《Hormones (Athens)》雜志 2020年1月14日在線發(fā)表西班牙馬德里Ramón y Cajal University Hospital的Araujo-Castro M, Berrocal VR, Pascual-Corrales E.撰寫的綜述《垂體瘤:流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)譜系。Pituitary tumors: epidemiology and clinical presentation spectrum.》（doi: 10.1007/s42000-019-00168-8.）

垂體瘤(PTs)是一組異質(zhì)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，通常為良性。其中大多數(shù)為偶發(fā)性，但5%可在家族綜合征中發(fā)生，通常在年輕時(shí)發(fā)生。不同的性別、年齡、種族和遺傳因素對(duì)腫瘤細(xì)胞類型和臨床表現(xiàn)的影響存在差異。功能性垂體瘤(FPTs)患者通常比無(wú)功能性垂體瘤(NFPTs)患者更早得到診斷。然而，這取決于垂體瘤類型。頭痛和視覺障礙是最常見的腫塊占位效應(yīng)癥狀，但也可能發(fā)生癲癇或腦積水。垂體卒中是另一種可能的表現(xiàn)形式，由于其潛在的嚴(yán)重程度，需要特別注意。妊娠期、兒童期和老年期的垂體瘤表現(xiàn)出一系列的臨床特征，在評(píng)價(jià)這些患者時(shí)必須加以考慮。異位垂體瘤并不常見，與位置正常的垂體瘤具有相同的臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但根據(jù)其位置不同，可能出現(xiàn)其他類型的臨床表現(xiàn)。靜默性垂體瘤患者常被診斷為偶發(fā)瘤，或由于與腫塊占位效應(yīng)相關(guān)的神經(jīng)癥狀得到診斷。進(jìn)襲性垂體瘤和垂體癌(PCs)是非常罕見的疾病，其特征分別是多次局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本文綜述垂體瘤的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)，從經(jīng)典的激素和腫塊占位效應(yīng)癥狀到如垂體卒中、腦積水或尿崩癥等不同的罕見表現(xiàn)。并討論了垂體瘤表現(xiàn)的特殊情況，即妊娠期垂體瘤、兒童期垂體瘤、老年垂體瘤、異位垂體瘤（EPTs）、靜默性和進(jìn)襲性垂體瘤、以及垂體癌。

引言

最近，歐洲垂體病理學(xué)組(EPPG)提出用垂體神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(PitNET)一詞代替垂體腺瘤，以更好地反映腺垂體與其他器官的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相似性。他們認(rèn)為，垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)出一系列不完全良性的行為，即使沒有轉(zhuǎn)移，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率。為了安全準(zhǔn)確的診斷垂體神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(PitNET)，歐洲垂體病理學(xué)組(EPPG)推薦了一個(gè)多步驟的方法，包括臨床和神經(jīng)影像學(xué)特征，激素的免疫組織化學(xué)和垂體轉(zhuǎn)錄因子，增殖性的評(píng)估，以及，當(dāng)有指證時(shí)，使用標(biāo)志物預(yù)測(cè)治療反應(yīng)?？紤]到EPPG的提議和一小亞群的高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤并非完全良性的事實(shí)，而大多數(shù)垂體腺瘤的表現(xiàn)不像神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，垂體協(xié)會(huì)最近通過(guò)一份立場(chǎng)聲明解決這個(gè)問題。他們認(rèn)為，提出垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PitNET）的命名法并不能有促進(jìn)病人的醫(yī)療，在指導(dǎo)決策方面只起了很小的作用，并可能帶來(lái)不必要的病人的關(guān)注。他們推斷認(rèn)為，除了垂體腺瘤/腫瘤本身以外，目前還沒有一個(gè)令人信服的病例可以將稱為垂體腺瘤/腫瘤。

