一、總 則

(一)目的為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛;盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值，促進全程優(yōu)質服務，結合本院實際，特制定本制度。(二)醫(yī)療安全預警范圍全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全預警范圍。(三)原則醫(yī)療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質量管理為主要內容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責任人，以達到確保醫(yī)療安全為目。(四)要求醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負其責，全面抓好落實。二、醫(yī)療安全預警分級根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響，醫(yī)療安全的缺陷性質、程度及后果，將醫(yī)療安全預警項目分為三級。除以下情況外，應酌情根據(jù)總原則對事件進行分級。(一)一級醫(yī)療安全預警項目     一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。1、醫(yī)療文書(1)門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。(3)未在規(guī)定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄;未及時簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內涵質量的重要醫(yī)療文獻內容。(4)凡決定轉出的病人，經治醫(yī)師未書寫轉科、轉院紀錄。(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。(6)手術未進行術前討論。(7)未及時查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果)。(8)造成病歷等資料損壞或丟失。(9)在診療過程中，有一定缺陷，但無后果。(10)各種醫(yī)療操作不當或不成功，病人投訴但無后果。(11)其他:未引起后果，但有病人投訴的診療行為。2.紀律(1)工作人員擅自離崗。(2)對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內到達現(xiàn)場診查患者。(3)醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥等服務過程中聊天、打手機。(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區(qū)。(5)首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過專家委員會討論并經醫(yī)務科批準而擅自實施。(6)違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。(7)將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。(8)不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或家屬誤解。(9)違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。3、診療規(guī)范(1)門、急診醫(yī)師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師會診。(2)危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。(4)門、急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責負責制。(5)門、急診醫(yī)師未見患者即開具《入院證》或病房醫(yī)師未診查患者即開醫(yī)囑。(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病，未就地隔離，未按規(guī)定消毒或轉院。(12)擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。(13)麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內未診查患者。(14)手術醫(yī)師在術后未及時診查患者，手術3日內無上級醫(yī)師查房記錄。(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。(16)因醫(yī)務人員導致?lián)衿谑中g術前準備不充分，延誤手術進行。(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。(18)護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。(19)采集體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。(20)處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。(22)術后觀察患者不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血，異常滲血。(23)因治療需要且病情允許轉科，轉出科室未及時聯(lián)系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。4.醫(yī)療保障(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。(2)設備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。(3)醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真。(4)醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或部位。(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規(guī)定時間。(7)檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。(8)藥劑科未及時發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。(10)調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。(11)營養(yǎng)餐有異物。(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。(13)計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。(二)二級醫(yī)療安全預警項目1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。    2、非特殊、疑難病人，未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。    3、三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴。    4、經上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫(yī)療事故，但有一定過失或差錯。    5、一年內被兩次一級醫(yī)療安全預警。6.因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。

7.由于責任人的原因過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經協(xié)商、調解或判決,給醫(yī)院造成經濟損失,金額低于2000元人民幣。

(三)三級醫(yī)療安全預警    1、經醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。    2、由于各種“不作為”因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害。    3、由于責任人的過失,造成醫(yī)療缺陷,經調解后給病人的經濟補償金額高于2000元人民幣。   4、一年內兩次被二級醫(yī)療安全預警。5、嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。三、醫(yī)療安全預警程序(一)立案1、自查立案:各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內容，并交由相關部門處理。2、接受投訴立案:凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，24小時內由醫(yī)務科立案，調閱病歷，下達《醫(yī)療糾紛投訴通知單》。(二)處置1、在調查取證及醫(yī)院有關人員討論后，根據(jù)情節(jié)輕重及責任大小，分別給予不同級別的醫(yī)療安全預警。2、自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內,由醫(yī)務科對責任人下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》，并與責任人簽定《限期整改醫(yī)療缺陷協(xié)議書》存檔。4、可能構成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。5、被二、三級醫(yī)療安全預警的責任人，必須在接到預警通知的當天到醫(yī)務科接受“預警”談話，根據(jù)談話后本人的表現(xiàn)，一周內給予處罰。    6、醫(yī)療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優(yōu)資格、扣發(fā)月(季、年度)獎、降薪、技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。7、經各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故的，參照醫(yī)院相關文件進行處理。(三)監(jiān)督實施職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。四、處 罰(一)處罰原則1、根據(jù)警示級別，參考情節(jié)輕重，本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。2、區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并給予相應的處罰。3、對于受到醫(yī)療安全預警人、科室和部門，堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者，給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質獎勵。(二)處罰類別(見下表)處罰人員 一級預警 二級預警 三級預警 直接責任人 1.扣發(fā)獎金50元。 2.書面檢討。 1.扣發(fā)獎金100元。 2.全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.取消當年晉升資格。 1.扣發(fā)當月獎金。 2. 全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.視情況處以記過、辭退。 間接責任人 1.扣發(fā)獎金50元。 2.書面檢討。 1.扣發(fā)獎金100元。 2.書面檢討。 1.負擔一定比例賠償金。 2.取消當年晉升資格。 五、醫(yī)療安全預警制度的相關措施(一)認真落實《醫(yī)患溝通制度》     1、住院醫(yī)師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預計醫(yī)療費用等情況告知病人，并記入病程記錄。     2、實施有創(chuàng)性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等)，必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施，將談話內容記入病程記錄。(二)認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務，在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書》等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告知的內容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬(監(jiān)護人)簽署相關同意書。2、對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)，在尊重病人的知情權、同意權的同時，也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬(監(jiān)護人)明確表示不同意的手術及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛;3、醫(yī)務人員在對危重病人交接班環(huán)節(jié)中應履行簽字程序，書面交待。4、醫(yī)學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。    (三)敏感時段查房制度     1、落實節(jié)假日主任查房制度    節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中;主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。     2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒、應急狀態(tài)。    (四)綠色安全生命通道     1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。     2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。    (五)法律援助與醫(yī)患溝通     1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢，獲取法律服務。     2、必要時可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護醫(yī)患雙方合法權益。     3、在醫(yī)療糾紛應訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認真對待病人的訴訟請求，注意醫(yī)療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位，用法律來維護醫(yī)院、醫(yī)師的合法權益。      4、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互溝通，是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風險的重要環(huán)節(jié)。      5、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對醫(yī)療過程的影響，認真開展換位思考與角色置換的研究。