第 1392 期

作者 / 王全樂 樊亞妮 張文紅 山西中醫(yī)藥大學(xué)

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

張文紅教授，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)三十余載，術(shù)業(yè)專攻，將相關(guān)中藥進(jìn)行有機(jī)組合，形成了獨(dú)特的配伍風(fēng)格，尤其在對藥和角藥運(yùn)用方面，頗有心得。張教授常叮囑后輩：“學(xué)古方貴在效其法。不明方意，死記方藥，收獲必微?！睂λ帯⒔撬幵谥委煵辉邪Y的配伍應(yīng)用中，不僅可以增效減毒，擴(kuò)大藥物的臨床應(yīng)用范圍，而且可以執(zhí)簡馭繁，方便臨證選藥，使臨床治療有的放矢。本文通過總結(jié)張教授部分對藥、角藥的使用經(jīng)驗(yàn)，以探討該病用藥規(guī)律，進(jìn)而擴(kuò)展不孕癥的診療思路，提高臨床療效。

對藥又稱“藥對”“對子”，是由兩味藥物以相對固定的形式配伍組成，由于其組成嚴(yán)謹(jǐn)，用于臨床往往收效顯著。角藥屬于對藥的范疇，是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的理論指導(dǎo)下，根據(jù)中藥本身的四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性及配伍法則制定的一種配伍技巧，將三味藥物組合在一起，構(gòu)成三足鼎立之勢，協(xié)同增效，緊扣病機(jī)，可起到普通藥對和簡單藥物拼湊難以達(dá)到的臨床效果，很好地詮釋了中藥“合群妙用”的特點(diǎn)。該理論源自《內(nèi)經(jīng)》“一君二臣，奇之制也”，始見于《傷寒雜病論》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序列》云：“有單行者，有相須者，有相使者，有相惡者，有相反者，有相畏者，有相殺者，凡此七情，合和視之?！睆埥淌谑褂脤λ帯⒔撬幷腔诖嗽?，在熟悉女性生殖特殊生理、病理特點(diǎn)的前提下，靈活配伍，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大治療范圍，為不孕癥的臨證組方及成方化裁所選用。

1 對藥

1.1 熟地-山萸肉

熟地，甘溫質(zhì)潤，歸肝腎經(jīng)，性情和緩，守而不走，補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓。張景岳稱其“大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補(bǔ)腎中元?dú)狻?。藥理研究顯示，熟地能夠?qū)沟厝姿蓪Υ贵w-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成。山茱萸，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，壯元?dú)猓啬I精，補(bǔ)肝腎之要藥也。張文紅教授多從腎論治不孕癥，腎為先天之本，元?dú)庵鞑鼐?，精能化血，女子以血為本，腎陰虧虛，天葵乏源，沖任血?？仗摚蜿幪撋鷥?nèi)熱，熱擾沖任，均不能攝精成孕，故治不孕，關(guān)鍵在于補(bǔ)腎。研究結(jié)果表明兩藥聯(lián)合使用后，血清LH檢測結(jié)果同治療前相比呈現(xiàn)下降趨勢，對于女性的性激素水平以及生殖內(nèi)分泌功能具有良好的調(diào)節(jié)作用。故吾師在補(bǔ)腎活血促排湯中，兩者相須為用，補(bǔ)肝腎，填精益髓，治療肝腎陰虛引起的不孕癥。

1.2 當(dāng)歸-川芎

當(dāng)歸，氣輕味濃，辛散通行，能走能守，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛。《本草綱目》曰“補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)”。川芎，辛香行散，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，活血化瘀。肝腎同源，精血互生，二藥同用，肝腎并補(bǔ)，活血散瘀通脈，補(bǔ)血而不滯血，行血而不破血，補(bǔ)中有散，散中有收，在活血方中常相須為用，促進(jìn)卵巢局部血液循環(huán)，提高卵巢血流量，促進(jìn)卵泡發(fā)育、排卵誘發(fā)及黃體形成，提高妊娠率。

1.3 桃仁-紅花

桃仁，苦甘而平，性柔潤，入心肝經(jīng)，功擅破血祛瘀?！端幤坊x》言其“舒經(jīng)活血，涼血和血，行血通絡(luò)”。紅花，辛散溫通入血分，活血祛瘀、通調(diào)經(jīng)脈、理氣止痛。治瘀血，桃仁偏于局部有形者，紅花走而不守，偏于散在全身無定處者。兩藥協(xié)同作用，化瘀經(jīng)典組合，通經(jīng)閉，祛瘀生新，相須為活血方君藥。

1.4 三棱-莪術(shù)