垂體瘤是一組異質(zhì)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，通常為良性的。它們是相對(duì)常見的，總的估計(jì)患病率在一般人群中為16.7%。盡管女性以及40到60歲之間的女性患此病的幾率略高，但患此病的年齡和性別差異很大。盡管其中大多數(shù)(95%)是偶發(fā)的，但高達(dá)5%的垂體瘤可能與家族性垂體瘤綜合征有關(guān)，其中最常見的是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型綜合征(MEN1)。

垂體瘤可發(fā)生廣泛的臨床癥狀(圖2)。一些患者癥狀明顯，而另一些患者可能發(fā)展緩慢、隱匿、無(wú)特異性主訴，從而延誤準(zhǔn)確診斷。許多垂體瘤仍然沒有癥狀，只是被偶然發(fā)現(xiàn)(垂體偶發(fā)瘤)。功能性垂體瘤患者(FPTs)主要表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥/巨人癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或高泌乳素血癥引起的性腺功能減退癥。

由于存在非典型的臨床數(shù)據(jù)可能與這些年齡組的有其他臨床甚至生理狀況的相混淆，因此在妊娠、老年、或兒童和青少年期對(duì)垂體瘤的診斷可能是一個(gè)巨大的診斷上的難題。異位垂體瘤(EPTs)也表現(xiàn)出與其位置相關(guān)的臨床特性。靜默性垂體瘤(SPTs)可以是臨床靜默的，也可以是完全靜默的，這取決于他們是否分別分泌了過(guò)量的激素，可以通過(guò)生化測(cè)試檢測(cè)出來(lái)。進(jìn)襲性垂體瘤(APTs)表現(xiàn)為盡管接受最佳的標(biāo)準(zhǔn)化治療，放射影像學(xué)上的侵襲性腫瘤和有異常快速的腫瘤生長(zhǎng)速度，或有與臨床相關(guān)的腫瘤生長(zhǎng)。垂體癌(PCs)被定義為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS界限內(nèi)外的有轉(zhuǎn)移活性的腺垂體瘤。

本文綜述垂體瘤的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)，從典型的激素和腫塊占位效應(yīng)癥狀到有不同的罕見的臨床表現(xiàn)。并討論垂體瘤表現(xiàn)的特殊情況，即妊娠期、兒童期、老年期、異位垂體瘤（EPTs）、靜默性垂體瘤（SPTs）、進(jìn)襲性垂體瘤（APTs）、以及垂體癌（PCs）。

流行病學(xué)

垂體瘤被認(rèn)為是罕見的，但最近的研究表明，其發(fā)病率比以前認(rèn)為的要高，這是由于診斷性檢查的增多和改進(jìn)。來(lái)自癌癥登記處的數(shù)據(jù)顯示，每10萬(wàn)人中約有130-230例垂體瘤病例，而人口研究估計(jì)每100萬(wàn)人中有190- 280例垂體瘤病例。它們是僅次于腦膜瘤的第二大顱內(nèi)腫瘤放射影像學(xué)系列研究報(bào)告的。垂體瘤（PTs）約占檢查的40%，尸體解剖報(bào)告中約占35%；在因CNS癥狀接受CT掃描的患者中，0.2%的患者發(fā)現(xiàn)有大的偶發(fā)瘤，而在人群研究隊(duì)列中，0.16%的患者通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)大的偶發(fā)瘤。

40歲至60歲年齡組的發(fā)病率最高。垂體瘤的發(fā)病率取決于腫瘤類型、性別和種族。例如，泌乳素瘤比無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）更早表現(xiàn)出來(lái)，但泌乳素瘤的發(fā)病率隨著年齡老化而降低。幼兒期最常見的垂體瘤（PTs）是分泌ACTH的垂體瘤；在20到40歲之間，泌乳素瘤是最常見的，其次是無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）。

