讓中醫(yī)思想因?yàn)槟愕年P(guān)注變得更有價(jià)值！

真武湯方

茯苓三兩 芍藥三兩 生姜三兩（切） 白術(shù)二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜散肌腠中的寒水，芍藥行腹中營(yíng)氣“益氣利小便”。這四味藥也是第28條治療水氣內(nèi)阻的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中的基本結(jié)構(gòu)，再加上振奮陽(yáng)氣的附子，全方具有溫陽(yáng)運(yùn)化水氣的功效，我們就可以從“以方測(cè)證”的角度知道本條的病機(jī)是陽(yáng)虛水犯。

以方測(cè)證是我們?cè)趯W(xué)習(xí)文字簡(jiǎn)要的原文時(shí)所用的方法，并不是臨床中的思維過(guò)程。所以，在測(cè)知此條原文的病機(jī)后，還需要補(bǔ)充該病證的脈證所見(jiàn)，這樣才能夠在臨床中辨識(shí)出此方證，從而正確選方用藥。

原文第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?/span>又列舉了真武湯證的一些主要癥狀及“或然證”，并說(shuō)明病機(jī)為“此為有水氣”。這樣明確相關(guān)的原文放在一起來(lái)學(xué)習(xí)，我們就會(huì)比較全面地理解、掌握真武湯證。明確了病機(jī)，對(duì)于本條汗后變病的真武湯證我們就更容易“知犯何逆”了。

這是病人原本內(nèi)在的陽(yáng)氣不足，有水飲內(nèi)生。此時(shí)患太陽(yáng)病被發(fā)汗后，陽(yáng)氣外傾作汗的同時(shí)，內(nèi)在的水飲也隨之上沖。水氣凌心則悸；水犯清陽(yáng)則眩；水氣沖犯肌腠則肉跳身動(dòng)。心悸、頭眩、身瞤動(dòng)，還有前面講過(guò)的短氣、小便不利，這是仲景書(shū)中水飲諸證的基本主證。水氣上沖外溢，則肌表的營(yíng)衛(wèi)不得諧和，故雖汗出而熱不退。這時(shí)的熱已不是單純的太陽(yáng)病陽(yáng)氣趨表被郁而生的熱，還有陽(yáng)虛不攝，被內(nèi)在的陰水之邪沖犯，不能回入的原因。也是一種“陰盛格陽(yáng)”的局面。所以用真武湯溫陽(yáng)利水，使陰邪得去，則陽(yáng)氣自回。

在臨床中比較容易見(jiàn)到的一種病情，就是病人一開(kāi)始是感冒發(fā)熱，經(jīng)過(guò)某些治療后發(fā)熱或退或未退，而繼發(fā)了肺感染、心衰，表現(xiàn)為心悸、氣短甚至喘促、小便不利等癥。這類的病情就我所知，以老年體弱者多見(jiàn)，兒童也有。這個(gè)病情演變過(guò)程基本上符合本條的記載，以真武湯為主治療此類病情有效的臨床報(bào)道也很多。近代傷寒大家黎庇留先生有很多用真武湯的驗(yàn)案記載，建議大家認(rèn)真研讀《黎庇留醫(yī)案》。

這里有兩個(gè)需要注意的癥狀：一是發(fā)熱，二是身體動(dòng)象。

本條的發(fā)熱只見(jiàn)于因太陽(yáng)病汗后不解而引發(fā)的真武湯證，并不是真武湯的必見(jiàn)之證，第316條中就沒(méi)有發(fā)熱?！吧聿p動(dòng)，振振欲僻地”在整體上表現(xiàn)出來(lái)的是身體的動(dòng)搖之象，但與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的震顫動(dòng)搖表現(xiàn)是不同的。