三棱，辛散苦泄，走血分破血祛瘀，走氣分行氣消積，散瘀消積?！侗静萁?jīng)疏》云“從血藥則治血，從氣藥則治氣”。莪術(shù)，溫通行滯，行善走散，破血祛瘀。三棱破血作用強(qiáng)于莪術(shù)，莪術(shù)行氣作用強(qiáng)于三棱，兩者相須使用，活血行氣，破血消積，改善血流及局部微循環(huán)，進(jìn)而解除瘀血，促進(jìn)輸卵管的疏通，吾師在臨床上用于瘀血阻滯引起的不孕癥。

1.5 雞血藤-路路通

雞血藤，性甘溫，歸肝腎經(jīng)，行血補(bǔ)血，擅通胞絡(luò)。路路通，亦歸肝膽經(jīng)，行氣通絡(luò)，活血止痛，能通十二經(jīng)穴。二者合用，疏通胞絡(luò)，引藥直達(dá)病所。通絡(luò)排瘀，疏通輸卵管，將受精卵及時(shí)輸送到宮腔，兩精順利結(jié)合，胎孕乃成。

2 角藥

2.1 杜仲、續(xù)斷、桑寄生

杜仲，甘溫，為補(bǔ)肝腎、固沖安胎之要藥。續(xù)斷，性微溫，味苦辛，辛溫散寒，甘溫助陽，補(bǔ)益肝腎，用于治療腎陽不足，下元虛冷，久不受孕。桑寄生，味甘苦，性平。不寒不熱，補(bǔ)腎補(bǔ)血之要?jiǎng)！度杖A子本草》云：“助氣，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷，治療肝腎虧虛，胎孕不受?！蔽釒煶Ｓ萌幹委熌I陽素虛，胞脈虛寒；或感受寒邪，寒客胞中，不能攝精成孕?，F(xiàn)代藥理研究表明，三者同用，能夠使垂體增重，促進(jìn)促性腺激素釋放激素（GnRH）釋放，利于子宮的發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而調(diào)整卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵。

2.2 仙靈脾、菟絲子、巴戟天

仙靈脾，補(bǔ)腎壯陽?！侗静菪戮帯吩唬骸叭朊T治男子絕陽不興，婦人決陽不產(chǎn)?！彼幚硌芯匡@示，該藥有促性腺激素樣作用，能增強(qiáng)下丘腦-垂體-性腺軸的分泌及促黃體的功能。菟絲子、巴戟天，甘潤不燥，補(bǔ)腎助陽，益精固精，主治宮冷不孕。菟絲子能夠增加垂體、卵巢對LH的反應(yīng)性。巴戟天的乙醇提取物及其水煎劑有明顯的促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。三藥，均辛溫、入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝血，助腎陽，相須為用，其力益彰，補(bǔ)腎助陽，促進(jìn)子宮的發(fā)育，以促排卵，治療腎陽虛引起的不孕癥。

2.3 半夏、膽南星、生姜

半夏，辛溫，有毒，歸脾、胃經(jīng)。燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。膽南星，性苦、微辛，涼，歸肝膽經(jīng)。清熱化痰、息風(fēng)定驚。生姜，辛散溫通，溫肺化飲。導(dǎo)師認(rèn)為PCOS多由脾虛痰濕所致，故以半夏、膽南星理氣化痰祛濕。三者聯(lián)用，加強(qiáng)燥濕化痰之效，有效調(diào)節(jié)PCOS患者激素水平，提高排卵率，有利于痰濕型PCOS患者內(nèi)膜局部的糖代謝，改善胰島素抵抗，能夠調(diào)節(jié)肥胖型PCOS患者的瘦素、脂聯(lián)素水平，改善內(nèi)膜狀況，消導(dǎo)調(diào)經(jīng)促孕，且半夏與生姜相畏相殺，生姜可抑制半夏的毒副作用。

2.4 香附、柴胡、白芍

香附，味辛性平，能行能散，入肝經(jīng)氣分，散肝氣之郁結(jié)，行氣止痛，為氣中血藥，利三焦，解六郁。柴胡，苦辛微寒，疏肝解郁，和解透邪，調(diào)達(dá)肝氣。白芍，酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。香附、柴胡，辛散疏肝理氣，白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體而助肝用，陰平陽秘，血和則肝和，肝郁得舒。三藥合用，氣血并治，寓疏肝之中斂肝，升散之中斂陰，治療肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)，沖任不能相資；又肝郁克脾，脾傷不能通達(dá)任脈，任帶失調(diào)，婚久不孕。