腫瘤在基于不同人群的研究中的分布存在差異。Agustsson等人在他們的471例患者中發(fā)現(xiàn)無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）(43.0%)是最常見的垂體瘤，其次是泌乳素瘤(39.9%)；Fernandez等在他們的人群研究中，在63例垂體瘤患者中，發(fā)現(xiàn)泌乳素瘤占57%，無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）占28%，其次是其他發(fā)病率較低的垂體瘤；在Clayton的研究中，31.6-35.7%患有泌乳素瘤，32.1-36.8%患有無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs），而Daly報(bào)道66%的患者患有泌乳素瘤，其次是無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）(14.7%)。

遺傳性綜合征中的垂體瘤

雖然大多數(shù)垂體瘤被認(rèn)為是散發(fā)性的腫瘤，但在較年輕的患者或存在出現(xiàn)其他內(nèi)分泌疾病的情況下，應(yīng)該懷疑其遺傳來(lái)源。在大約5%的所有患者發(fā)生遺傳綜合征的背景下，如MEN1綜合征(MEN1突變)、Carney復(fù)合體(PRKAR1A突變)和家族性孤立性垂體腺瘤(AIP突變)。此外,在垂體瘤中可以發(fā)現(xiàn)McCune-Albright綜合征(GNAS基因的合子后的嵌合體突變),MEN4綜合癥(CDKN1B突變),孤立性的家族性生長(zhǎng)激素細(xì)胞瘤突變(AIP),患者出現(xiàn)琥珀酸脫氫酶突變,和DICER1綜合征(表1)。

表1與垂體瘤相關(guān)的家族性綜合征

*MEN1:多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型;PT:垂體腫瘤;MEN4，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤4型;FIPA:家族性孤立性垂體腺瘤;NF1:神經(jīng)纖維瘤病1型，

**非常染色體顯性遺傳。

關(guān)于性別分布,女性在泌乳素瘤中占優(yōu)勢(shì),分泌ACTH的垂體瘤, 分泌TSH的垂體瘤；無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）和釋放GH的垂體瘤（PTs）多發(fā)生在男性。在年齡較大的人群中，除了無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs外，所有垂體瘤的類型都傾向于認(rèn)為有更平衡的性別分布。

此外，還報(bào)告有種族差異。黑人女性的垂體瘤發(fā)病率是白人女性的3倍，而黑人男性的發(fā)病率是白人的4倍。Gittleman等的流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)黑人患垂體瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高，白人平均發(fā)病率為2.6，黑人平均發(fā)病率為4.8。

垂體瘤的臨床表現(xiàn)

激素表現(xiàn)

功能性垂體瘤患者約占48-78%。主要表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征(CS)，肢端肥大癥/巨人癥，或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(表2)。Drange等人報(bào)道了從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間延遲，泌乳素瘤為3.0±3.9年，分泌生長(zhǎng)激素的垂體瘤為7.2±7.7年。

表2臨床表現(xiàn)和激素評(píng)估。

腫塊占位效應(yīng)的表現(xiàn)

最常見的與腫塊占位效應(yīng)相關(guān)的癥狀是視力損害，在無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）患者中有13-60.8%可能出現(xiàn)視力損害。在MEN1患者中，垂體瘤表現(xiàn)為大腺瘤的可能性是散發(fā)的垂體瘤患者的兩倍(分別為85%和42%)；因此，在這些病例中，由局部壓迫引起的腫瘤體征更為常見(圖2(4))。

經(jīng)典的視力損害表現(xiàn)為視覺偏盲，但需要考慮的是，患者可以呈不對(duì)稱性生長(zhǎng)，導(dǎo)致不同類型的平面視野計(jì)中的受累（campimetric involvement），甚至繼發(fā)于視神經(jīng)受壓而喪失視敏度或(主要是綠色和紅色的)色覺。9-32%和4-16%的垂體瘤患者分別發(fā)生視野缺損和視力下降。較少發(fā)生復(fù)視(< 5%)，可能是由于海綿竇動(dòng)眼神經(jīng)受累，通常伴有大的或快速生長(zhǎng)的垂體瘤或垂體卒中（PA）(圖2 (2))。視覺障礙往往與腫瘤大小相關(guān);微腺瘤不影響視力，小于2cm的大腺瘤不太可能導(dǎo)致明顯的視力損害，但如果大腺瘤延伸到星上，則可能壓迫視交叉而導(dǎo)致視力損害。

