第 1390 期

作者 / 張鵬煒 車志英 何磊 樊尊峰 河南中醫(yī)藥大學(xué)

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

王國斌教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療肝膽胃腸道疾病，在臨床上注重疾病的診斷，主抓特征癥狀，用方上活用古方、另立新方、善用對藥，具有鮮明的特色。口苦是一種臨床常見癥狀，廣泛地出現(xiàn)在胃腸、肝膽等疾病中，王師對口苦辨證施藥，療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王國斌教授治療口苦的經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證思路

口苦是指患者自覺口中有苦味的病證，多為患者的自覺癥狀，急慢性肝、膽疾患均可出現(xiàn)此證?！鹅`樞·邪氣臟府病形》記載：“膽病者，善太息，口苦。”《痿論》言：“肝氣熱，則膽泄口苦。”口苦以肝熱熏蒸、膽汁上溢為患，肝熱有虛實之異，實者多為肝膽濕熱，虛者多因陰虛內(nèi)熱或中焦不運、導(dǎo)致上焦郁熱而口苦。肝熱不息，脾土受困，口苦常夾濕邪，而濕邪莫不源于脾胃，如此往復(fù)，更盛更虛，遷延不愈。其常見證型有肝膽濕熱、肝陰虛、肝郁脾虛等類型。

2 病案舉例

2.1 中焦不運，上焦郁熱

例1：患者，女，34歲，2014年12月1日初診。主訴：口苦、口干2年。現(xiàn)病史：口干苦，伴口熱、口臭，口唇起干白皮，平日煩躁易怒，偶有反酸，易累，納差，食多腹脹，眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈弱。2014年11月查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：口苦，證屬脾胃虛弱，中焦不運，上焦郁熱。治宜健脾消食，和解少陽。給予小柴胡湯合香砂六君丸加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g， 黨參15 g，陳皮10 g，木香10 g，砂仁10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，佛手10 g，焦三仙10 g，炒雞內(nèi)金10 g，甘草6 g，枳殼10 g。7劑，1 d 1劑，分早晚2次水煎服。

2014年12月9日，二診：服藥后口唇上干皮減少，口干好轉(zhuǎn)，口苦已非整日口苦，飲食稍多則腹脹，舌淡胖，苔黃，脈弱。給予中藥湯劑口服，處方：黨參18 g，白術(shù)12 g，茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，佛手10 g，枳實10 g，枳殼10 g，炒檳榔10 g，萊菔子10 g，制大黃6 g，炒雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，甘草6 g。7劑。2014年12月17日，3診：已無口苦，口臭減輕，飲食較之前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白，上方續(xù)服7劑。

按：患者前兩診中以口苦為主訴就診，提示其病位在肝膽；口起白皮、食油膩時加重，為膽熱；煩躁易怒，口中覺熱為肝郁化熱，上蒸于口，其病位在肝膽已毋庸置疑。但其脈未見弦象，舌淡苔白并無明顯熱象，且有多食腹脹、易累等脾胃虛弱的癥候，脈弱，故其病性為虛，病機為脾胃虛弱，中焦不運，熏蒸于上，導(dǎo)致上焦郁熱，膽汁上溢而口苦。《難經(jīng)經(jīng)釋》云：“所不勝，克我者也。臟氣本已相制，而邪氣挾其力而來，殘削必甚，故為賊邪?！被颊咂⑹Ы∵\，土壅木郁，肝夾膽熱，發(fā)為賊邪，治當(dāng)驅(qū)邪固本、調(diào)肝健脾。方選小柴胡、香砂六君子湯。小柴胡湯原方小柴胡用量為半斤，現(xiàn)在多用至24 g，但王師用柴胡10 g，量小以達(dá)到調(diào)達(dá)肝膽之氣的目的。柴胡、黃芩一清一升，和解肝膽。用香砂六君湯加佛手理氣健脾，加焦三仙、炒雞內(nèi)金消食和胃，加枳殼以通胃腑。二診中患者口苦已減，且非整日持續(xù)性，賊邪欲歸，急當(dāng)自固城池，故以健脾通胃腑為主，方以香砂六君湯加減，枳實、枳殼、炒檳榔、萊菔子、大黃通降胃腸郁滯。枳殼、枳實直通上下，功能行氣消脹。三診中患者脾胃漸盛，則肝膽之邪漸消。

2.2 肝陰、血虛，虛熱內(nèi)擾

例2：患者，女，52歲，2016年8月25日初診。主訴：口苦2個月?，F(xiàn)病史：口苦，右脅不適，平素易急，手顫，手腳易出汗，眠差，入睡難，納食、二便調(diào)，舌淡，苔白，有齒痕，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：口苦，辨證為肝陰、肝血不足，虛熱內(nèi)擾。治宜滋陰養(yǎng)肝，和解少陽。給予小柴胡湯、一貫煎加減，處方：柴胡8 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參10 g，生地黃10 g，沙參12 g，麥冬12 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸10 g，川楝子6 g，玉竹15 g，澤瀉12 g，甘草6 g。7劑，水煎，分早晚2次口服。2016年9月3日，二診：患者口苦、右脅不適均減輕，仍眠差、手顫，加生、炒棗仁各10 g，7劑。2016年9月12日,三診：患者口苦、右脅不適已不明顯，守方續(xù)服7劑。

