湯小榮1△，李藝彤1，范文娟1，王  琳1，許能貴1*，黃培冬2，指導(dǎo)：易  瑋1

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510006;云南中醫(yī)學(xué)院)

排卵障礙性不孕癥是涉及多種原因的疑難病癥，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，不育不孕夫婦占已婚夫婦的7%~15%，其中排卵障礙是引發(fā)不孕癥的重要原因之一，占20%~40%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何原因?qū)е孪虑鹉X-垂體-卵巢軸出現(xiàn)器質(zhì)性病變或功能障礙，都可以造成排卵障礙，主要由于下丘腦垂體性無排卵、多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰和卵巢功能減退、體重性閉經(jīng)、運(yùn)動相關(guān)性閉經(jīng)、先天性性腺發(fā)育不良、低促性腺激素性性腺功能減退、高泌乳素血癥及未破卵泡黃素化綜合征等導(dǎo)致。隨著現(xiàn)代輔助生育醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療上誘發(fā)排卵多采用枸櫞酸氯米芬(CC)、注射用絨促性素(HCG)、注射用尿促性素(HMG)等藥物，臨床上雖然排卵率高，但存在流產(chǎn)率高、并發(fā)卵巢過度刺激綜合征、手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連等缺陷。排卵在中醫(yī)學(xué)謂之“氤氳”“的候”“真機(jī)”，其功能活動常歸在月經(jīng)的周期節(jié)律變化之中，周而復(fù)始，循環(huán)無端。中醫(yī)古籍中無“排卵障礙”的記載，可歸屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“不孕癥”“經(jīng)期延長”等病范疇。

易瑋教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣東省針灸學(xué)會理事、穴位埋線專業(yè)委員會主任委員、經(jīng)絡(luò)及實(shí)驗針灸專業(yè)委員會與整合生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員。從事針灸臨床及教學(xué)工作20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，中西匯通，先后師從于靳瑞教授、羅頌平教授、張玉珍教授等著名針灸及婦科醫(yī)家，博采眾長，勤于實(shí)踐，發(fā)展創(chuàng)新，形成了一套自己獨(dú)特的診療思路。其擅長運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥綜合療法治療多種常見病及疑難雜癥，尤其在治療排卵障礙性不孕癥方面經(jīng)驗豐富，療效顯著，且對該病的認(rèn)識頗有獨(dú)到之處?，F(xiàn)將易瑋教授針灸促進(jìn)排卵的部分學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗簡述如下。

排卵障礙性不孕癥病因雖復(fù)雜，但易瑋教授認(rèn)為其病因病機(jī)總屬先天不足、經(jīng)脈臟腑氣血失調(diào)，導(dǎo)致胞宮化生不能，月經(jīng)難以通達(dá)，兩精不能相合而成孕。

十二經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，將人體內(nèi)外聯(lián)系成一個有機(jī)的整體，奇經(jīng)八脈調(diào)節(jié)人體的氣血運(yùn)行，對十二正經(jīng)起統(tǒng)帥、聯(lián)絡(luò)和調(diào)節(jié)的作用，都與女子胞的功能密切相關(guān)。有研究指出督脈與腦、腎密切相關(guān), 任脈、沖脈與腎、女子胞密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，提出了女子孕育的生理條件是任脈通暢，沖脈充盛?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折……此為病……其女子不孕”，這是最早在醫(yī)學(xué)古籍中提出的不孕癥病因病機(jī)。陳士鐸《外經(jīng)微言》曰：“腎之氣必假道于任督，二經(jīng)氣閉，則腎氣塞矣，女不受妊，男不射精，人道絕矣，然則任督二經(jīng)之脈絡(luò)，即人死生之道路也。”王叔和《脈經(jīng)》曰：“沖、督之脈……動苦少腹痛上搶心……女子絕孕”。督脈、任脈、沖脈皆起于胞中，為一源三歧。其中任、督二脈交于齦交，陰陽互濟(jì)，循環(huán)往復(fù)，維持著人體陰陽脈氣的平衡，沖脈涵蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈，為氣血經(jīng)脈的要沖，上灌諸陽，下滲諸陰，三脈協(xié)同調(diào)節(jié)月經(jīng)的正常來潮，主司生殖有序?，F(xiàn)代研究也表明，任脈、督脈、沖脈、帶脈與下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)不通，經(jīng)脈失調(diào)則可引起內(nèi)分泌失調(diào)、月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜病變以及精卵不能結(jié)合或受精卵著床障礙等婦科病癥。

