匹伐他汀兼顧療效與安全性，是中國(guó)人群聯(lián)合降脂治療更優(yōu)他汀。

近年來，隨著心血管疾病危險(xiǎn)因素的普遍暴露，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）已成為我國(guó)居民致死、致殘的主要疾病之一。

而血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是引起ASCVD最為肯定的致病因素之一，同時(shí)大量臨床研究也證實(shí)LDL-C的降低可顯著減少心血管事件。因此，有效的降脂治療，已成為ASCVD管理的基石，對(duì)我國(guó)ASCVD的防控具有重要意義。

01 2019 ESC血脂指南：

聯(lián)合降脂大勢(shì)所趨，他汀仍是基石藥物

基于3年來大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以及孟德爾隨機(jī)研究數(shù)據(jù)的支持，在2016年版指南基礎(chǔ)上，發(fā)布了最新的《2019年歐洲心臟協(xié)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（ESC/EAS）血脂異常管理指南》^[1]，重申了毋庸置疑的“膽固醇理論”， 強(qiáng)調(diào)了LDL-C“更低更好”的理念，對(duì)于高危和極高?；颊咛岢隽烁鼮閲?yán)格的降脂目標(biāo)，為我國(guó)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)提供了新的指導(dǎo)。

為了實(shí)現(xiàn)“低一點(diǎn)，好一點(diǎn)”的LDL-C管理目標(biāo)，新指南仍采取分步強(qiáng)化策略，強(qiáng)調(diào)他汀是降LDL-C治療的基石藥物，堅(jiān)持將他汀作為高危/極高危患者的優(yōu)選方案，只有在他汀治療后未達(dá)標(biāo)的患者中，可考慮聯(lián)合非他汀類藥物。

因此，降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用已是大勢(shì)所趨。

圖1：不同降脂策略及聯(lián)合對(duì)LDL-C預(yù)期降低幅度

02 中國(guó)血脂異常管理，“適合的“才是正確的！

總體而言，新指南在前版指南基礎(chǔ)上結(jié)合了最新臨床和科研進(jìn)展，客觀反映了當(dāng)前對(duì)血脂異常的前沿認(rèn)識(shí)，對(duì)我國(guó)的血脂管理有很好的參考意義。但是需要注意的是，新指南主要參考了歐美人群的數(shù)據(jù)，然而由于種族和生活方式的差異，中國(guó)人群的血脂異常有自己的特點(diǎn)，因此也應(yīng)探索適合中國(guó)人群的降脂策略。

• 首先，無論是否患有心血管疾病，中國(guó)人群的平均LDL-C水平均低于歐美人群。數(shù)據(jù)顯示，近80%中國(guó)人群的LDL-C＜130 mg/L，按照不同基礎(chǔ)血脂患者所需降脂幅度推算，中等強(qiáng)度的他汀足以使大部分中國(guó)人群的LDL-C水平得到達(dá)標(biāo)管理^[3]。
  
• 其次，中國(guó)糖尿病患病率和糖尿病前期比例持續(xù)升高，降脂的同時(shí)需關(guān)注對(duì)血糖的影響。2017版糖尿病指南^[4]顯示我國(guó)糖尿病患病率達(dá)10.4%，糖尿病前期35.7%，中國(guó)患者糖代謝異常比例高達(dá)46%。
  

• 最后，中國(guó)人群普通對(duì)他汀敏感性高、耐受性差。HPS2-THRIVE^[7]發(fā)現(xiàn)同等他汀劑量和聯(lián)用其它藥物時(shí)，中國(guó)人群發(fā)生肌病和肝酶升高的概率是西方人群的10倍。因此，國(guó)人在應(yīng)用他汀時(shí)更需關(guān)注安全性，鑒于CYP3A4參與全部藥物的50%以上的代謝，在中國(guó)人群應(yīng)盡可能選擇不通過CYP3A4代謝的他汀。

圖2：從中國(guó)患者血脂的基本特點(diǎn)看適合中國(guó)患者聯(lián)合降脂的他汀基本特征

因此，在臨床實(shí)踐，不應(yīng)照搬歐美指南的建議，而應(yīng)結(jié)合中國(guó)人群血脂異常的特點(diǎn)，選擇最適合中國(guó)人群聯(lián)合用藥的他汀。

03 匹伐他汀，國(guó)人聯(lián)合降脂治療的更優(yōu)他汀!

