第 1377 期

作者 / 1吳黎明 2俞鵬飛 2劉錦濤 1南京中醫(yī)藥大學(xué) 2蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 指導(dǎo)：姜宏

編輯 / 趙馨 ⊙ 校對(duì) / 劉剛

姜宏辨治破裂型腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)

姜宏教授現(xiàn)任衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)專科、全國重點(diǎn)中醫(yī)臨床科——蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)貫中西，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其長期在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，致力于腰椎間盤突出癥重吸收的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，尤其在運(yùn)用益氣活血方分期辨治破裂型腰椎間盤突出癥方面，臨床療效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其辨治破裂型腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 虛實(shí)為綱，辨病求因

破裂型腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病因病機(jī)十分復(fù)雜，發(fā)病根本在于氣血失調(diào)，多因風(fēng)寒濕三氣夾雜而至，或外傷跌仆，痰濕瘀痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，不通則痛；久病勞累傷正，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛。中醫(yī)學(xué)一般將本病歸屬于“腰痛”“痹證”“痿證”等范疇?！端貑枴っ}要精微論》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，腎氣虧虛，髓海不足，筋骨懈惰，脊柱受力失調(diào)，則發(fā)生腰背痛?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》云：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭，腰腳痛?！币陨媳砻黠L(fēng)寒濕邪外襲、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛、氣血不足是其主要病因。李時(shí)珍《本草綱目》曰：“痰涎之為物，隨氣升降，無處不到……入經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項(xiàng)胸背腰痛，手足牽引隱痛”。唐容川《血證論》云：“血能積之，亦能化為痰水”，針對(duì)破裂型腰椎間盤突出癥患者，痰濕、瘀血共榮共源，痰瘀隨氣機(jī)升降流通，積聚于腰府；濕為陰邪，其性重著黏滯，其性趨下，易傷陽氣，易襲陰位，故易留滯于腰及下肢，痹阻經(jīng)絡(luò)，相互搏結(jié)，阻滯氣機(jī)，妨礙氣血運(yùn)行，不通則痛，最終因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿?，多成為虛虛?shí)實(shí)夾雜之證。破裂型腰椎間盤突出癥表現(xiàn)尤為明顯，故扶正祛邪、標(biāo)本兼治為本病治療大法，補(bǔ)其虛、化其瘀、祛其濕為治療原則?，F(xiàn)代相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，破裂型腰椎間盤突出癥臨床癥狀的產(chǎn)生，是在椎間盤發(fā)生退行性病變的基礎(chǔ)上，突出的髓核組織機(jī)械壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致其水腫、缺血缺氧，局部疼痛介質(zhì)堆積、微環(huán)境障礙、無菌性炎癥刺激所致。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，多達(dá)80%的患者由于關(guān)節(jié)和肌肉組織的力學(xué)問題導(dǎo)致下腰痛，其中診斷為腰椎間盤突出癥的占1/4。目前以中醫(yī)保守治療為主的方法治療腰椎間盤突出癥已被廣泛接受，然而臨床上多將破裂型腰椎間盤突出癥納入手術(shù)指征范圍。根據(jù)多年來對(duì)腰椎間盤突出后重吸收的研究，姜宏教授提出：盡管破裂型突出癥臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重，但只要沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)癥狀，仍可首選中醫(yī)藥進(jìn)行保守治療。臨床上需對(duì)不同的患者進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，提出個(gè)體化方案，特別是對(duì)病程在1年內(nèi)的破裂型腰突患者，更應(yīng)該及時(shí)、有效、合理地進(jìn)行干預(yù)，激活重吸收的相關(guān)通路。其認(rèn)為破裂型腰椎間盤突出癥患者的髓核組織接觸血運(yùn)，發(fā)生炎性吞噬和免疫溶解反應(yīng)，有利于中藥發(fā)揮作用，這也是中醫(yī)藥保守治療，促進(jìn)重吸收的關(guān)鍵所在。