帶脈作為人體唯一橫向循行的經(jīng)脈，溝通多個臟腑及經(jīng)絡(luò)?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“帶脈者，起于季脅，回身一周”，楊玄操為之注：“帶之為言，束也。言總束諸脈，使得調(diào)柔也”，同時《儒門事親》中也提到：“沖任督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈”。可以看出，帶脈的主要功能是總束諸脈。后世醫(yī)家對于帶脈及其主癥方面的認(rèn)識不斷發(fā)展，《奇經(jīng)八脈考·帶脈》曰：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然”;《血證論》曰：“蓋帶脈下系胞宮……屬于脾經(jīng)”;《婦科玉尺》提出“一身上下，機(jī)關(guān)全在帶脈，帶脈不能自持其氣，其癥皆陷下而不上”。古籍繁多，不勝列舉，但可以看出督脈、任脈、沖脈、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、腎臟、脾臟、肝臟等都受帶脈所約束，或皆在帶脈范圍內(nèi)發(fā)生功能的，故這些經(jīng)絡(luò)臟腑的異常也能從帶脈來論治。古代文獻(xiàn)也指出帶脈疾患與女子胎孕密切關(guān)聯(lián)。傅青主言:“帶脈者，約束胞胎之系也”，同時《傅青主女科》中還提到“任督之困，傷及帶脈”，陳士鐸《石室秘錄》提出：“帶脈之間必然無力，精即射入胞胎，又安能勝任乎”。因任督相通而系于帶脈，帶脈不通亦可導(dǎo)致帶脈氣塞而不孕。

易瑋教授認(rèn)為從循行路線來看，督脈行于脊中，為陽脈之海，主陽主氣，上系于腦，下貫于命門而絡(luò)腎，命門為元?dú)庵?，腎為先天之本，故督脈又可維系一身之元?dú)?任脈走行腹胸，為陰脈之海，下起小腹內(nèi)胞宮，上至頭面而交督脈與足陽明胃經(jīng)，司精血、津液而調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，總?cè)沃T陰，故能調(diào)節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胎兒;沖脈與足少陰腎經(jīng)并行向上，為十二經(jīng)脈之海，通受十二經(jīng)之氣血，輸布后天精氣而濡養(yǎng)五臟六腑，故沖脈虛，則胞宮空虛或損傷。若督脈失司，諸陽不升，鼓動無力，則可出現(xiàn)女性排卵功能障礙而胎孕難成。若任脈不充，則氣血無以滋養(yǎng)滲溢胞宮而卵巢失養(yǎng)。若沖脈虛損，則血海灌注不能而胞脈空虛或損傷。帶脈環(huán)腰貫?zāi)?，直接絡(luò)結(jié)于督、任、沖三脈，腎、膀胱、胃三經(jīng)，肝、脾、腎三臟，得以交通先天與后天，蓄其精微而充盛，主司人體“生、長、壯、老、已”的生命過程。在婦科方面，帶脈與沖任二脈協(xié)調(diào)制約肝、脾、腎及生殖器官，而主孕育。若帶脈失約，則諸經(jīng)失調(diào)，經(jīng)腑不通，更何談?wù){(diào)經(jīng)種子。

1.2  胞宮是孕育的核心，賴以臟腑充養(yǎng)調(diào)節(jié)