作為新一代的他汀，匹伐他汀具有與其他他汀的共同點(diǎn)，同樣能夠有效降低LDL-C水平、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善心血管疾病預(yù)后。

• 輕松降脂：匹伐他汀2 mg降低LDL-C達(dá)42%，4 mg降低LDL-C達(dá)47%^[8]。此外，匹伐他汀2 mg與阿托伐他汀20 mg降LDL-C療效相當(dāng)^[9]。因此，2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）膽固醇管理指南將匹伐他汀1-4 mg均定義為中等強(qiáng)度他汀。

圖3: 匹伐他汀2 mg降低LDL-C達(dá)42%，4 mg降低LDL-C達(dá)47%

• 逆轉(zhuǎn)斑塊：3D-IVUS研究^[10]結(jié)果顯示，匹伐他汀組對(duì)斑塊體積的逆轉(zhuǎn)顯著優(yōu)于單純生活方式干預(yù)，且匹伐他汀與阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)急性冠脈綜合征（ACS）患者斑塊效果相當(dāng)^[11]。

  
  

• 心血管獲益：Real-CAD研究^[12]結(jié)果顯示，高劑量匹伐他汀較低劑量能顯著主要心血管事件。此外，與阿托伐他汀相比, 匹伐他汀全面調(diào)脂且預(yù)防主要不良心血管事件更優(yōu)^[13]。

因此，匹伐他汀和阿托伐他汀常規(guī)劑量降低LDL-C療效相當(dāng)，但是由于匹伐他汀具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)及代謝途徑，其所用劑量更小，與其他藥物相互作用更少。更值得一提的是由于匹伐他汀不影響GLUT-4轉(zhuǎn)運(yùn)及體內(nèi)瘦素、輔酶 Q₁₀水平，同時(shí)可增加脂聯(lián)素水平，并不影響糖代謝。

04 “脂糖雙贏”模式，更適合中國(guó)患者

一項(xiàng)頭對(duì)頭研究^[15]納入2483例急性心梗（AMI）患者，評(píng)估阿托伐他汀10-20 mg，瑞舒伐他汀5-10 mg及匹伐他汀2-4 mg累計(jì)糖尿病發(fā)生率，觀察3年。

結(jié)果顯示，匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)于阿托伐他汀及瑞舒伐他?。?.0% vs 8.4% vs 10.4%，P=0.001）。

此外，REAL-CAD研究^[12]數(shù)據(jù)顯示4 mg匹伐他汀較1 mg未增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（4.5% vs 4.3%,p=0.76），再次驗(yàn)證了既往研究關(guān)于匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。

因此，2016年歐洲藥監(jiān)局對(duì)匹伐他汀歐洲說明書進(jìn)行了更新，特地指出“無論是上市后研究或者前瞻性研究中，沒有確切證據(jù)表明匹伐他汀會(huì)增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)”。

05 對(duì)抗血小板作用無影響，是聯(lián)合用藥更優(yōu)選擇！

值得注意的是，匹伐他汀主要通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶代謝，僅有極少部分經(jīng)CYP2C9代謝，避免經(jīng)過CYP3A4代謝，藥物相互作用更少見。

PORTO研究^[17]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用無影響，是更適合心內(nèi)科住院患者聯(lián)合用藥的他汀藥物。

總 結(jié)

最新2019 ESC血脂管理指南肯定了他汀在ASCVD防治中的一線地位。與其他他汀相比，匹伐他汀具有低劑高效的降脂作用，并同樣能夠有效地逆轉(zhuǎn)粥樣硬化斑塊及顯著降低心血管事件，而且有良好的糖代謝安全性，可謂療效與安全性兼具，是聯(lián)合用藥時(shí)代下適合中國(guó)患者血脂特點(diǎn)的優(yōu)選他汀。

彭道泉教授

中南大學(xué)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化研究所所長(zhǎng)，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管病研究室主任。兼中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病防治分會(huì)常委，湖南省心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省病理生理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，《Lipid and Cardiovascular Research》、《中國(guó)心血管雜志》、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等編委。

主要從事血脂、炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化研究。先后在加拿大卡爾加里大學(xué)及美國(guó)克利夫蘭臨床中心博士后研究4年。獲得美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(1項(xiàng))、國(guó)家自然科學(xué)基金（6項(xiàng)）、衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)項(xiàng)目（1項(xiàng)）等科研課題10余項(xiàng)。在Nat Med, Eur Heart J等雜志發(fā)表SCI論文42篇。在美期間獲專利創(chuàng)新獎(jiǎng)2項(xiàng)。獲教育部、衛(wèi)生部、省科委等科技成果獎(jiǎng)4項(xiàng)。主編專著2部，參編專著7部?！?/p>

參考文獻(xiàn)：

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