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擴(kuò)散加權(quán)成像由于受到信噪比、空間分辨率以及幾何形變等因素制約，最初在臨床上的主要應(yīng)用領(lǐng)域就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。不過近年來隨著磁共振成像設(shè)備整體性能的提高，包括磁場(chǎng)強(qiáng)度、射頻線圈以及梯度系統(tǒng)性能的改進(jìn)和提高，使得擴(kuò)散加權(quán)成像的臨床應(yīng)用越來越廣泛。不僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用越來越深入，在體部各個(gè)系統(tǒng)都得到了廣泛的應(yīng)用。基于擴(kuò)散加權(quán)成像的成像機(jī)制，擴(kuò)散加權(quán)成像通常較常規(guī)序列在病變檢出方面具有更高的敏感性，而且通過定量分析可以獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)，這又能對(duì)病變的病理改變提供重要的影像學(xué)信息。我們?cè)谑褂脭U(kuò)散加權(quán)成像過程中，除了需要清晰地了解和掌握擴(kuò)散加權(quán)成像本身的成像原理外，還需要清晰地了解每個(gè)器官部位的具體挑戰(zhàn)和掃描策略，這樣才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，最大化的發(fā)揮技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)。這里，筆者想談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)體會(huì)。 擴(kuò)散加權(quán)成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用：因?yàn)轭^部容易制動(dòng),很多新技術(shù)的開拓應(yīng)用經(jīng)常始于頭部檢查。擴(kuò)散加權(quán)成像在頭部的應(yīng)用非常廣泛，無論對(duì)于病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，還是對(duì)于病變的診斷和鑒別診斷都有著重要的臨床意義。 一．DWI在缺血性腦卒中中的應(yīng)用：擴(kuò)散加權(quán)成像能夠探測(cè)水分子的擴(kuò)散行為，所以迄今為止仍然是檢出缺血性腦卒中梗死核心最敏感的手段。在歐州卒中相關(guān)治療指南中，擴(kuò)散加權(quán)成像已經(jīng)成為缺血性腦卒中綠色通道中的快速成像指南。雖然近年來有些研究表明，缺血性腦卒中超急性期在擴(kuò)散加權(quán)成像上顯示的高信號(hào)不一定完全是梗死核心，因?yàn)橛行┙?jīng)過治療的病灶可以減小或消失，但是筆者認(rèn)為這絲毫不影響擴(kuò)散加權(quán)成像在缺血性腦卒中的重要應(yīng)用地位。因?yàn)槠駷橹惯€沒有一種技術(shù)能夠像擴(kuò)散加權(quán)成像一樣如此快速、如此敏感的明確早期缺血性改變所導(dǎo)致的可以識(shí)別的影像學(xué)改變。這里建議大家在缺血性腦卒中中使用擴(kuò)散加權(quán)成像時(shí)應(yīng)該思考以下幾個(gè)問題： 1  2 DWI成像所測(cè)得的ADC值有助于明確梗死分期：擴(kuò)散加權(quán)成像過程中，受T2透射效應(yīng)的影響，有些T2像表現(xiàn)為高信號(hào)的非超急性期梗死病灶在DWI圖像上也表現(xiàn)為高信號(hào)，所以我們不能簡(jiǎn)單的根據(jù)DWI的信號(hào)改變區(qū)分梗死分期。但因?yàn)樵贒WI成像過程中我們可以通過計(jì)算得到更能反映水分子擴(kuò)散行為的ADC分布圖，當(dāng)然在GE的磁共振平臺(tái)也能得到剔除了T2透射效應(yīng)的eADC圖，根據(jù)這些，我們能更準(zhǔn)確的明確有無擴(kuò)散受限，依此我們能更準(zhǔn)確的區(qū)分梗死分期。一般在b值不是特別高的時(shí)候，如2000以下，我們可以粗略的認(rèn)為此時(shí)的擴(kuò)散加權(quán)成像符合單指數(shù)擴(kuò)散分布。在這種情況下，擴(kuò)散加權(quán)圖像信號(hào)強(qiáng)度和b值的關(guān)系滿足以下公式：S=S0e-bADC,根據(jù)這個(gè)公式，通過兩個(gè)不同b值的掃描計(jì)算出ADC值。