT有助于股骨頸骨折的診斷。其他建議包括在股骨干骨折確切固定后拍攝術(shù)中髖關(guān)節(jié)X線片，以及髖關(guān)節(jié)的動態(tài)應(yīng)力透視片。盡管有這些改進(jìn)，在術(shù)前把同側(cè)股骨頸骨折診斷出來仍然是一個挑戰(zhàn)。在臨床上懷疑有骨折，但在X線片或CT上沒有明確骨折表現(xiàn)的股骨頸應(yīng)力性骨折病例中，MRI是診斷的首選影像學(xué)檢查。然而，標(biāo)準(zhǔn)的MRI可能是一項耗時的檢查，而且對于多發(fā)創(chuàng)傷的患者來說，通常是不可行的。我們與影像科合作，啟動了一項快速有限序列的MRI方案，專門用于因鈍性創(chuàng)傷機(jī)制導(dǎo)致的高能量股骨干骨折患者。我們假設(shè)，鈍性創(chuàng)傷所致的高能量股骨干骨折患者的同側(cè)股骨頸骨折可以通過快速有限序列的MRI被診斷出來。從2018年9月開始，我們機(jī)構(gòu)對鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致的高能量股骨干骨折的影像學(xué)方案進(jìn)行了修改，調(diào)整為包含骨盆和股骨近端的快速有限序列MRI，以幫助診斷急性同側(cè)股骨頸骨折。盡管使用了薄層（2mm）高分辨率CT掃描、術(shù)中對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行靜態(tài)評估的透視以及在麻醉停止前拍攝的髖關(guān)節(jié)X光片，但這一改變是針對既往誤診的股骨頸骨折所做出的。人口學(xué)數(shù)據(jù)、損傷機(jī)制、影像學(xué)數(shù)據(jù)和相關(guān)損傷數(shù)據(jù)均來自電子病歷。排除因低能量跌落或彈道機(jī)制導(dǎo)致股骨干骨折的患者。機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，可以對所有在機(jī)構(gòu)方案改變后接受治療的患者的記錄進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)方案，所有到我們Ⅰ級創(chuàng)傷中心急診科就診的急性高能量股骨干骨折和鈍性創(chuàng)傷的患者在就診時都要接受髖關(guān)節(jié)和股骨的標(biāo)準(zhǔn)X線片以及薄層（2mm）高分辨率骨盆CT。這些患者在急診科穩(wěn)定下來后，接受骨牽引治療。所有創(chuàng)傷患者均在單源128層螺旋掃描儀上進(jìn)行檢查，然后進(jìn)行骨盆和股骨近端的薄層重建。所有病例都進(jìn)行了三維重建。假如患者在X線片或CT上被診斷為同側(cè)股骨頸骨折，則沒有MRI的指證。假如患者在髖關(guān)節(jié)X線片或薄層高分辨率CT上沒有明確的股骨頸骨折，則對骨盆進(jìn)行快速有限序列MRI檢查。我們開發(fā)了一種MRI方案，該方案由骨盆和雙側(cè)股骨近端的大視野圖像組成。圖像僅限于冠狀面非壓脂的T1和冠狀面短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）。大視野的圖像充分覆蓋了股骨的近端，通常就在股骨干中段近端。這些有限的短序列在整個研究中所需的時間不到10分鐘。之所以選擇冠狀位圖像，是因為我們認(rèn)為股骨頸骨折的垂直性質(zhì)在這個平面上顯示效果最好，同時也考慮到覆蓋大視野所需的掃描時間。為了限制患者在MRI掃描儀內(nèi)停留的時間，沒有獲取矢狀位和軸位圖像。除1例外，所有病例的感興趣區(qū)（即股骨近端）在確認(rèn)股骨干骨折后使用CT檢查。所有患者的急性創(chuàng)傷都得到了多種治療和護(hù)理，創(chuàng)傷外科是主要團(tuán)隊。MRI檢查是在獲得標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢查后預(yù)約的，初診團(tuán)隊對患者進(jìn)行了評估，并認(rèn)為患者的情況穩(wěn)定適合MRI檢查。假如MRI不能在計劃的手術(shù)時間前完成，則將其省去，這樣就不會耽誤手術(shù)。37例連續(xù)的患者（男性28例，女性9例）出現(xiàn)39例急性高能量股骨干骨折?；颊吣挲g14-82歲，平均29.1歲。2例患者為雙側(cè)股骨干骨折。損傷機(jī)制包括24例機(jī)動車事故（4例患者彈射出車外），5例摩托車事故，5例行人碰撞，2例全地形車輛損傷，1例從＞8英尺（＞2.4米）墜落，1例擠壓傷，1例蹦床事故。39例股骨干骨折中有10例（25.6%）為開放性骨折，均為Gustilo-Anderson 3A型。37例患者中19例（51.4%）為同側(cè)肢體損傷，19例（51.4%）為股骨干骨折以外的其他部位損傷，其中頭部損傷16例（43.2%），脊柱損傷11例（29.7%），胸部損傷16例（43.2%），腹內(nèi)損傷14例（37.8%）。