3 典型病例

郭某，女，29歲，初診：2017年 6年 24日，主訴：婚后未避孕3年，未孕。平素月經(jīng)不規(guī)律4～7/30～90 d，量少，色黯紅，血塊（+），腰困（+）。末次月經(jīng)（LMP）：2017-4-20。形體肥胖，多毛，腰困，畏寒肢冷，二便調(diào)，納眠可。舌淡苔白膩，脈沉滑。孕0產(chǎn)0。查體：面部痤瘡，毛發(fā)濃密，肥胖。婦檢：未見明顯異常。性激素六項(xiàng)：LH：18.6 mIU/mL，F(xiàn)SH：6.4 mIU/mL，E2：130.23 pg/mL，PRL：18.63 ng/mL，P：0.56 ng/mL，T：38 ng/mL。B 超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙側(cè)輸卵管通暢。男方檢查：精液常規(guī)正常。診斷：西醫(yī)：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)：不孕癥（腎陽虧虛、痰濕脾虛）?；颊咴陆?jīng)2月未潮，先予以活血化瘀行經(jīng)治療，予以活血調(diào)經(jīng)湯。方藥：當(dāng)歸12 g，川芎 12 g，川牛膝 15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，三棱15 g，莪術(shù) 15 g，丹參 30 g，赤芍 15 g，醋香附 6 g，柴胡6 g，白芍15 g，甘草6 g。7劑，水煎服。

二診：2017年7月1日。患者月經(jīng)于2017年6月 28日來潮，量中等，色黯紅，血塊（+），腰困（+）。現(xiàn)為月經(jīng)期第5日，予以溫補(bǔ)腎陽、化痰祛瘀之消導(dǎo)調(diào)經(jīng)湯溫補(bǔ)腎陽，化痰祛瘀助孕。方藥：仙靈脾15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，姜半夏9 g，膽南星、生姜6 g，茯苓12 g，甘草6 g，炒白術(shù)15 g，炒蒼術(shù) 12 g，桃仁 12 g，紅花 12 g，丹皮 12 g。5劑，水煎服400 mL，每日2次，分早晚溫服。西醫(yī)促排卵治療：月經(jīng)第5日起應(yīng)用克羅米芬，每日1次，每次50 mg口服，連用5 d。

三診：2017年7月9日。患者監(jiān)測卵泡：左側(cè)卵巢內(nèi)可見一大小約1.9 cm×1.7cm的無回聲區(qū)，右側(cè)卵巢內(nèi)可見一大小約2.1 cm×1.9 cm的無回聲區(qū)。考慮右側(cè)卵巢內(nèi)的卵泡為成熟卵泡，遂予促排卵。予以補(bǔ)腎活血促排卵湯，方藥如下：當(dāng)歸12 g，川芎 12 g，川牛膝 15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，丹參 30 g，赤芍 15 g，雞血藤15 g，路路通15 g，益母草30 g，甘草6 g。水煎服400 mL，每日2次，分早晚溫服。

四診：2017年7月12日監(jiān)測卵泡，B超提示右側(cè)卵子排出。即予以消導(dǎo)調(diào)經(jīng)湯加減治療，組方如下：桑寄生 15 g，杜仲 15 g，續(xù)斷 15 g，仙靈脾15 g，菟絲子 15 g，半夏 9 g，膽南星 6 g，生姜 6 g，茯苓 12 g，甘草 6 g，炒蒼術(shù) 12 g，制香附 6 g，柴胡6 g，炒白芍15 g。水煎400 mL，每日1劑，早晚溫服。共14 d。治療如此反復(fù)3個(gè)月經(jīng)周期，患者于2017年9月23日測尿HCG陽性，BBT 37.0℃。2016-10-21患者查B超示：宮內(nèi)單活胎。

按：本病以脾虛、腎虛、肝郁為本，痰濕血瘀互結(jié)為標(biāo)。治療時(shí)，當(dāng)燥濕健脾、溫補(bǔ)腎陽、祛痰除濕、散瘀通絡(luò)，以達(dá)調(diào)經(jīng)助孕的目的。其中半夏、膽南星、白術(shù)、蒼術(shù)，健脾燥濕以祛痰；仙靈脾、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生，溫腎陽而益精氣；香附、柴胡、白芍疏肝解郁、理氣行滯，加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)活血化瘀，雞血藤、路路通祛瘀通絡(luò)，氣藥和血藥并用，做到“氣中有血，血中有氣，氣血相依”，生姜、甘草調(diào)和諸藥；最終使痰濕得化，腎陽得補(bǔ)，瘀滯得散，絡(luò)脈得通，經(jīng)調(diào)而子嗣。

4 結(jié)語

張教授在臨床中對藥與角藥之應(yīng)用甚多，本文僅舉其常用部分。張教授遵古不泥古，擅化裁成方，以成方為基礎(chǔ)辨證加減用藥，更體現(xiàn)中醫(yī)的辨證特色，拓寬其臨床應(yīng)用范圍。抓核心病機(jī)，處方通常是幾味常見藥物，但重整體、抓關(guān)鍵，于平淡中見奇效。這些寶貴的用藥經(jīng)驗(yàn)，為治療不孕癥提供了新的思路和方法，應(yīng)當(dāng)深入發(fā)掘?qū)λ帯⒔撬幍呐湮閼?yīng)用知識(shí)，將其運(yùn)用到疑難不孕癥的治療之中，提高其臨床療效。