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汪受傳運(yùn)用黃芪桂枝五物湯兒科治驗(yàn)舉隅 汪受傳 ( 1946—) 男，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研 究生導(dǎo)師，第四、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承 工作指導(dǎo)老師，國家級重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人。 現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科研究所所長，兼任世界中醫(yī) 藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會會長、中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科 分會名譽(yù)會長。從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作近 50 載，醫(yī)術(shù)精妙，尤善治小兒肺系疾病，見解獨(dú)到。 黃芪桂枝五物湯出自 《金匱要略·血痹虛勞 病脈證并治第六》 ，原文載 : “血痹陰陽俱微，寸 口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀， 黃芪桂枝五物湯主之” ，是治療血痹的代表方。本 方由桂枝湯去甘草、倍生姜、增黃芪而成，可補(bǔ)氣 通陽、益氣溫經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi)。其臨床應(yīng)用不僅限于 原方血痹范疇，但凡因氣虛不能抵御外邪，出現(xiàn)營 衛(wèi)不和、氣血津液失常、臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)者，均可選 用本方，所謂 “有是證則用是藥” ?，F(xiàn)代研究證 實(shí)，黃芪桂枝五物湯具有抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫，改 善循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等作用 ［1 ］ ，對符合其證候 特點(diǎn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng) 炎、冠心病、中風(fēng)后遺癥等疾病均有良好的治療效 果 ［2 －3 ］ 。汪受傳教授近 50 年臨證中深感惟有審查 病機(jī)、辨證準(zhǔn)確，方能執(zhí)簡馭繁。其在兒科臨床運(yùn) 用黃芪桂枝五物湯頗有心得，認(rèn)為只要患兒有神疲 乏力、畏寒肢冷、面色少華等癥，表現(xiàn)為氣虛營弱 者皆可以此為基礎(chǔ)方，臨床加減運(yùn)用于汗證、癮 疹、心悸、發(fā)熱、反復(fù)呼吸道感染等多種病證，現(xiàn) 將其臨床應(yīng)用醫(yī)案舉例如下。 1 汗證 患兒，男，13 歲，2015 年 7 月 2 日初診。主 訴: 周身多汗 1 年余?；純?1 年來全身汗出多，稍 微活動則汗出沾衣，自感全身乏力疲倦，早晨起床 困難，上課困倦，注意力尚能勉強(qiáng)集中，夜間入睡 困難，臀部時(shí)感寒涼，周身酸脹不適，按揉后可稍 緩解，時(shí)而惡寒，時(shí)而怕熱，早餐納食量少，中、 晚餐納食一般，二便調(diào)，平素性情急躁，易焦慮， 不愛運(yùn)動。咽稍紅，舌苔薄白，舌質(zhì)淡胖，脈平。 肢涼，面色少華，形體瘦，心肺聽診陰性。身高 182cm， 體重 64kg。心電圖示: 竇性心動過緩伴心 律不齊，心率 55 次/min; 心臟彩超示: 未見明顯 異常，二、三尖瓣 S 期可見少量血液反流。中醫(yī)診 斷: 汗證。辨證為營衛(wèi)不和、氣陽不足，治以調(diào)和 營衛(wèi)、益氣溫陽、健脾助運(yùn)，以黃芪桂枝五物湯合 四君子湯加減。處方: 炙黃芪 20g，桂枝 4g，白 芍 10g，黨參 10g，茯苓 10g，蒼術(shù) 6g，白術(shù) 6g， 陳皮 3g，益智仁 10g，砂仁 10g，夏枯草 12g，焦 山楂 15g，焦神曲 15g，生姜 3 片，大棗 3 枚。14 劑，每日 1 劑，水煎服?；純悍蒙纤?4 劑后，汗 出漸少，神疲乏力好轉(zhuǎn)，納食改善，繼續(xù)服用上藥 10 劑，諸癥皆明顯改善。 