胞宮又稱女子胞、子宮、子臟、子處、血室、胞室、胞臟等，張登本等認(rèn)為《素問·五臟別論》首次提及女子胞，言其為地氣之所生，藏于陰而象于地，藏而不瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胞宮包括子宮、卵巢、輸卵管，為女性最重要的內(nèi)生殖器官，也是調(diào)節(jié)各類不孕癥最直接相關(guān)的臟腑。陳士鐸在《女科經(jīng)綸》中提出：“虛則風(fēng)寒乘襲子宮，則絕孕無子……”，《傅青主女科》亦有論述“欲胞胎有溫暖之氣，以養(yǎng)胚胎”及“然必陰陽協(xié)和，不偏不枯，始能變化生人”。胞宮乃奇恒之腑，與心、腎相連，胞宮陰陽協(xié)和，精滿血足，如雨露之土壤，方能正常孕育生命。若胞宮虛寒或感受外邪，其孕育之功能則減弱，繼而發(fā)生經(jīng)期延長、月經(jīng)量少，甚至不孕等一系列病癥。孫思邈在《千金方》中提出不孕癥應(yīng)從腎論治，同時注重心脾同治。嶺南名醫(yī)羅元愷教授認(rèn)為女子孕育當(dāng)以腎為主導(dǎo)，腎包括腎精、腎氣，天癸是腎中精氣充盛到一定階段的產(chǎn)物，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，督、帶調(diào)約協(xié)調(diào)作用于胞宮，使子宮血?dú)鉂M盈，月經(jīng)應(yīng)時而下。月經(jīng)產(chǎn)生的過程又是女性生殖生化的過程，故女子受孕的關(guān)鍵是“腎-天癸-沖任-胞宮”軸系統(tǒng)的正常協(xié)調(diào)運(yùn)行。此外“腎-天癸-沖任-胞宮”軸與當(dāng)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-卵巢軸雖分屬于不同理論體系，但有殊途同歸之妙，對女性生殖功能的調(diào)節(jié)方向大致相同。

易瑋教授認(rèn)為腎作為先天之本，藏精系胞，為生殖之根，一但“腎-天癸-沖任-胞宮”軸紊亂，陰陽氣血津液失調(diào)就會引起卵泡發(fā)育不良、卵泡周期延長而導(dǎo)致排卵障礙。另外，女子以血為本，肝主藏血，喜疏泄調(diào)達(dá)，沖脈屬于肝，司血海，為機(jī)體調(diào)節(jié)氣血的樞紐。若肝疏泄太過，相火妄動而致腎精走泄，陰虛火旺，可導(dǎo)致血虛失養(yǎng)而身瘦不孕;若疏泄不足，沖任不盛，就不能滋養(yǎng)胞宮攝精成孕。此外，怡情才易受孕，而現(xiàn)代女性生活與精神壓力日益積增，不良的情緒可影響卵巢的功能，肝氣失于疏泄的問題也更加凸顯。

月經(jīng)是腎氣、天癸、沖任、氣血作用于胞宮，并在其他臟腑、經(jīng)絡(luò)的協(xié)同作用下使胞宮定期藏瀉而產(chǎn)生的生理現(xiàn)象。恰如海水潮漲潮落的特征，月經(jīng)也屬于“天人相應(yīng)”的現(xiàn)象，其周期是應(yīng)月的結(jié)果。月經(jīng)作為孕育的先決條件，正如《證治準(zhǔn)繩》所述“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”。易瑋教授歷來重視經(jīng)與孕的關(guān)系，尤其是排卵障礙性不孕患者多伴有月經(jīng)周期失調(diào)，甚至停經(jīng)、閉經(jīng)的癥狀，作為懷孕的先決條件，是調(diào)治不孕的重要指征。

易瑋教授在治療上重視經(jīng)絡(luò)辨證，佐以臟腑、陰陽、氣血、寒熱、虛實(shí)辨證。治療從任、督、沖、帶脈立論，正經(jīng)結(jié)合奇經(jīng)，尤重帶脈;其次，強(qiáng)調(diào)溝通先后天經(jīng)氣，調(diào)肝益腎，并理心脾胃三臟以安胞宮;同時十分重視調(diào)理經(jīng)期，經(jīng)調(diào)以嗣育。