這里的S0可以理解為當(dāng)b等于0（也可以是低b值時(shí)）的信號(hào)強(qiáng)度，這個(gè)信號(hào)強(qiáng)度更大程度上反映的是由成像過程中的TR、TE等所決定的T2對(duì)比，在擴(kuò)散成像過程中所得到的信號(hào)強(qiáng)度S受T2對(duì)比的影響。而我們所說的eADC圖就是e-bADC=S/S0，通過這個(gè)相除去除了T2對(duì)比對(duì)信號(hào)的影響。  圖片說明：通過DWI成像中的ADC值能夠更準(zhǔn)確的區(qū)分梗死所處的時(shí)期。盡管上下兩排圖像都表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，但在擴(kuò)散圖像上表現(xiàn)不同。上排圖像中DWI像上病變幾乎呈等信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為高信號(hào)，提示病變擴(kuò)散相對(duì)自由、進(jìn)入到血管源性水腫期；而下排圖像DWI像上呈高信號(hào)改變，ADC呈低信號(hào)改變，提示有擴(kuò)散受限、存在細(xì)胞毒性水腫。 3 與灌注圖像聯(lián)合評(píng)估缺血半暗帶：對(duì)于缺血性腦卒中病例而言，評(píng)價(jià)有無缺血半暗帶對(duì)于進(jìn)一步的臨床治療是重要的影像學(xué)依據(jù)。雖然目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于溶栓時(shí)間窗內(nèi)的缺血性卒中病例仍以CT檢查為主，但對(duì)于超時(shí)間窗的病例而言，磁共振的多模態(tài)評(píng)估卻是決定是否進(jìn)一步血管內(nèi)取栓的關(guān)鍵依據(jù)。隨著對(duì)缺血性腦卒中認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前對(duì)于缺血性腦卒中的評(píng)估已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從時(shí)間窗評(píng)估到組織窗評(píng)估的飛躍。更準(zhǔn)確的組織窗評(píng)估是基于磁共振多模態(tài)評(píng)估，包括擴(kuò)散、灌注等功能成像。聯(lián)合觀察擴(kuò)散和灌注圖像有助于評(píng)估有無缺血半暗帶的存在。當(dāng)然，缺血半暗帶的存在既提示有治療機(jī)會(huì)的存在，也提示有進(jìn)一步惡化的潛在可能。這里通過一個(gè)病例我們來分析并說明我們?cè)谑褂贸上窦夹g(shù)時(shí)應(yīng)該如何正確客觀的予以解讀評(píng)估。  圖片說明：聯(lián)合擴(kuò)散和灌注圖像評(píng)估有無缺血半暗帶存在。圖1、2提示低灌注缺血區(qū)域明顯大于DWI所見高信號(hào)區(qū)域，提示有缺血半暗帶存在，這既是治療的機(jī)會(huì)，也提示有潛在惡化的可能。圖3、4提示DWI所見高信號(hào)和灌注上的低灌注區(qū)一致，提示病人不存在缺血半暗帶，沒有溶栓必要，短期內(nèi)也無惡化可能。  這里通過這個(gè)病例也想順便說明我們?cè)谟^察DWI圖像時(shí)應(yīng)該用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)來思考。這里我們需要注意的一點(diǎn)是，雖然在首次磁共振檢查時(shí)DWI圖像所見的高信號(hào)區(qū)不是很大，但請(qǐng)大家注意梗死在DWI上的改變也是在快速的動(dòng)態(tài)變化中的。只不過我們是把在檢查瞬間的DWI表現(xiàn)給定格了。我們不能用這樣一幅靜的圖像來概括整個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程。在這種情況下諸如3D ASL灌注成像就特別重要，它可以提示更準(zhǔn)確的缺血區(qū)域，當(dāng)這個(gè)低灌注區(qū)域大于DWI高信號(hào)區(qū)域時(shí)就提示缺血半暗帶的存在，但同時(shí)也提示有惡化的可能。如果后來我們能夠連續(xù)觀察DWI的變化，我們就能更準(zhǔn)確地觀察到梗死范圍瞬息萬變的動(dòng)態(tài)變化過程。 |
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