一、概述 ★
　　1.肺栓塞（PE） 是指以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

　　2.肺血栓栓塞癥（PTE） 是指由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的疾病，臨床表現(xiàn)為以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要的特征，是屬于肺栓塞中的一種常見(jiàn)類型。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%～90%）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

　　3. 肺梗死（PI） 急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。但由于肺組織的多重供血機(jī)制，僅約15%左右的PTE患者發(fā)生肺梗死。
　　【要求】掌握肺血栓栓塞癥（PTE）
　　二、危險(xiǎn)因素 
　　包括：原發(fā)性危險(xiǎn)因素--遺傳性；繼發(fā)性危險(xiǎn)因素--獲得性。
　　三、臨床表現(xiàn) ★★★
　　1.癥狀 典型“三聯(lián)征”為呼吸困難、胸痛及咯血。
　　2.體征
　　（1）常見(jiàn)的體征：為呼吸增快（最為常見(jiàn)）、發(fā)紺、肺部濕性啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液。
　?。?）循環(huán)系統(tǒng)體征：有心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。
　?。?）發(fā)熱：約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。
　　【要求】掌握1.典型“三聯(lián)征”為呼吸困難、胸痛及咯血 2.體征呼吸增快
　　四、診斷 診斷程序一般包括：疑診、確診、求因三個(gè)步驟。
　?。ㄒ唬└鶕?jù)臨床情況疑診肺血栓栓塞癥（PTE）
　　1.從臨床表現(xiàn)識(shí)別可疑的PTE患者　在高危病例出現(xiàn)難以解釋的突發(fā)性呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血或頭暈、暈厥等癥狀，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等應(yīng)考慮到PTE的可能；如果出現(xiàn)虛脫/低血壓，不能解釋的低氧血癥、頸靜脈怒張、右心奔馬律等，應(yīng)高度懷疑大面積PTE，此時(shí)需要進(jìn)行相關(guān)檢查。血漿D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值。
　　2.對(duì)疑診病例合理安排，進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷
　?。?）核素肺通氣/灌注掃描　是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。
　　（2）其他：螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）；磁共振成像（MRI）檢查；肺動(dòng)脈造影；為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法；床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：床旁超聲檢查是急診情況下最重要檢查；肺核素顯像。
　　3.尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素
　　對(duì)某一病例只要疑診PTE，即應(yīng)明確是否并存DVT，檢查手段包括超聲技術(shù)、放射性核素或X線靜脈造影 、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等，其中靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。
　?。ǘ┐_診：
　　在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示（PTE）的情況下，應(yīng)安排確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。
　　1.螺旋CT：是目前最常用的PTE的確診手段。
　　2.放射性核素肺通氣／血流灌注掃描：是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。
　　3.磁共振顯像（MRI）：MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高，可避免注射碘造影劑。
　　4.肺動(dòng)脈造影：為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法，特征性征象為：血管腔內(nèi)充盈缺損及血管完全阻塞。
　　（三）求因
　　1.明確有無(wú)下肢深靜脈血栓形成（DVT）。
　　2.尋找發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）的誘發(fā)因素。
　?。ㄋ模㏄TE的臨床分型
　　1.急性血栓栓塞癥
　　（1）大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。
　?。?）非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。
　　2.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓　存在呈慢性、進(jìn)行性病程經(jīng)過(guò)的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，并經(jīng)常呈多部位、廣泛阻塞；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg，超聲波檢查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、鑒別診斷
　　肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心衰混淆，注意區(qū)分鑒別。
　　六、治療
　?。ㄒ唬┮话闾幚砼c呼吸循環(huán)支持治療
　　嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。
　?。ǘ┨禺愋苑椒?nbsp;包括溶栓、抗凝和手術(shù)治療，其處理程序如下所示。
　　1.溶栓治療 
　　（1）適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE?。粚?duì)于次大面積PTE，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不推薦溶栓。
　?。?）禁忌證：溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
　?。?）我國(guó)肺栓塞（PE）診治指南將溶栓的時(shí)間窗：一般限定在l4天以內(nèi)，應(yīng)盡可能在確診的前提下慎重進(jìn)行。
　?。?）溶栓藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。
　?。?）溶栓治療的主要并發(fā)癥：出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。
　　2.抗凝治療 
　?。?）適應(yīng)證：臨床疑診PTE時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。
　　（2）禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。
　?。?）抗凝血藥物：主要有肝素、低分子肝素和華法林，華法林的主要并發(fā)癥是出血。
　　3.其他：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)；肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓；放置腔靜脈濾器；慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療。

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