在最初評估時，有4例患者（10.8%）只有孤立的股骨干骨折。在39例股骨干骨折中，有2例（5.1%）在最初的X線片上發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)股骨頸骨折，因此沒有按照方案進(jìn)行MRI檢查。剩下的37例股骨干骨折中，36例（97.3%）接受了CT評估，作為同側(cè)股骨頸初步創(chuàng)傷評估的一部分。2例患者有3mm的傷口，2例患者有5mm的傷口，其余所有患者都有2mm的細(xì)小傷口。在這36例接受骨盆CT（包括股骨近端）的患者中，沒有一例被確診為股骨頸骨折。在37例（89.2%）未發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折的患者中，33例（89.2%）接受了大視野骨盆和股骨近端MRI檢查以評估同側(cè)股骨頸。4例患者未接受MRI檢查：2例患者因先前彈道損傷留下的金屬異物而不能安全地接受MRI檢查，1例患者處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，在進(jìn)行確切的骨科手術(shù)干預(yù)前不適合進(jìn)行影像學(xué)檢查，1例患者因未遵循方案而未接受MRI檢查。33例接受MRI檢查的患者中，從急診室分診到骨盆MRI檢查的平均時間為17小時29分鐘（范圍為1小時42分鐘-89小時）。6例患者在分診后24小時內(nèi)接受了MRI檢查：其中4例患者在放置外固定后進(jìn)行了MRI檢查，另外2例患者在股骨干固定后進(jìn)行了MRI檢查。剔除這6例患者，從分診到MRI檢查的平均時間為11小時25分鐘。無一例患者在MRI機(jī)器中發(fā)生不良事件。35例患者的37例股骨干骨折中，有4例（10.8%）的同側(cè)股骨頸骨折在2 mm薄層CT或X線片上未被發(fā)現(xiàn)，而且MRI上明確。其中2例是完全骨折，2例是不完全骨折（圖1和圖2）。一旦被診斷為股骨頸骨折，3例患者的手術(shù)計劃在術(shù)前調(diào)整了，增加了股骨頸固定手術(shù)，術(shù)后康復(fù)方案被調(diào)整為保護(hù)性負(fù)重。股骨頸骨折在重T2加權(quán)的STIR圖像上表現(xiàn)為線狀水腫，信號略有增加。在非壓脂的T1加權(quán)圖像上，只有微小的變化（一條微妙的低信號線）被識別出來。
圖1-A、1-B和1-C：一例不完全股骨頸骨折的26歲男性患者。圖1-A和1-B：髖關(guān)節(jié)正位X線片和薄層高分辨率CT冠狀位圖像顯示股骨頸無明顯骨折。圖1-C STIR 序列的MRI冠狀位圖像顯示股骨頸張力側(cè)不完全骨折（箭頭所示）。
圖2-A至2-E：一例20歲男性患者，MRI診斷為股骨頸骨折，最初未行治療，后來發(fā)生移位。圖2-A和圖2-B：髖關(guān)節(jié)正位X線片（圖2-A）和薄層高分辨率CT冠狀位圖像（圖2-B）均未顯示可識別的股骨頸骨折。圖2-C ：STIR 序列MRI冠狀位圖像顯示股骨頸完全骨折（箭頭所示）。圖2-D：術(shù)后2周拍攝的髖關(guān)節(jié)正位X線片，顯示股骨頸骨折移位。圖2-E：股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后拍攝的髖關(guān)節(jié)正位X線片。在方案開始后的早期階段，1例患者的MRI圖像在閱片時被誤判為沒有骨折（圖2）。然而，這一誤讀在一名影像科上級醫(yī)生審查后被修改。這名患者在接受股骨干骨折手術(shù)時未接受股骨頸骨折固定手術(shù)?；颊唠S后因股骨頸骨折移位返回診所，并接受了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。另外3例被MRI診斷出股骨頸骨折的患者在股骨干骨折手術(shù)中同時處理股骨頸骨折。2例完全骨折和1例不完全骨折采用股骨逆行髓內(nèi)釘加空心螺釘固定，其余不完全股骨頸骨折采用股骨重建釘固定。37例患者中有34例接受了術(shù)后隨訪，其中28例患者有30例高能量股骨干骨折，MRI顯示這些骨折與同側(cè)股骨頸骨折無關(guān)。經(jīng)過平均66天（14-128天）的隨訪，根據(jù)臨床檢查和影像學(xué)檢查，沒有患者發(fā)現(xiàn)未診斷的股骨頸骨折。高能量股骨干骨折患者的同側(cè)股骨頸骨折的診斷仍然是一個挑戰(zhàn)。在一項2897例股骨頸骨折合并91例同側(cè)股骨干骨折的研究中，24例股骨頸骨折最初未被診斷出來。一種解釋是，骨折沿X線片張力線和壓縮線的方向可能會增加在X線片和CT圖像上發(fā)現(xiàn)骨折的難度。盡管薄層高分辨率CT被報道是最有效的影像學(xué)檢查，但最近的一項研究質(zhì)疑CT檢查有效是由于實際檢查發(fā)現(xiàn)骨折還是由于觀察偏倚。在一項使用X線片或CT診斷股骨頸骨折的盲法評估中，CT漏診率與X線片相似，敏感度高達(dá)64%。