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黃小花 急性心肌梗死指冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂引起血小板聚集形成栓子阻塞血管腔所導(dǎo)致的急性心肌缺血缺氧性壞死，是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重的心血管疾病，可引起心肌缺血癥狀、典型心電圖改變及心肌損傷標(biāo)志物濃度異常。急性發(fā)作后超8 周的心肌梗死稱陳舊性心肌梗死，此時(shí)患者壞死心肌已形成瘢痕組織，缺血情況顯著改善，常規(guī)心肌肌鈣蛋白血清學(xué)診斷已無(wú)意義，但心電圖檢查尚有臨床價(jià)值，只是受多種因素影響，部分陳舊性心肌梗死缺乏典型心電圖征象，特別是近年心肌梗死早期介入溶栓治療的推廣與使用，使陳舊性心肌梗死病變范圍與程度減輕，Q 波變小甚至消失的比例增多，在一定程度上增加了陳舊性心肌梗死心電圖診斷的漏診率。筆者以我院近年收治患者為例，分析影響陳舊性心肌梗死心電圖漏診的影響因素，旨在為臨床實(shí)踐提供借鑒參考，報(bào)道如下。選取我院2016 年1 月－ 2018 年11 月收治的陳舊性心肌梗死患者32 例?；颊呔鞔_既往急性心肌梗死病史，均有典型胸痛表現(xiàn)、特征性心電圖改變及心肌標(biāo)記物升高，經(jīng)冠脈造影病理明確診斷，病史均＞ 8 周，均對(duì)本研究知情同意。排除合并其他心血管疾病、腦血管疾病、急危重癥及臨床資料不全者?；颊咧心?8 例，女4 例; 年齡40 ～ 80 ( 61． 7 ±8. 3) 歲; 病程3 個(gè)月～ 4 年，平均( 1． 7 ± 0． 8) 年; 門診病例19例，住院病例13 例。給予12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，患者取仰臥位，暴露胸前區(qū)，清潔電極安放部位，涂抹導(dǎo)電液，正確接上導(dǎo)聯(lián)電極，常規(guī)完成掃查，儲(chǔ)存并打印心電圖。檢查期間，囑患者平穩(wěn)呼吸、全身放松，防止肌肉震顫導(dǎo)致基線漂移。心電圖由2 名專科醫(yī)師盲讀，以二人相同結(jié)論為診斷結(jié)果。1． 3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以心電圖診斷陳舊性心肌梗死為確診，心電圖正常為漏診，其他心臟疾病為誤診。陳舊性心肌梗死心電圖診斷依據(jù): 壞死型Q 波殘留( 寬度＞ 0． 04 s，深度≥Ｒ/4) ; 損傷型S-T 段恢復(fù)基線; 缺血型T 波正?；螂p向、倒置。對(duì)比觀察確診與漏診患者的臨床資料，分析導(dǎo)致漏診的影響因素。觀察指標(biāo): 性別、年齡、病程、冠脈病變支數(shù)、心肌梗死部位、合并心血管疾病危險(xiǎn)因素、治療方案。本研究擬設(shè)心血管疾病危險(xiǎn)因素: 家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、長(zhǎng)期煙酒史、運(yùn)動(dòng)不足、超重/肥胖、高鹽飲食。32 例陳舊性心肌梗死患者中，診斷確診21 例，診斷準(zhǔn)確率為65． 63%; 漏診10 例，漏診率為31． 25%; 誤診1 例，誤診率為3. 13%。對(duì)比觀察陳舊性心肌梗死心電圖確診與漏診患者基線資料，結(jié)果顯示2 組患者性別、年齡、病程、梗死部位比較差異不明顯，漏診患者冠脈病變支數(shù)、合并心血管疾病危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)與急性期再灌注治療較多，與確診患者比較存在差異。見(jiàn)表1。心電圖能夠動(dòng)態(tài)記錄心臟心動(dòng)周期電活動(dòng)變化，是臨床診斷心肌梗死的重要手段。心肌梗死急性發(fā)作期，患者心電圖可見(jiàn)特征性衍變，聯(lián)合查體、血清標(biāo)志物檢查等使用，具有很高的診斷敏感度和特異度，而且對(duì)判斷梗死部位也具有較好的參考價(jià)值。但對(duì)于陳舊性心肌梗死，隨著心肌組織修復(fù)與纖維化形成，特征性心電圖衍變消失，僅可見(jiàn)持久不變的異常Q 波、QS波或僅表現(xiàn)為慢性心肌供血不足，缺乏典型征象，故臨床診斷要困難的多。壞死型Q 波殘留是心電圖診斷陳舊性心肌梗死最主要的依據(jù)，但是導(dǎo)致Q 波異常的因素眾多，肥厚性心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、腫瘤、心包積液、淀粉樣變性等心臟疾病均可導(dǎo)致心電圖病理性Q 波; 此外，肥胖等因素導(dǎo)致心臟位置變化可出現(xiàn)位置性Q 波或診斷操作失誤出現(xiàn)人為性Q 波，均影響著心電圖診斷陳舊性心肌梗死的準(zhǔn)確性。不僅如此，心肌梗死急性發(fā)作期半年后，心電圖ST 段和T 波段一般不會(huì)再出現(xiàn)變化，此時(shí)僅異常Q 波和QS 波持續(xù)存在，基本成為診斷陳舊性心肌梗死的唯一證據(jù)，但隨著心肌組織的修復(fù)，壞死型Q 波可能變小甚至消失。換言之，陳舊性心肌梗死不一定有異常Q 波，出現(xiàn)異常Q 波也并非診斷陳舊性心肌梗死的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步增加了診斷的困難度，導(dǎo)致了誤診和漏診的可能性。本研究結(jié)果顯示，心電圖診斷陳舊性心肌梗死準(zhǔn)確率為65. 63%，漏診率為31． 25%，誤診率為3． 13%，與文獻(xiàn)報(bào)道漏診率相近。誤診率處于較低水平的原因考慮為納入病例排除了明確的其他心臟病，減少了干擾因素。但在臨床實(shí)際中，受多種因素影響，其誤診較急性心肌梗死要多，處于更高水平。通過(guò)對(duì)比觀察確診與漏診患者的基線資料發(fā)現(xiàn)，漏診患者中冠脈病變數(shù)為3 支構(gòu)成比、6 ～ 8 個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素構(gòu)成比以及再灌注治療患者構(gòu)成比均高于確診患者，可能是導(dǎo)致漏診的原因。其中，合并心血管危險(xiǎn)因素多的患者更易導(dǎo)致多支血管病變，而3 支及以上冠脈病變患者累及心肌范圍廣，缺血和冬眠心肌組織多，心肌除極向量間相互影響顯著可能出現(xiàn)相互抵消，使“二次投影”后心電圖正?；鴮?dǎo)致漏診。而再灌注治療心肌梗死急性期可以及時(shí)挽救瀕死的心肌組織，最大限度的縮小梗死面積，使壞死型Q 波變小甚至完全消失。由此可見(jiàn)，心電圖診斷陳舊性心肌梗死敏感度較差，漏診率較高，漏診與多支冠脈病變和心血管疾病高危因素有關(guān)，也受心肌梗死急性期再灌注治療使心電圖診斷受限影響，因此，對(duì)于缺乏典型癥狀與心電圖征象的高危心肌梗死患者，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)定并采取多手段檢查，以避免漏診造成不可挽回的后果。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
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