2 重視脾胃，統(tǒng)籌治療

姜宏教授在對(duì)部分破裂型腰椎間盤突出癥有明確手術(shù)禁忌癥，或不愿意接受手術(shù)的患者，臨床尤重從脾胃論治。究其原因如下：（1）《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央”，“中央為土，病在脾，俞在脊”。這里有兩層含義，其一，脊屬骨，骨合腎也；其二，脊柱居于人體正中央，與土位中央相應(yīng)，即脊應(yīng)土也。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，生理位置的偏離與其脾土治中央機(jī)制失調(diào)有關(guān)。實(shí)際上，破裂型腰椎間盤突出癥的髓核突出就是失去了約束或束縛。（2）隨著現(xiàn)代化程度的不斷提高，勞動(dòng)方式發(fā)生改變，由體力勞動(dòng)轉(zhuǎn)為腦力勞動(dòng)。久坐傷肉，思慮傷脾，導(dǎo)致脾治中央以及宗筋束骨的功能受到影響。因此對(duì)破裂型腰椎間盤突出癥及其并發(fā)癥的治療，姜宏教授尤重從脾胃的角度及一切影響脾胃的因素來認(rèn)識(shí)和治療。

姜教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高診治的準(zhǔn)確性，提供個(gè)性化治療方案，因人制宜。破裂型腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)明顯，但病癥常非單一，多為兼夾而至，需要審證求因，辨證論治。首先要辨證，明辨虛實(shí)寒熱陰陽。其次要辨期，功能障礙期起始癥狀嚴(yán)重，?？蓮谋宰C論治；功能緩解期及恢復(fù)期疼痛減輕，肢體麻木或萎軟無力，多從痿證論治。最后要辨型，姜教授通過一系列臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：MRI顯示后縱韌帶破裂型腰椎間盤突出癥因其髓核能夠接觸血運(yùn)，藥力能直達(dá)病所，促進(jìn)突出的椎間盤重吸收，更徹底地改善癥狀。因此根據(jù)CT或MRI辨清腰椎間盤突出癥是否屬于破裂型也具有重要的臨床意義。此外姜教授強(qiáng)調(diào)注意腰部保暖，避免外傷及用力過猛等誘因，加強(qiáng)腰背肌鍛煉。但需要注意的是，腰背部的鍛煉應(yīng)當(dāng)舒緩適度，持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度不宜過大，速度不宜過快。

3 分期辨治，化裁古方

姜教授多年來一直致力于破裂型腰椎間盤突出后重吸收的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。針對(duì)破裂型腰椎間盤突出癥的患者，姜教授注重辨證施治，尤為重視“痰”“濕”“瘀”，提出破裂型腰突癥多為氣血痹阻不暢，不通則痛；久則氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，而突出物的形成，多為“痰”“濕”“瘀”這三種病理因素互相作用，聚于腰府，痹阻經(jīng)脈所致。姜教授臨床將該病的發(fā)病過程總結(jié)為功能障礙期、功能緩解期、功能恢復(fù)期。

3.1 功能障礙期：此期因感外邪，腰部疼痛劇烈，伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，直立行走受限，甚則翻身轉(zhuǎn)側(cè)不能，直腿抬高明顯受限。其主要病機(jī)為外感邪氣，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛。該期姜教授臨床善用牽正散加味治療。若患者寒濕痹痛甚，還可酌情加小活絡(luò)丹、乳香、沒藥等增強(qiáng)止痹痛之效。此外也可在辨證基礎(chǔ)上增加川芎、延胡索、制南星、制川草烏等中藥，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此期炎性反應(yīng)劇烈，周圍神經(jīng)根水腫受壓，腰腿疼痛劇烈。姜教授結(jié)合臨床提出：該病急性期盡量減少消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用，因其雖可減緩臨床癥狀，但卻阻礙局部炎癥免疫反應(yīng)，從而影響重吸收過程。

3.2 功能緩解期：此期患者病情緩解，腰椎側(cè)彎不明顯，活動(dòng)時(shí)腰腿疼痛，腰腿沉重感，得溫則舒，舌淡苔白或膩。其主要病機(jī)為陽氣受損，經(jīng)脈痹阻，宜溫陽散寒、化濕通絡(luò)。該期姜教授臨床善用獨(dú)活寄生湯加減治療。全方集祛風(fēng)散寒除濕為一體，兼補(bǔ)肝腎，止痹痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此期炎性反應(yīng)減弱，癥狀趨于平穩(wěn)。但神經(jīng)根壓迫或損傷后尚未恢復(fù)，仍可伴有下肢放射痛及感覺障礙。此期可在上述辨證基礎(chǔ)上適當(dāng)減少化瘀行氣止痛類藥物，而重在益氣活血、滋補(bǔ)肝腎，可配伍巴戟天、仙茅、淫羊藿等。