按：患者口苦，右脅不適提示病在肝膽?？诳啵颐{不適，平素易急，手顫，手腳易出汗，喜食辛辣、肉，眠差，入睡難，脈細(xì)，為肝脾陰虛。舌淡，苔白，有齒痕為血虛。王師選用小柴胡、一貫煎等加減。一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，能治療“口苦……脅痛，吞酸，吐酸，疝瘕，一切肝病”。柴胡升發(fā)肝膽之氣，黨參補中，黃芩、半夏、川楝子清解肝膽；沙參、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸、玉竹等補益肝脾之陰；澤瀉清利濕熱，給邪出路。

2.3 肝膽濕熱

例3：患者，女，46歲，2016年12年3月初診。主訴：口苦、口干黏半年?，F(xiàn)病史：口苦干黏，口干夜間尤甚，飲食無味，食后脘脹，大便時便秘，小便黃，舌紅，苔黃厚膩，脈弦。2016年11月查胃鏡示：慢性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：口苦，證屬肝膽濕熱。治宜清肝瀉火，清利三焦?jié)駸帷＝o予龍膽瀉肝湯合連樸飲加減，處方：龍膽草5 g，梔子10 g，黃芩6 g，柴胡8 g，生地黃10 g，車前子(包煎)15 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸10 g，木通10 g，黃連8 g，厚樸10 g，清半夏8 g，淡豆豉10 g，蘆根10 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。7劑，水煎，1 d 1劑，分早晚口服。2016年12月11日，二診：藥后口干苦已消，仍有食后脘脹，舌偏紅，苔黃稍厚，脈弦，給予中藥湯劑，處方：梔子10 g，黃芩6 g，柴胡8 g，當(dāng)歸10 g，木通10 g，黃連8 g，厚樸10 g，清半夏8 g，淡豆豉10 g，蘆根10 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。7劑，以固療效。

按：本例患者口苦口干黏，為肝膽濕熱，濕熱蒙擾三焦，上見口苦干黏，中見食后脘脹，下見溲黃、時有便秘，故方選龍膽瀉肝湯合連樸飲。龍膽瀉肝湯以龍膽草、黃芩、梔子清理上焦?jié)駸?；木通、車前子清利下焦?jié)駸?，給邪以出路；肝體陰而用陽，故加當(dāng)歸、生地黃滋養(yǎng)肝陰，防止肝陰耗傷?；颊弋?dāng)下飲食無味，食后腹脹，舌紅，苔黃厚膩，此為在肝膽濕熱的同時還伴有中焦?jié)駸嶂C，龍膽瀉肝湯偏于清上下兩焦?jié)駸?，清利中焦?jié)駸嶂Σ蛔悖蕝⒅赃B樸飲，清熱化濕，理氣和中。兩方合用，滌蕩三焦之濕熱。二診時患者口苦口干已消，唯濕熱未清，中焦脾胃不和，故二診時以連樸飲為主，龍膽瀉肝湯為輔，驅(qū)殘留之濕熱，以固療效。

3 小 結(jié)

膽汁上溢是口苦的直接原因。膽汁生于肝，藏于膽，經(jīng)肝之疏瀉入腸，輔助脾胃運化水谷。因此，口苦的病變部位，不全在肝膽，還涉及到脾、胃和腸等臟腑，飲食水谷消化過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可出現(xiàn)口苦。辨證時王師認(rèn)為：整日口苦、食油膩加重者病位多偏于肝膽，非持續(xù)性的口苦病位多偏重于脾胃；整日口苦或食油膩加重者，多因素體肝膽濕熱，肝膽疏瀉失職，濕熱郁蒸，膽氣上溢，發(fā)為口苦；非持續(xù)性口苦者，多為肝郁脾虛，患者平素脾胃氣餒，食積胃腸，留而難消，木欲奮發(fā)，而杯水車薪，土壅木郁，膽汁游弋上泛而為口苦。除肝膽濕熱型、肝郁脾虛型外，臨床還有以肝陰虛為主者。肝陰虛生內(nèi)熱，《素問·痿論篇》言“肝氣熱，則膽瀉口苦，筋膜干……”臨床癥見口苦，舌體淡或瘦，苔薄白，脈細(xì)弱。在治則上以清利肝膽濕熱為主，方用小柴胡湯，必要時用龍膽瀉肝湯；肝郁脾虛以疏肝健脾為主，方用小柴胡湯柴胡減量，香砂六君子等；肝陰虛型以養(yǎng)肝陰為主，方用一貫煎。

在口苦的治療過程中，仍需注意肝膽脾胃氣機的升降問題——肝隨脾升，膽隨胃降。疏肝時兼顧健脾，土強脾升則木疏不郁，《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾……”和膽時不忘降胃氣，膽與胃同為六腑，六腑皆以通降為順。膽為六腑之一，其氣應(yīng)降，膽又主少陽升發(fā)之氣，兩者似有矛盾；但《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四支，濁陰歸六腑?！蹦懼l(fā)者，引飲食水谷之精微而升發(fā)，隨脾氣散經(jīng)，充養(yǎng)四肢。膽之降者，引飲食水谷之糟粕而降，六腑通暢則不病。王國斌教授辨治口苦不離肝膽，不止于肝膽，立足于健脾疏肝，通降膽胃，疏利少陽而不僅僅從清利肝膽濕熱一法論治。以上所述為王師臨診時口苦的常見癥型和常規(guī)辨證思路，臨診時仍需具體問題具體分析，不能按圖索驥。