頭痛是最常見的初始?jí)浩劝Y狀之一(37%-70%)，與其他顱內(nèi)腫瘤一樣，在患者中頭痛的表現(xiàn)與原發(fā)性頭痛相似，如偏頭痛或緊張型頭痛。然而，通常很難確定垂體損傷和頭痛之間的真實(shí)關(guān)系。頭痛被認(rèn)為是硬膜鞘拉伸（stretching of the dural sheath）所導(dǎo)致，但不一定與腫瘤大小有關(guān)。在功能性垂體瘤（FPTs）中，分泌生長(zhǎng)激素(GH)的垂體瘤和泌乳素瘤患者與頭痛特別相關(guān)，可能是由內(nèi)分泌狀態(tài)的改變而不是垂體本身所調(diào)節(jié)的。

其他由腫塊占位效應(yīng)引起的癥狀與垂體功能減退相關(guān)(或者，在高泌乳素血癥的情況下，由于抑制LH的脈沖分泌，導(dǎo)致性腺刺激不足)，在71%的泌乳素瘤和44%的無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）中存在。促性腺功能(性欲和性功能)通常最先受到影響的，其次是生長(zhǎng)激素功能、促甲狀腺素功能和促腎上腺皮質(zhì)激素功能。

罕見的是，垂體瘤的第一個(gè)臨床表現(xiàn)是尿崩癥(diabetes insipidus, DI)，這是神經(jīng)垂體和/或垂體柄受壓的結(jié)果(圖2(1))。然而,急性起病的孤立性尿崩癥（DI）幾乎從未在垂體瘤中出現(xiàn)，應(yīng)該始終將診斷定位于涉及到下丘腦-垂體軸的病變，其他可能包括顱咽管瘤、Rathke裂囊腫、轉(zhuǎn)移瘤和生殖細(xì)胞瘤。

向后上擴(kuò)展到第三腦室的大的腫瘤可引起梗阻性腦積水。結(jié)果，顱內(nèi)壓升高，一些癥狀，可能會(huì)發(fā)生如頭痛、惡心、視覺=乳頭水腫、膀胱失控、記憶力喪失、協(xié)調(diào)或平衡能力差、易怒、個(gè)性改變、注意力問題、嗜睡或昏迷(圖2(6))。另一方面，在巨大的垂體瘤的背景下，額葉受累可能與以下癥狀相關(guān):全身性癲癇、甚至癡呆；向前延伸可伴有鼻塞、頭痛、反復(fù)流鼻血，和/或鼻漏；向下伸展可合并顱頸關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；向后延伸可有腦干受壓和小腦綜合征。

垂體偶發(fā)瘤

垂體偶發(fā)瘤可在尸檢中發(fā)現(xiàn)，也可在頭顱磁共振成像(MRI)中偶然發(fā)現(xiàn)，或因與垂體癥狀無(wú)關(guān)的其他原因而進(jìn)行的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)中發(fā)現(xiàn)。換句話說(shuō)，影像學(xué)研究并不是針對(duì)與病變相關(guān)的特定癥狀，如視力喪失或激素過(guò)量的臨床表現(xiàn)，而不是針對(duì)癥狀的評(píng)估，如頭痛、其他神經(jīng)性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主訴或腦部創(chuàng)傷。