易瑋教授認(rèn)為神闕在人體腹部中央，為人體先天之結(jié)蒂，位于任脈與帶脈上，并為沖脈所系，元?dú)鈿w藏之根。臨床上結(jié)合臍內(nèi)八卦全息理論，常使用“水火既濟(jì)”針法交通任、帶二脈及心、腎兩臟，同時結(jié)合辨證，腎虛及氣血虛弱可先予神闕隔鹽灸，痰濕型患者則采用隔姜灸。于任脈上，易瑋教授針刺取穴多選取曲骨、關(guān)元、氣海、中脘、膻中等穴以培元固本，調(diào)暢氣機(jī)。于督脈上，則常采用針刺腰陽關(guān)、命門、身柱、大椎、百會、神庭、印堂等穴位，寓調(diào)神與通達(dá)陰陽脈絡(luò)之意，連貫周身經(jīng)穴，調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡。此外，帶脈“宜弛不宜急”，帶脈拘急，則氣機(jī)受限難以受孕，對于腹型肥胖的患者，易瑋教授采用腹部沿帶脈閃罐及留罐的方式，疏通瘀積經(jīng)血，促進(jìn)胞宮氣血的運(yùn)轉(zhuǎn)而助孕。

易瑋教授在治療上非常重視益腎固元，疏肝養(yǎng)肝。對于腎虛患者常取腎俞、三陰交、關(guān)元針灸并施，功在溫腎固元;對于肝郁或血瘀患者取四花穴(肝俞與膈俞)、乳根、太沖、期門以疏肝解郁，理氣活血，并強(qiáng)調(diào)予以心理治療。另外，子宮作為經(jīng)外奇穴，位于中極旁開3寸，也就是卵巢部位，針刺時強(qiáng)調(diào)針感，采用40~50 mm針灸針向神闕方向斜刺20~30 mm，力求有向后即有向子宮區(qū)放射之感，是排卵期必用穴位之一。此外，易瑋教授雖重肝腎，亦不忘調(diào)節(jié)其他臟腑，對痰濕蘊(yùn)積或脾胃虛弱的患者可取中脘、脾俞、豐隆、天樞、足三里，意在健脾祛濕化痰;對于兼有心虛的患者，取內(nèi)關(guān)、關(guān)元、神門以寧心通絡(luò)，交通心腎。同時，在針刺手法方面，為減輕針刺疼痛及提高臨床療效，易瑋教授臨床多運(yùn)用飛針法進(jìn)針，行針一般采用平補(bǔ)平瀉法。

易瑋教授針對月經(jīng)周期四大階段的特點(diǎn)，于卵泡期以補(bǔ)陰益陽為主，多選用關(guān)元、氣海、命門、身柱、百會等任督二脈穴位;排卵期尤重理氣活血，促進(jìn)卵子正常排出，取穴重視沖、帶二脈，以子宮、神闕、帶脈、氣沖等穴較為常用;黃體期主要以扶陽滋陰，理氣疏肝，以腎俞、三陰交、關(guān)元、四花穴、乳根、太沖、期門等穴位為主;行經(jīng)期則以疏泄經(jīng)氣為要，針灸治療可稍緩稍輕，以艾灸三陰交、關(guān)元、氣海等肝經(jīng)及任脈腧穴為主。同時在針灸的基礎(chǔ)上，常結(jié)合毓麟珠、開郁種玉湯、溫經(jīng)湯、桃紅四物湯等中藥行補(bǔ)益、疏泄、溫通、活絡(luò)之功，調(diào)節(jié)女性月經(jīng)周期順應(yīng)天地陰陽交替規(guī)律，以達(dá)到嗣育目的。因此，在針灸的治療頻次、療程上，易瑋教授一般建議患者3~4 d施針1次，1個月經(jīng)周期為一療程，這樣既可以保證患者依從性，又可結(jié)合患者月經(jīng)情況指導(dǎo)受孕時機(jī)。世間萬物的化生都有其自然的時機(jī)，胎育的形成也是如此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)夫妻同治原則，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，通過婦科彩超、基礎(chǔ)體溫與激素測定等，監(jiān)測卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的厚度，選擇合理的受孕時期同房。