3.3 功能恢復(fù)期：此期患者腰腿疼痛纏綿，酸軟無力，勞累后加重，或兼有腰腿發(fā)涼，喜溫喜按，肢冷畏寒，或腰痛反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。此期發(fā)病基礎(chǔ)為腎虛腰痛，久病則脈絡(luò)瘀阻，類似于中醫(yī)之“痿證”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸爸勿舄?dú)取陽明”，“腰為腎之府”，若腎精不足，骨髓空虛，可出現(xiàn)腰膝酸軟；痹證日久，脈絡(luò)瘀阻，筋肉失養(yǎng)。臨床治宜濡養(yǎng)筋脈，補(bǔ)腎益脾。該期姜教授臨床善用補(bǔ)陽還五湯加減治療。方中需重用炙黃芪至60～120g，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：君藥黃芪能促進(jìn)突出椎間盤的重吸收，提高自身免疫效應(yīng)。脾胃為后天之本、氣血生化之源，可酌加香砂六君子等健脾和胃。若出現(xiàn)腰腿酸痛麻木，腱反射減弱或消失，肌力減退，方中可加入懷牛膝、桑寄生、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎之品。此外椎間盤是脊柱中承重部位，人體中最大的內(nèi)部無血供的組織，此期神經(jīng)組織缺血缺氧，正氣漸至不足，故最易發(fā)生退化，應(yīng)為患者提供正確的鍛煉方法，動(dòng)靜與治養(yǎng)結(jié)合，鞏固臨床療效，促進(jìn)肢體康復(fù)。

此外姜教授依據(jù)破裂型腰椎間盤突出癥的病理特征，根據(jù)益氣逐痰、化瘀通絡(luò)的治療理論，將古方防己黃芪湯及補(bǔ)陽還五湯化裁而成專方消髓化核湯：生黃芪20g、防己10g、當(dāng)歸10g、白芥子6g、川芎15g、地龍15g、水蛭6g、白術(shù)10g、木瓜10g、威靈仙10g。

加減：治療本病，療效卓越。方中君藥生黃芪升陽補(bǔ)氣利水，促進(jìn)血行，消瘀而不傷正；防己祛風(fēng)除濕利水，當(dāng)歸活血化瘀、補(bǔ)血通絡(luò)，白芥子善治皮里膜外之痰，溫肺化痰、利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，三者共為臣藥；川芎“血中之氣藥”，上行頭目、下行氣海、中開郁結(jié)、旁開脈絡(luò)，助當(dāng)歸活血化瘀，水蛭、地龍助白芥子化痰散結(jié)，白術(shù)、木瓜、威靈仙助防己健脾除濕，舒筋活絡(luò)，共為佐藥。諸藥并用，使疼痛得止，水濕得利，痰瘀得化。臨床上結(jié)合八綱、臟腑辨證：若自覺腰部冷痛，受涼及陰雨天酸痛加重，舌淡紅、苔白膩，脈滑或濡等屬寒濕痹阻證；若腰部疼痛伴有熱感或局部膚溫偏高，遇熱或雨天痛增，口渴喜飲，小便黃，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證；若病程日久，勞則腰部隱痛不適，下肢肌力減退較重，脈沉細(xì)者屬肝腎虧虛證，隨癥加減治之。

4 中西合參，探究機(jī)理

隨著生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的加快，破裂型腰椎間盤突出癥發(fā)病率越來越高。破裂型腰椎間盤突出癥中醫(yī)藥的治療主要在于減輕局部炎性反應(yīng)，減輕纖維組織的形成及其對(duì)周圍神經(jīng)組織的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，從而達(dá)到緩解疼痛的效果。對(duì)于本病，由于中醫(yī)本身個(gè)性化治療特點(diǎn)以及現(xiàn)代臨床中醫(yī)師水平的限制，辨證上仍有較多的主觀性，治療仍缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于治療效果有著一定的影響。此外隨著現(xiàn)代中藥藥理研究的不斷深入，其主要機(jī)制是改善血液微循環(huán)、擴(kuò)張血管、促進(jìn)新生血管形成、減輕水腫、抑制炎癥介質(zhì)的釋放以及調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)椎間盤的重吸收等。但若忽視辨證論治，僅僅根據(jù)現(xiàn)代藥理研究指導(dǎo)臨床，則有可能無法全面掌握藥性，在一定程度上降低了臨床治療效果。因此，中醫(yī)保守治療破裂型腰椎間盤突出癥不應(yīng)千篇一律，仍存在很大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)；如何客觀有效地將現(xiàn)代中藥藥理研究與傳統(tǒng)中醫(yī)理論有機(jī)結(jié)合，準(zhǔn)確應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證施治，使之朝理想方向發(fā)展是我們未來研究的重點(diǎn)。