按語: 汗為陽氣蒸化津液所得，是人體五液之 一。患兒汗證病因不外虛實(shí)兩端。虛者，因機(jī)體虛 弱，失于固攝閉藏，導(dǎo)致津液外泄。實(shí)者，因邪滯脈阻，內(nèi)有郁熱迫津外泄 ?！缎盒l(wèi)生總微論方· 諸汗論》云 : “小兒有遍身喜汗出者，此榮衛(wèi)虛 也，榮衛(wèi)相隨，通行經(jīng)絡(luò)，營周于身，環(huán)流不息， 榮陰衛(wèi)陽，榮虛則津液泄越，衛(wèi)虛則不能固密，故 喜汗出遍身也。 ”本案例患兒證屬營衛(wèi)不和、氣陽 不足，是較為典型的體虛致汗?；純浩剿仄⑽甘в?健運(yùn)，氣血生化乏源，衛(wèi)虛不固，營衛(wèi)失和，以致 氣隨津脫、氣虛營弱、氣損及陽，故見腠理開泄、 周身多汗、納少乏力、肢冷疲倦、惡寒怕熱。用黃 芪桂枝五物湯合四君子湯加減以調(diào)和營衛(wèi)、益氣溫 陽助運(yùn)。方中重用黃芪以補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表，合 黨參、茯苓、白術(shù)以加強(qiáng)益氣止汗之功，桂枝溫經(jīng) 通脈、白芍養(yǎng)血斂陰，二者合以調(diào)和營衛(wèi)，增用益 智仁、砂仁、蒼術(shù)、陳皮、焦山楂、焦神曲等理氣 消食運(yùn)脾之品，以助脾胃化生氣血，佐以生姜、大 棗助陽和營，共奏調(diào)和營衛(wèi)、益氣溫陽之功，故臨 床收效迅捷。 2 癮疹 患兒，男，12 歲，2012 年 11 月 26 日初診。 主訴: 軀干四肢風(fēng)團(tuán)時(shí)作 1 個(gè)月。現(xiàn)病史: 患兒近 1 個(gè)月來軀干四肢時(shí)起風(fēng)團(tuán)，以后背、雙肩為甚， 瘙癢明顯，數(shù)小時(shí)后可自行消退，食用魚蝦后易復(fù) 作，納食佳，大便干燥，二三日一行，小便調(diào)，夜 寐偶有驚惕，皮膚瘙癢起風(fēng)團(tuán)時(shí)甚，畏寒肢冷，汗 出正常，平素易感冒，咽紅，舌苔薄白，面頰唇 紅，脈弱。心肺聽診陰性。西醫(yī)診斷: 蕁麻疹; 中 醫(yī)診斷: 癮疹，辨證為氣虛伏風(fēng)，肺經(jīng)郁熱，食用 異物誘發(fā)，治以益氣祛風(fēng)、清宣肺熱。以黃芪桂枝 五物湯加減。處方: 炙黃芪 15g，桂枝 4g，白芍 10g，甘草 3g，地膚子 10g ( 包煎) ，豨薟草 10g， 蒺藜 10g，地龍 6g，瓜蔞皮 10g，黃芩 10g，虎杖 12g。14 劑，每日 1 劑，水煎服。并囑患兒近幾個(gè) 月不得食魚蝦?；純悍蒙纤幒笾T癥消失，隨訪 1 個(gè)月未見復(fù)發(fā)。 按語: 兒科臨證肌膚麻木不仁相對較少，而皮 疹、感覺異常者多見。本案例患兒因秉有異質(zhì)，夙 有伏風(fēng)，又氣虛營弱，營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，感觸 異物，風(fēng)邪乘虛而入，引動伏風(fēng)，熱郁肺經(jīng)所致。 誠如 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》所云 : “此證俗 名鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中 表虛之人。初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆 瓣，堆累成片。 ”風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，故 患兒一旦感觸異物，風(fēng)團(tuán)此起彼伏，瘙癢劇烈，且 易反復(fù)發(fā)作。組方中以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)加減， 意在益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)，加用地膚子、豨薟草、 蒺藜、地龍以祛風(fēng)止癢，瓜蔞皮、黃芩、虎杖相配 清疏肺經(jīng)郁熱。諸藥合用，標(biāo)本兼治，而收良效。 3 心悸 患兒，女，11 歲，2013 年 11 月 2 日初診。主 訴: 胸悶，心慌 5 天?，F(xiàn)病史: 患兒 5 天前無明顯 誘因出現(xiàn)胸悶，心中悸動不安，不能自主，持續(xù)約 半小時(shí)，每天發(fā)作 2 ～ 3 次，以下午多見，于當(dāng)?shù)?醫(yī)院查心電圖、心臟彩超未見明顯異常，近期患兒 無外感，納食可，二便調(diào)，夜寐尚可?