患者，32歲，已婚，中學(xué)教師。初診日期：2016年12月28日。主訴：未避孕未孕7年。現(xiàn)病史：婚后7年，丈夫體健，同居未孕，14歲初潮，月經(jīng)欠規(guī)律(周期22~50 d，經(jīng)期3~5 d)。既往有子宮內(nèi)膜息肉病史，于外院行息肉剔除術(shù)，術(shù)后規(guī)律復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。2013、2015年在外院行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)2次均失敗?？滔掳Y：脅下少許脹悶，易焦躁，善嘆息，末次月經(jīng)：2016年11月22日，痛經(jīng)，經(jīng)量少、色暗紅，夾有血塊，質(zhì)稠，經(jīng)前乳房脹痛，白帶量中，偶有小腹墜脹感;納食一般，眠差而夢多，小便可，大便偏干;舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：(1)女性不孕癥(排卵障礙)，(2)手術(shù)史(子宮內(nèi)膜息肉剔除術(shù));中醫(yī)診斷：不孕癥(腎陰虧虛，肝郁氣滯);治則：滋陰補(bǔ)腎，疏肝解郁。予針灸綜合療法，取穴：百會、神門、乳根、中脘、神闕、關(guān)元、帶脈、子宮、足三里、太沖、三陰交、腎俞、四花穴。操作：囑患者仰臥位，首先在腹部使用5號罐沿帶脈閃罐3~5遍，并于帶脈穴留罐5 min。然后于神闕穴用兩根長25 mm針灸針行“水火既濟(jì)”針法(一針平刺刺向頭頂方向，一針平刺刺向腳底方向，針刺約10 mm)，于百會、乳根、太沖用25 mm針灸針斜刺5~15 mm，于神門、中脘、帶脈、子宮、三陰交、腎俞、四花穴用長25~50 mm針直刺10~30 mm，進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min。同時于神闕(隔鹽灸)、關(guān)元(溫和灸)、足三里(麥粒灸3壯，艾炷高5 mm、直徑3 mm)行灸法，以局部皮膚潮紅為度。3~4 d施治1次(每周治療2次)，8次為一療程。針灸1次后月經(jīng)即至，1個療程后，患者自覺情緒明顯好轉(zhuǎn)，納眠及二便改善;穴位加用印堂、內(nèi)關(guān)、太溪，進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法。治療2個療程后，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常(周期28~29 d，經(jīng)期4~6 d)，脅下脹悶感消失，囑患者監(jiān)測排卵。2017年3月8日查婦科彩超示：左側(cè)卵巢見優(yōu)勢卵泡，右側(cè)卵巢見發(fā)育卵泡。暫停針刺治療，予溫和灸子宮、三陰交、足三里至局部皮膚潮紅，隔鹽灸神闕(3壯)，3~4 d施灸1次(每周艾灸2次)，連續(xù)治療10次。2017年5月，患者微信告知已成功受孕。2018年2月隨訪，家屬代述已足月順產(chǎn)一子。

易瑋教授在治療上重視經(jīng)絡(luò)辨證，佐以臟腑、陰陽、氣血、寒熱、虛實(shí)辨證。治療從任、督、沖、帶脈立論，正經(jīng)結(jié)合奇經(jīng)，尤重帶脈;其次，強(qiáng)調(diào)溝通先天后天經(jīng)氣，調(diào)肝益腎，并理心、脾、胃三臟以安胞宮;同時重視調(diào)理經(jīng)期，經(jīng)調(diào)以嗣育?？傮w來說，不孕雖然根本在先天，責(zé)之于后天失養(yǎng)，但由于證有虛有實(shí)，又有陰陽之異，既不能泥于先天，一味溫元，亦不可拘于后天，專事滋補(bǔ)，即應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)”“審證求因”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。誠如《景岳全書·婦人規(guī)》所說：“種子之方，本無定軌，因人而藥，各有所宜，故凡寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所偏，則陰陽和而生化著矣。”治病只有在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用針灸，方能收到理想的功效。