5 典型病例

案1：王某，女，61歲。2016年2月10日初診?；颊哐催B及右下肢伴麻木反復(fù)發(fā)作2年，加重1周。無明顯外傷史。初診時(shí)查體：腰椎生理弧度存在，壓痛不顯，右下肢放射痛（+），直腿抬高左90°、右60°，右小腿前外側(cè)及足背皮膚感覺減退，右足拇背伸肌力Ⅳ級(jí)，跟、膝腱反射正常，病理反射未引出，鞍區(qū)感覺正常，JOA評(píng)分12分。查MRI示L4/5破裂型椎間盤突出，突出率75.9%。患者及家屬要求接受中醫(yī)藥綜合治療，辨證為濕熱痹阻，痰滯血瘀，不通則痛，囑患者急性期絕對(duì)臥床休息，予以口服美洛昔康、甲鈷胺以及消髓化核湯加減。藥物組成：生黃芪、炙黃芪各20g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、防己、木瓜、威靈仙各10g，川芎、地龍各15g，白芥子、制川草烏（先煎）各6g，制乳香、制沒藥各5g。治療1周后疼痛緩解。后患者為求鞏固治療，間斷服用消髓化核湯加減共1年后來診，癥狀大部分緩解，僅久坐或勞累后腰痛加重，查體：下肢放射痛不明顯，直腿抬高左90°、右80°，拇背伸肌力正常，JOA評(píng)分13分。復(fù)查MRI示突出物部分重吸收，突出率32.8%、吸收率55.0%。MRI治療前后變化見圖1～圖4。

圖1～圖2 2016年2月10日 初診MRI

圖3～圖4 2017年3月1日 復(fù)診MRI

案2：劉某，男，32歲。2016年1月10日初診。患者腰部扭傷疼痛牽及左下肢1月來診。查體：腰椎生理弧度變直，L5/S1左側(cè)椎旁壓痛，放射至左下肢，直腿抬高左45°、右85°，跟、膝腱反射正常，病理反射未引出，鞍區(qū)感覺正常，JOA評(píng)分12分。查MRI示L5/S1巨大破裂型突出，突出率80.2%。患者拒絕手術(shù)治療，接受中醫(yī)藥綜合治療。囑患者停止工作，臥床休養(yǎng)，并予口服非甾體類消炎止痛藥物及間斷服用消髓化核湯加減。藥物組成：生黃芪、炙黃芪各20g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、防己、木瓜、威靈仙各10g，川芎、地龍各15g，白芥子、制川草烏（先煎）各6g，延胡索10g，雞血藤20g。治療3個(gè)月、15個(gè)月后來診，查體：下肢放射痛不明顯，直腿抬高左90°、右90°，JOA評(píng)分28分。復(fù)查MRI示突出物大部分重吸收，突出率20.0%、吸收率80.0%。治療前后MRI變化見圖5～圖8。

圖5～圖6 2016年1月10日初診MRI

圖7～圖8 2017年4月12日復(fù)診MRI

按：以上2例為典型的巨大破裂型腰椎間盤突出癥患者，兩者的影像學(xué)表現(xiàn)較為嚴(yán)重，但是兩者的共同之處在于并未出現(xiàn)嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)癥狀，根據(jù)姜師的臨床經(jīng)驗(yàn)可以采取中醫(yī)藥進(jìn)行保守治療，最終臨床癥狀都得到緩解，突出物也出現(xiàn)不同程度的重吸收。我們注意到雖然椎間盤的重吸收仍屬于臨床少數(shù)現(xiàn)象，但根據(jù)近年來國內(nèi)外臨床試驗(yàn)報(bào)告，我們可以得出如下結(jié)果：對(duì)于破裂型腰椎間盤突出（尤其是巨大型突出）患者全部采取一刀切（手術(shù)治療）是值得商榷的。手術(shù)治療只是去除突出物對(duì)神經(jīng)根機(jī)械性壓迫的一種方法，對(duì)于患者的腰痛癥狀并不能完全治愈，因此對(duì)部分未出現(xiàn)馬尾癥狀的破裂型腰突患者，我們可以優(yōu)先考慮進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療，并持續(xù)觀察其臨床療效。