針對溶血性鏈球菌首選藥物青霉素。可用青霉素G，也可肌內(nèi)注射液普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。青霉素過敏可口服對溶血性鏈球菌敏感的氟喹諾酮類。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素。

這里大家要明確一點，首選青霉素！不是青霉素類。阿洛西林、美洛西林、哌拉西林，替卡西林等，這些抗假單胞菌的青霉素類藥物，針對一些G⁺菌的抗菌活性并不優(yōu)于青霉素，因此不作為單純的革蘭陽性菌感染治療藥物。

很多人擔(dān)心年過九十高齡的青霉素耐藥率問題如何呢？

圖1 2019年CHINET數(shù)據(jù)-溶血性鏈球菌對抗菌藥物耐藥率（%）

根據(jù)2019CHINET數(shù)據(jù)來看，青霉素對溶血性鏈球菌目前還是很優(yōu)秀的。

反觀克林霉素、紅霉素，曾經(jīng)比較常用的藥物在耐藥率上出現(xiàn)了大問題。因此在選擇紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類的藥物應(yīng)用應(yīng)參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r。

表2：可選的青霉素類藥物使用方法

芐星青霉素可用于依從性差，難以完成全療程的患者。

由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（急性風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。

抗菌藥物使用不能過于激進但也不能過于保守，明確溶血性鏈球菌感染一定要足療程，臨床中經(jīng)常會出現(xiàn)因怕抗菌藥物使用強度（DDD）超標而不敢足療程使用，合理用藥不是讓數(shù)據(jù)好看，而是讓抗菌藥物真正的合理使用，有時該用不用也是濫用。

由于常見病原菌類似，因此病原治療相同。均以覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌抗菌治療。

通?？诜⒛髁旨纯?/span>，值得注意的是產(chǎn)酶問題，流感嗜血桿菌10%~40%的菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，卡他莫拉菌約90%菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，如果當(dāng)?shù)禺a(chǎn)酶菌株多見，可口服阿莫西林/克拉維酸。

在急性中耳炎/鼻竇炎的治療中，由于皮試的原因，其實阿莫西林應(yīng)用的也并不多，常開具的藥物一般是頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛等二代頭孢菌素類藥物，不知各位是否覺得這些藥不太給力呢？

接下來重點講一下肺炎鏈球菌，首先肺炎鏈球菌≠溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌也是常說的肺炎球菌，目前分青霉素敏感的肺炎鏈球菌（PSSP）、青霉素不敏感和耐藥的肺炎鏈球菌（PISP＆PRSP）。

肺炎鏈球菌含6種青霉素結(jié)合蛋白PBPs（1a，1b，2a，2b，2x和3）。

當(dāng)PBP2x、PBP2b和PBP1a的變化可造成肺炎鏈球菌青霉素耐藥，而頭孢菌素耐藥僅僅需要PBP2x和PBP1a發(fā)生改變。

我國肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率達24.5%~36.5%，對二代頭孢菌素耐藥率為39.9%~50.7%，即便不考慮耐藥問題，這些口服頭孢菌素自身對青霉素敏感的肺炎鏈球菌效果也要稍差一些，所以口服時的效果一般。

那么青霉素耐藥的肺炎鏈球菌檢出率高嗎？根據(jù)2018年全國細菌耐藥監(jiān)測（CARSS）數(shù)據(jù)來看，按非腦膜炎（靜脈）折點統(tǒng)計，PRSP全國檢出率平均為1.8%，全國地區(qū)間差距較大。