垂體偶發(fā)瘤在尸檢研究中占14.4%，在放射影像學(xué)研究中占22.5%，盡管其患病率取決于不同研究中所使用的定義。它們?cè)诟鱾€(gè)年齡組(16 - 86歲)和兩性之間均有分布。雖然大多數(shù)是促性腺激素垂體瘤或無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs），有一些可能是靜默性泌乳激素細(xì)胞，生長(zhǎng)激素細(xì)胞，或促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞垂體瘤。一般來(lái)說(shuō)，它們是小于1厘米，并保持穩(wěn)定的整個(gè)隨訪。然而，10.6%的微腺瘤和24%的大腺瘤可能生長(zhǎng)；因此，建議使用MRI定期監(jiān)測(cè)約20年。

垂體卒中

一種罕見的需要特別注意的表現(xiàn)形式是垂體卒中(PA)，其特征是由于瘤內(nèi)出血或垂體梗死而引起的突然起病的頭痛、視力喪失或垂體功能減退。2 - 12%的患有垂體瘤的患者會(huì)發(fā)生垂體瘤。在患有垂體瘤的患者中，最常發(fā)生在臨床無(wú)功能大腺瘤的情況下。它可以發(fā)生在任何年齡，但在50歲到60歲之間更為頻繁，在男性中略微更為常見。

在20 - 40%的患者中，可以確定一些誘發(fā)因素，如抗凝、垂體刺激試驗(yàn)或手術(shù)(圖1)。最常見的癥狀包括頭痛(80%)、惡心、視力或視野減弱(50%)、眼肌麻痹/麻痹和精神狀態(tài)受損。發(fā)生垂體卒中（PA）時(shí)至少有一項(xiàng)垂體前葉缺乏。促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏是垂體卒中患者最常見和最重要的缺乏癥，影響60- 80%的患者(圖2(3和5))。

圖1垂體卒中。PT,垂體瘤;RT,放射治療;HBP，高血壓

垂體卒中（P）A的診斷是臨床上的，需要急性起病的癥狀，包括視力下降，垂體功能減退，和/或嚴(yán)重頭痛，以及有出血性或梗死性垂體病變(圖1)。垂體卒中的發(fā)展很難預(yù)測(cè):患者可能會(huì)急劇惡化(有報(bào)道稱卒中性腺瘤或繼發(fā)腦血管痙攣引起的腦缺血會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血)或自行改善，有或無(wú)任何后遺癥。垂體卒中可以破壞垂體瘤，盡管腫瘤殘留可以再生長(zhǎng)。

特殊情況

妊娠期垂體瘤

泌乳素瘤是妊娠期最常見被診斷的垂體瘤，其次是分泌GH的垂體瘤。妊娠期間,2.7%的泌乳素微腺瘤，22.9%的未治療的泌乳素大腺瘤，4.8%的先前治療過(guò)的泌乳素大腺瘤會(huì)生長(zhǎng)并產(chǎn)生腫塊占位效應(yīng)癥狀或垂體功能低下(圖2(3))。在肢端肥大癥患者中，雖然妊娠期間會(huì)停止生長(zhǎng)抑素治療，生化控制有改善的趨勢(shì)。患有庫(kù)欣病(CD)的女性，由于該病對(duì)生育能力的有害影響，發(fā)生妊娠的非常少見(文獻(xiàn)報(bào)道的妊娠期的庫(kù)欣病不到100例)。妊娠期女性的臨床診斷比非妊娠期的女性困難得多:確實(shí)，皮質(zhì)醇增多癥的一些臨床癥狀與在懷孕期間所觀察到的典型癥狀，如疲勞、體重增加、多毛、痤瘡，情緒不穩(wěn)定等，有相同之處。)在妊娠期間三種庫(kù)欣綜合征（CS）癥狀的聯(lián)合(高血壓，易淤傷，和肌肉無(wú)力）會(huì)增加對(duì)庫(kù)欣病的懷疑。分泌TSH的垂體瘤和無(wú)功能垂體瘤（NFPTs）是妊娠期間非常罕見的；它們通常分別表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)和腫塊占位效應(yīng)癥狀(表3)。一般情況下，以前治療過(guò)的腺瘤在妊娠期間有垂體功能減退及相關(guān)生長(zhǎng)的癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較低。