；純航趯W(xué) 習(xí)緊張，平素手足冰冷，時(shí)有頭暈，易疲憊乏力， 面色少華。咽紅，舌苔薄白，脈弱。心肺聽診陰 性。中醫(yī)診斷: 心悸，辨證為氣虛營弱、胸陽失 展，治以益氣溫陽、寬胸寧心，以黃芪桂枝五物湯 加味。處方: 炙黃芪 20g，桂枝 10g，白芍 10g， 生曬參 10g，黨參 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g， 磁石 20g ( 先煎) ，鉤藤 10g ( 后下) ，麥冬 15g， 五味子 6g，枳實(shí) 6g，生姜 5 片，大棗 4 枚。7 劑， 每日 1 劑，水煎服。二診時(shí)心中悸動偶有發(fā)作，肢 冷、神疲均明顯改善，繼續(xù)服用原方 14 劑后，心 悸已平。 按語 : 《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》云 : “驚悸者， 忽然若有所驚，惕惕然心中不寧，其動也有時(shí)。怔 忡者，心中惕惕然，動搖不靜，其作也無時(shí)。 ”心 悸之病多因體虛勞倦或外邪侵襲導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心 神不寧而發(fā)。心悸病機(jī)有虛實(shí)之分，虛者為氣血陰 陽不足，實(shí)者多有痰飲瘀火痹阻。因小兒臟腑清 靈，其心悸總以虛證多見，或兼有實(shí)邪留伏，故治 療上應(yīng)以補(bǔ)虛為主，虛實(shí)錯雜者宜分清虛實(shí)之主 次、緩急之不同，辨證施治。本案例患兒素體氣虛 營弱，胸陽不振，又因煩勞導(dǎo)致心血虧虛，心氣不 足，失于溫養(yǎng)，心悸胸悶?zāi)税l(fā)。選用黃芪桂枝五物 湯加味，方中炙黃芪、桂枝、白芍益氣養(yǎng)營、溫通 心陽，加用生曬參、黨參、茯苓、炙甘草以培補(bǔ)中 州、化生氣血，磁石、鉤藤、麥冬、五味子寧心安 神、除煩斂陰，佐以生姜助陽行氣、大棗養(yǎng)血和 營、枳實(shí)理氣寬胸，諸藥合用，胸陽得展，中焦得 運(yùn)，營氣得通，故心悸乃除。 4 發(fā)熱 患兒，男，14 歲，2017 年 2 月 25 日初診。主 訴: 反復(fù)發(fā)熱 4 個(gè)月余?，F(xiàn)病史: 患兒自 2016 年 10 月起，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰為 39. 1℃( 腋下) ，無流涕、噴嚏、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 病毒性感冒。靜脈滴注 “炎琥寧、病毒唑”等治 療 1 周后熱漸退，予以出院。出院后患兒低熱綿 綿，分別于 2016 年 12 月中旬、2017 年 1 月 3 日、 2017 年 2 月 11 日高熱再作，腋下熱峰達(dá) 39℃，伴 有頭痛、咽痛、惡心、嘔吐等癥狀。查血常規(guī): 白 細(xì)胞 計(jì) 數(shù): 8. 6 × 10 9 /L，中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比: 47. 3%，淋巴細(xì)胞百分比: 39. 0%，嗜酸性粒細(xì)胞 百分比: 6. 9%。甲狀腺功能、血清瘧原蟲、類風(fēng) 濕因子、抗 “O” 、肝腎功能、結(jié)核感染 T 細(xì)胞檢 測、尿常規(guī)、糞常規(guī)等均未見異常?？淘\: 患兒低 熱，乏力，偶有咳嗽，喉中有痰難咯出，無噴嚏、 流涕，無揉鼻、揉眼，納食不振，口臭，汗出較 多，二便尚可，夜寐時(shí)易翻身?；純航谳斠簳r(shí)惡 寒、驚惕，上午體溫較高，熱峰達(dá) 39℃，下午較 低，體溫為 37 ～ 38℃。咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大， 舌苔薄白，唇干，下唇黏膜潰瘍 1 處，心肺聽診陰 性。西醫(yī)診斷: 功能性發(fā)熱; 中醫(yī)診斷: 發(fā)熱，辨 證為氣虛營弱、食滯內(nèi)熱。治以益氣養(yǎng)營、化滯清 熱，以黃芪桂枝五物湯加味。 處方: 黃芪 20g，桂 枝 5g，白芍 10g，生曬參 10g，茯苓 10g，煅龍骨 20g ( 先煎) ，煅牡蠣 20g ( 先煎) ，銀柴胡 10g， 黃連 3g，黃芩 10g，檳榔 10g，焦山楂 15g，焦神 曲 15g，炙甘草 3g，生姜 6 片，大棗 4 枚。9 劑， 每日 1 劑，水煎服。建議患兒進(jìn)一步作免疫學(xué)、X 線胸片、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、白細(xì)胞形態(tài)學(xué)等篩查， 必要時(shí)作骨髓穿刺、腦脊液等檢查。 