肝風(fēng)的動(dòng)搖是筋與關(guān)節(jié)的拘攣與震顫，表現(xiàn)為頭部及諸肢節(jié)的均勻震顫。本條的動(dòng)搖之象是在整體上出現(xiàn)的不均勻的、時(shí)而站立不穩(wěn)的表現(xiàn)。有時(shí)病人會(huì)說(shuō)總感覺(jué)站不穩(wěn)、站不住，但外表可能并看不到他在動(dòng)。有動(dòng)的時(shí)候也像是忽然要跌倒那樣的趔趄，而不是肢節(jié)的均勻動(dòng)搖。這種情況有可能只是因?yàn)椴∪祟^目眩暈所導(dǎo)致的，也有可能同時(shí)還有肌肉跳動(dòng)的原因。

同樣，這種水氣沖犯肌腠的“身瞤動(dòng)”是肌肉在均勻地跳動(dòng)，而不是像肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)那樣的跨關(guān)節(jié)的肢體顫動(dòng)。并且這種肌肉跳動(dòng)也并不必然導(dǎo)致“振振欲僻地”，有時(shí)病人會(huì)只是以身瞤動(dòng)為主訴來(lái)求治，心悸氣短也只是或然的伴證，在外觀上并看不到身體在動(dòng)搖。

例如我曾接治一位老太太，主訴就是整個(gè)大腿的肉一直哆嗦，站立時(shí)會(huì)有點(diǎn)站不穩(wěn)的感覺(jué)，但看不出來(lái)她的身體有動(dòng)搖。她的個(gè)頭不高，坐在“炕沿”上時(shí)腳不能踩到地，外表上看不到她的身體在動(dòng)，但坐一會(huì)就會(huì)被自己的腿顫抖到從炕沿上滑下來(lái)。這就是典型的身瞤動(dòng)，當(dāng)時(shí)結(jié)合舌脈等證就給開(kāi)了真武湯與防己茯苓湯原方的合方，吃了一副就不顫了。這種“身瞤動(dòng)”輕的時(shí)候可能只是像眼皮跳那樣一個(gè)部位在跳，重的時(shí)候可以是全身都在跳。

我遇到一位年輕的女病人，主訴是“全身抽筋”，詳問(wèn)之，是每活動(dòng)、變換體位時(shí)，說(shuō)不定身體的哪個(gè)部位就會(huì)發(fā)作有抽搐感的跳動(dòng)，往往是多處一起發(fā)作，發(fā)則感覺(jué)身體不能動(dòng)，也不敢動(dòng)。得讓家人扶住她，再推動(dòng)她一下，她才能繼續(xù)活動(dòng)。她是一位理發(fā)師，工作非常忙，發(fā)病前的很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)幾乎沒(méi)有按時(shí)吃過(guò)飯，都是抽空吃一點(diǎn)已經(jīng)涼了的飯菜。在發(fā)作這種“全身抽筋”的情況之前，已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間的便秘了，輕則數(shù)日一行，最嚴(yán)重時(shí)一個(gè)月只大便一次，這是我到目前為止聽(tīng)說(shuō)過(guò)的最長(zhǎng)時(shí)間的便秘。

結(jié)合舌脈，給她開(kāi)了真武湯、桂枝湯、理中湯三方合方，用量也比較大。復(fù)診時(shí)她說(shuō)，服藥后全身的抽動(dòng)即止，并且每天大便。她的這種“全身抽筋”和發(fā)作時(shí)不敢走動(dòng)的表現(xiàn)，也符合“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”的描述。其病機(jī)是飲食不節(jié)，寒濕內(nèi)生，水飲外溢，營(yíng)衛(wèi)不能溫養(yǎng)周身。所以用理中、真武、桂枝三方相合而治而有佳效。

趙永山傷寒講義 · 虛煩證辯證01

趙永山傷寒講義 · 汗法后諸變證07

趙永山傷寒講義 · 汗法后諸變證06

微言大醫(yī)

編輯 | 扁小桶

美編 | 扁小魚(yú)

審核 | 西小雀