表3特殊情況下的垂體瘤。

GP,一般人群;PT,垂體瘤;NFPT,無(wú)功能性垂體瘤

兒童和青少年的垂體瘤

兒童和青少年的垂體瘤是罕見的腫瘤(占垂體瘤的5%)，常由腫瘤傾向綜合征（a tumor predisposition syndrome）引起(表1)，多見于女性(2:1)垂體瘤通常是良性的，泌乳素細(xì)胞垂體瘤是最常見的腫瘤(主要是青少年)，其次是促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞垂體瘤和生長(zhǎng)激素細(xì)胞垂體瘤。在這個(gè)年齡組中無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）僅占5-10.5%。

泌乳素瘤主要發(fā)生于女性(5:1)，并伴有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng);腫塊占位效應(yīng)癥狀在男性中更為常見(圖2)。庫(kù)欣病（CD）在青春期開始時(shí)發(fā)病率最高，女性居多，比例為3:1。在大多數(shù)兒童中，庫(kù)欣綜合征（CS）的發(fā)病是隱匿性的，最常見的癥狀是體重增加；兒童時(shí)期，庫(kù)欣綜合征（CS）最常見的表現(xiàn)是身高增加不足，而體重增加。與成人的庫(kù)欣綜合征（CS）相比，睡眠紊亂、肌肉無(wú)力、肌病和記憶力問題在兒童中較少見。此外，皮膚紫紋很少出現(xiàn)在5 - 7歲的年齡之前。分泌GH的垂體瘤不常見；它們通常出現(xiàn)在青春期前的兒童和嬰兒中，男性略占優(yōu)勢(shì)(2:1)。如果該臨床綜合征發(fā)生在長(zhǎng)骨生長(zhǎng)骨板融合之前，則被稱為巨人癥，如果在該階段之后出現(xiàn)，則為肢端肥大癥。在兒童中分泌TSH的垂體瘤非常罕見。它們表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的一般癥狀，通常表現(xiàn)為大腺瘤，并伴有腫塊占位效應(yīng)的癥狀。無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，與成年人的情況相反，他們通常表現(xiàn)為壓迫癥狀。例如，在兒童中，發(fā)生視覺功能障礙的病例不到10%。

圖2垂體腫瘤:放射影像學(xué)和臨床表現(xiàn)譜系。

(1) 1例29歲男性，診斷時(shí)出現(xiàn)中樞性尿崩癥，行為改變，短暫性全面性遺忘癥，和視力下降。診斷:無(wú)功能性垂體巨腺瘤(NFPT)，侵及雙側(cè)額葉，影響大腦前動(dòng)脈。

(2)  14歲男性，病史中出現(xiàn)右上瞼下垂、復(fù)視、生長(zhǎng)遲緩2個(gè)月。診斷:泌乳素巨腺瘤，侵及右側(cè)海綿竇，壓迫累及右側(cè)第三對(duì)顱神經(jīng)。

(3) 32歲孕婦(孕早期)在妊娠開始后出現(xiàn)每日的額部頭痛。診斷:泌乳素瘤伴出血。

(4) 55歲女性，MEN1型，主要表現(xiàn)為右眼視力進(jìn)行性下降。診斷:無(wú)功能性垂體瘤（NFPT）伴有囊變且壓迫視交叉和右側(cè)視神經(jīng)。

(5)  56歲女性，伴有嚴(yán)重頭痛24小時(shí)，視力急劇下降，及腎上腺功能不全。診斷:垂體泌乳素巨腺瘤，影響視交叉，影像學(xué)表現(xiàn)符合缺血性垂體卒中(PA)。

(6) 70歲男性，進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、尿失禁、時(shí)空定向障礙、意志力喪失、順行性遺忘、且右側(cè)全盲2年。診斷:巨大的靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤，侵襲左側(cè)海綿竇，伴顱內(nèi)擴(kuò)展，累及左側(cè)大腦前、中動(dòng)脈。