2017 年 3 月 6 日二診: 患兒上次就診后返回 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)住院，除骨髓穿刺、腦脊液未查外， 其他篩查均正常，停用抗生素，2 月 28 日靜脈滴 注丙種球蛋白 5g?；純鹤?2 月 25 日后體溫漸降， 自 3 月 1 日起，維持在 37℃以下?，F(xiàn)患兒無發(fā)熱， 近日唯覺乏力，腹部不適，腸鳴頻頻，咳嗽陣作， 有痰咯吐不爽，無鼻塞流涕，偶見下肢皮疹瘙癢， 出汗減少，惡寒消失，口臭減輕，胃納增加，大便 自調(diào)。咽紅，舌苔薄白，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺聽 診陰性。患兒前癥減輕，發(fā)熱已平，治以前方增宣 肺化痰之品再進(jìn)，以鞏固療效。處方: 黃芪 20g， 桂枝 5g，白芍 10g，生曬參 10g，桑白皮 10g，桔 梗 6g，遠(yuǎn)志6g，浙貝母6g，黃芩10g，虎杖12g， 枳實(shí) 6g，檳榔 10g，焦山楂 15g，焦神曲 15g，炙 甘草 3g，生姜 3 片，大棗 3 枚。7 劑，每日 1 劑， 水煎服?；純悍蒙纤幒螅l(fā)熱未復(fù)，諸癥皆平。 按語: 發(fā)熱是機(jī)體應(yīng)對外邪或自身內(nèi)環(huán)境紊亂 所表現(xiàn)的一種反應(yīng)，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，其 長期發(fā)熱病因病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，而常以虛證或 虛實(shí)夾雜證多見。如陰虛發(fā)熱，因邪熱留伏，耗傷 津液，陰液虧虛，水不制火，以發(fā)熱日久、潮熱盜 汗、五心煩熱、夜熱早涼等為特點(diǎn)，治以養(yǎng)陰清熱 為主。小兒長期發(fā)熱中醫(yī)診治應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)病證，辨 證施治，切勿見熱清熱，妄用苦寒，因苦寒藥易郁 遏衛(wèi)陽，耗傷正氣，致使病情纏綿，發(fā)生他變。本 案例患兒初診時(shí)氣虛營弱、營衛(wèi)不和為虛，又有食 滯內(nèi)停、化為積熱之實(shí)證，辨證為以虛為主、虛實(shí) 夾雜之發(fā)熱。治以益氣養(yǎng)營，化滯清熱。汪老師深 諳李東垣 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》 “惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉 其火則愈矣”之妙義，針對脾胃虛弱、氣虛營弱 所致發(fā)熱，選用黃芪桂枝五物湯加味。方中黃芪、 桂枝、白芍甘補(bǔ)溫化，調(diào)和營衛(wèi)，加用生曬參、茯 苓、炙甘草等甘涼之品以增培補(bǔ)中州之力，再予銀 柴胡、黃連、黃芩清熱，檳榔、焦山楂、焦神曲消 食運(yùn)脾，佐以煅龍骨、煅牡蠣寧心斂汗，生姜、大 棗助中焦運(yùn)化，共奏補(bǔ)虛泄實(shí)之功?；純憾\時(shí)， 諸癥減輕，病已祛大半，說明方證相合，但仍需謹(jǐn) 守病機(jī)，在應(yīng)對患兒癥狀變化的基礎(chǔ)上辨證施治， 終獲痊愈。 5 結(jié)語 異病同治是張仲景辨證論治理論體系的重要內(nèi) 容，是中醫(yī)基本的治療法則之一，審查病因、謹(jǐn)守 病機(jī)、辨準(zhǔn)證候是其臨床運(yùn)用的關(guān)鍵。兒科臨證 時(shí)，不同疾病所表現(xiàn)的癥狀雖各有側(cè)重，但病因、 病機(jī)、證候常常有相通之處，故遣方用藥多有相 似。如兒童癲癇與多動癥、抽動穢語綜合征多與肝 風(fēng)、痰濁相關(guān)，治療則以化痰祛濁、平肝熄風(fēng)為基 礎(chǔ)。上述汪老師臨證醫(yī)案中，汗證、癮疹、心悸、 發(fā)熱雖屬四種不同的病證，但患兒均有神疲乏力或 畏寒肢冷或面色少華等氣虛營弱的表現(xiàn)，故以補(bǔ)氣 通陽、調(diào)和營衛(wèi)的黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn) 用，辨證施治，均獲得了良好的臨床效果。 來源：中醫(yī)雜志 作者：陶嘉磊 袁斌 汪受傳 |
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