術(shù)前診斷出股骨頸骨折的重要性在術(shù)前計劃、防止誤診和減少骨折移位引起的并發(fā)癥方面再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過。為了最大限度地減少高能量股骨干骨折患者存在股骨頸骨折的不確定性（包括CT結(jié)果不明確的患者），我們開發(fā)了一種包含快速有限序列MRI的方案。MRI方案由骨盆和雙側(cè)股骨近端的大視野圖像組成。圖像僅限于冠狀面非壓脂的T1加權(quán)序列和冠狀面STIR序列。大視野圖像充分覆蓋了股骨的近端，通常就在股骨干中部的近端。這些序列具有高矩陣和等體積體素大小，具有并行成像和減少敏感度從而減少時間。使用標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)技術(shù)，我們觀察到的同側(cè)股骨頸骨折的發(fā)生率為5.1%（2/39），這與以前的研究一致。然而，當(dāng)進(jìn)行了MRI檢查后，我們對同側(cè)股骨頸骨折的診斷率增加到15.4%（6/39）。診斷率的提高可能是由于這種影像學(xué)檢查靈敏度的提高。據(jù)我們所知，我們首次描述MRI在高能量股骨干骨折患者中診斷同側(cè)股骨頸骨折的應(yīng)用，并且除了2例完全骨折，我們還能準(zhǔn)確地診斷出2例不完全股骨頸骨折。MRI顯示的2例完全骨折為經(jīng)頸型垂直骨折，2例不完全骨折包括1例延伸至股骨頸的股骨頭下內(nèi)側(cè)嵌頓骨折和1例不完全股骨頸上外側(cè)骨折。另外4例骨折CT均未發(fā)現(xiàn)，2例不完全骨折在股骨干骨折固定或動態(tài)應(yīng)力透視后未能在靜態(tài)X線片上顯示。一例患者在術(shù)前早期MRI漏診導(dǎo)致術(shù)后股骨頸骨折移位。這是由于我們在閱片時存在學(xué)習(xí)曲線的問題，在術(shù)前的影像學(xué)上沒有識別出該患者的骨折。術(shù)前通過影像學(xué)檢查診斷出這些骨折是有必要的，除1例外，所有病例都要考慮到額外的手術(shù)計劃、如何和患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼勗?、術(shù)后康復(fù)的內(nèi)容以及在不完全骨折或未移位骨折移位前完成骨折的固定。這些患者合并多系統(tǒng)損傷的發(fā)生率也很高，在75%-100%之間。我們的研究表明，盡管89.2%的患者有合并創(chuàng)傷，但89%的患者可以通過MRI進(jìn)行評估。MRI沒有影響這些急性損傷患者的整體治療，只有1例患者因情況不佳而不能在術(shù)前接受MRI檢查。此外，接受牽引治療的患者只需在MRI檢查前移除外部牽引裝置（如牽引弓），并在MRI檢查完成后重新安裝；牽引不影響任何患者接受MRI檢查。同樣，所有在MRI之前接受股骨外固定以控制損傷的患者都能順利地接受MRI檢查。本研究的局限包括，在我們MRI方案中快速序列的冠狀位圖像可能不能發(fā)現(xiàn)用矢狀位或軸位MRI圖像可以發(fā)現(xiàn)的股骨頸骨折。然而，Steele等人最近回顧了股骨頸應(yīng)力性骨折，并證明MRI序列中只有STIR序列和T1加權(quán)冠狀位序列對評估骨折合適。我們能夠?qū)嵤┪覀兊腗RI方案來評估創(chuàng)傷患者，但我們也認(rèn)識到患者的情況和條件會限制它的使用。另一個局限是缺乏對這些患者進(jìn)行長期隨訪。然而，28例沒有發(fā)現(xiàn)同側(cè)股骨頸骨折的患者（30例股骨干骨折）有隨訪記錄。在受傷后平均66天，我們沒有發(fā)現(xiàn)MRI陰性的患者遺漏股骨頸骨折。在這些患者的檢查項目中增加MRI確實會增加他們的治療成本，本研究沒有進(jìn)行正式的成本分析。本研究沒有納入在增加MRI檢查之前接受治療的對照組患者，因此我們不能比較這些患者的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)評估和增加MRI檢查之間的全部差異。因此需要一項包含診斷相當(dāng)?shù)姆纸M和成本分析的、更大規(guī)模的前瞻性研究。據(jù)我們所知，這是首次使用MRI來評估高能量股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折。MRI能夠準(zhǔn)確并一致地識別高能量股骨干骨折患者的股骨頸骨折，而這些骨折在髖關(guān)節(jié)X線片和薄層高分辨率CT掃描中沒被識別。我們發(fā)現(xiàn)，使用我們的新方案，包括快速有限序列MRI，可以提高股骨頸骨折的術(shù)前診斷。我們還證明，大多數(shù)高能量損傷的患者，即使是多發(fā)損傷的患者，也可以安全、快捷地接受這種影像學(xué)檢查。本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
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