(7) 老年人中的垂體瘤

垂體瘤（PTs）是隨著年齡增長(zhǎng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率增高的腫瘤之一。此外，由于一般人口的預(yù)期壽命增加，引起患有相關(guān)疾病的老年患者人數(shù)迅速增加。65歲以上的老年垂體瘤患者占所有垂體瘤患者的比例不到10%。無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）是這個(gè)年齡段最常見的垂體瘤（PTs）類型。然而，其發(fā)病率可能被低估，因?yàn)槔夏昊颊叩?/span>垂體瘤的臨床表現(xiàn)不同于年輕患者。一些與垂體瘤有關(guān)的內(nèi)分泌和神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)可被誤解為與年齡相關(guān)的干擾。例如，垂體功能減退的癥狀很難識(shí)別，因?yàn)樗鼈兛梢?/span>類似衰老的癥狀。性腺功能減退癥狀常被忽視，腫瘤常被診斷為特大型大腺瘤，伴有腫塊占位效應(yīng)癥狀，如視覺受損(圖2(6))。同樣，由視交叉受壓所引起的視力損害很容易與其他與年齡有關(guān)的眼科疾病相混淆，如白內(nèi)障、黃斑變性和血管性眼病。老年患者的肢端肥大癥和庫(kù)欣綜合征（CS）癥狀通常較輕，而其他癥狀，如高血壓、糖尿病、虛弱無(wú)力和情緒抑郁，可能不能被正確解釋，因?yàn)檫@些癥狀在老年受試者中普遍存在。這些患者的主要癥狀是視力下降或視野缺損。

異位垂體瘤

異位垂體瘤（EPTs）是罕見的腫瘤，主要通過(guò)病例報(bào)告得到描述。其中約60%位于蝶竇和蝶鞍上區(qū)，30%位于其他部位，如斜坡、鼻腔、海綿竇、鞍旁區(qū)和蝶骨翼。異位垂體瘤（EPTs）患者的內(nèi)分泌、年齡和性別與典型的垂體瘤患者相似。蝶竇異位垂體瘤（EPTs）在40 ~ 70歲時(shí)出現(xiàn)的頻率較高，女性比男性更容易受到影響。其中75%是功能性異位垂體瘤（EPTs）(主要是分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的和分泌泌乳素的垂體瘤)。癥狀學(xué)依賴于相鄰結(jié)構(gòu)和激素活動(dòng)的參與。由于腫瘤延伸至海綿竇或斜坡壓迫顱神經(jīng)，可能會(huì)造成視覺障礙和面部感覺異常。蝶竇異位垂體瘤（EPTs）可伴有鼻塞、頭痛、腦脊液漏等癥狀。常見的激素表現(xiàn)為高泌乳素血癥、庫(kù)欣綜合征（CS）和肢端肥大癥。大約25%的異位垂體瘤（EPTs）激素不活躍。

靜默性垂體瘤

靜默性垂體瘤（SPT）占所有患者的37%?；颊叩钠骄挲g和男女比例與一般報(bào)道的垂體瘤（PTs）相似。垂體瘤可能缺乏產(chǎn)生足夠水平的激素分泌以增加血清濃度(完全是靜默性的)，也可能分泌不引起該激素常見的臨床癥狀或體征(臨床上靜默性)。最常見的類型是促性腺激素細(xì)胞垂體瘤(43%)和零細(xì)胞垂體瘤(33.7%)。臨床上靜默性生長(zhǎng)激素垂體瘤和臨床靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素垂體瘤的發(fā)生頻率緊隨其后。

由于診斷時(shí)大多數(shù)靜默性垂體瘤為大腺瘤，兩種最常出現(xiàn)的癥狀是頭痛和視野缺損。高達(dá)67%的患者存在垂體激素缺乏癥。雖然罕見，但有些患者可能發(fā)展為臨床上明顯的垂體瘤，特別是在靜默的促腎上腺皮質(zhì)激素患者中。對(duì)靜默的促腎上腺皮質(zhì)激素患者應(yīng)仔細(xì)隨訪，因?yàn)榕c無(wú)功能性垂體腫瘤（NFPTs）相比，這些腫瘤具有更高的進(jìn)襲性和更高的復(fù)發(fā)率。此外，由于幾乎三分之二的靜默性型生長(zhǎng)營(yíng)激素細(xì)胞垂體瘤是混合性泌乳激素垂體瘤和稀疏顆粒狀的單激素生長(zhǎng)激素細(xì)胞垂體瘤，復(fù)發(fā)率和對(duì)放療需求率高于其他無(wú)功能性垂體瘤（NFPTs）患者;因此，在這些病例中需要密切的隨訪。

進(jìn)襲性垂體瘤和垂體癌

進(jìn)襲性垂體瘤（APTs）和垂體癌（PCs）接受標(biāo)準(zhǔn)化治療無(wú)效。進(jìn)襲性垂體瘤占所有垂體瘤的15%，表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速，對(duì)常規(guī)治療有抵抗性，和/或早期/多次性復(fù)發(fā)。垂體癌（PCs）占所有患者的0.1-0.2%，其定義為非連續(xù)的顱腦脊髓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。進(jìn)襲性垂體瘤（APTs）多見于年輕人而非老年人。更有可能在某些腫瘤亞型，如靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素患者，Crooke細(xì)胞患者，和多激素的PIT-1陽(yáng)性垂體瘤，中發(fā)展。典型的垂體癌出現(xiàn)在40 - 60歲之間，最常見的垂體癌（PC）亞型為促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤和泌乳素細(xì)胞腫瘤。一些研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)襲性垂體瘤（APTs）和垂體癌（PCs）中沒有性別偏好，而另一些研究則報(bào)告有些微的男或女性偏好。在臨床表現(xiàn)上，一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)襲性垂體瘤/垂體癌與垂體瘤間存在重疊的頭痛、視野喪損等癥狀，而有顱神經(jīng)麻痹、梗阻性腦積水則更值得懷疑。垂體癌（PCs）的診斷會(huì)延遲6.5 - 9年，但這是可變的，取決于腫瘤的內(nèi)分泌功能類型(促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞垂體癌為9.5年，泌乳素細(xì)胞拆垂體癌為4.7年)。在這些患者中，轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致其他特殊的臨床癥狀，如聽力喪失、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)無(wú)力和肝功能紊亂。

結(jié)論

垂體瘤通常在40歲至50歲以散發(fā)性出現(xiàn)，但5%可能會(huì)在家族性綜合征中出現(xiàn)，通常在年齡還小的時(shí)候出現(xiàn)。不同性別、年齡、種族和遺傳因素對(duì)不同腫瘤細(xì)胞類型的患病率和臨床表現(xiàn)形式存在差異。

由于早期癥狀，功能性垂體瘤（FPTs）的患者通常在無(wú)功能性垂體瘤（NFPT）患者之前得到診斷。然而，這取決于腫瘤類型。腫塊占位效應(yīng)癥狀最常見于無(wú)功能性垂體腫瘤（NFPTs）、頭痛和視覺障礙，雖然也可能出現(xiàn)其他癥狀，如癲癇發(fā)作或腦積水。另一種可能的表現(xiàn)形式是垂體卒中，如果未被診斷，由于有危及生命的危險(xiǎn)的可能性，需要特別注意。

某些生物學(xué)情況可能使垂體瘤的臨床識(shí)別進(jìn)一步復(fù)雜化，如妊娠或老年患者。青春期和兒童期的垂體瘤和異位垂體瘤也表現(xiàn)出一系列必須加以考慮的獨(dú)特性。靜默性垂體瘤通常表現(xiàn)為大腺瘤，進(jìn)襲性垂體瘤和垂體癌的復(fù)發(fā)率較高。