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以下是幾種 CRRT 方案： 需要注意的是，上述所有方案都需要濾器后置換液的流速達(dá)到 200 ml/h 來(lái)防止除氣室血栓形成。濾器后置換液的成分一般與透析液相同，透析液和置換液的選擇需要考慮抗凝種類和患者的酸堿狀態(tài)?；颊咚釅A狀態(tài)也可以通過(guò)調(diào)節(jié)透析液和置換液流速來(lái)實(shí)現(xiàn)。 在開(kāi)始 CRRT 時(shí)需要每 6 小時(shí)測(cè)一次生化指標(biāo)（包括肝腎功、離子），注意碳酸氫鹽、濾器后離子鈣和系統(tǒng)離子鈣濃度。48 小時(shí)后可以不用檢測(cè)濾器后離子鈣，如果患者一般狀態(tài)穩(wěn)定，可以改為每 12 小時(shí)化驗(yàn)。 如何調(diào)節(jié)輸鈣（氯化鈣或葡萄糖酸鈣）速率？ 每 6 小時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)離子鈣，如果離子鈣大于 1.3 mmol/L，則降低流速 10 ml/h；如果離子鈣在 0.8 ~ 0.9 mmol/L，則增加流速 10 ml/h；如果離子鈣小于 0.8 mmol/L，增加流速 20 ml/h。 如果患者使用枸櫞酸抗凝，而護(hù)士回報(bào)患者離子鈣偏低，你需要詢問(wèn)哪些信息來(lái)幫助你找到原因？ 抽血的部位是否正確 液體擺放位置是否正確 檢查液體流速，0.5% 枸櫞酸三鈉速率應(yīng)該在 1000-2000 ml/h。 檢查輸鈣部位及速率 患者是否輸注過(guò)血液制品，患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定 如果還找不到原因，重復(fù)化驗(yàn)，仍異常則評(píng)估患者狀態(tài)以及枸櫞酸中毒 枸櫞酸中毒的識(shí)別點(diǎn) 陰離子間隙升高，代酸加重，系統(tǒng)離子鈣降低，輸鈣速率增加，總鈣/系統(tǒng)離子鈣比率 > 2.5:1。需要注意單位轉(zhuǎn)化，總鈣 mg/dl 乘 0.25 可以轉(zhuǎn)化為 mmol/l。 電解質(zhì)紊亂的處理 1 嚴(yán)重酸中毒 嚴(yán)重酸中毒（pH 小于 7.2, 碳酸氫鹽小于 10 或乳酸大于 8）需要用高碳酸鹽置換液、透析液及濾器后置換液。濾器前血泵及透析液流速應(yīng)該至少達(dá)到 2.5L/h。 2 高鉀血癥 （1） 血鉀在 6.5mEq/L 或更低，CRRT 溶液的鉀濃度在 4mEq/L 就夠了。需要注意的是 0.5% 枸櫞酸溶液不含鉀，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽溶液為 4mEq/L，置換液和透析液有相同流速時(shí)，有效鉀濃度則為 4mEq/L。 （2） 當(dāng)高碳酸鹽溶液鉀 4mEq/L，患者仍有持續(xù)高鉀，就將透析液和濾器后置換液改為無(wú)鉀，前置換仍用鉀 4mEq/L。此時(shí)，流速一致的前提下，有效鉀濃度為 2mEq/L。 （3） 當(dāng)高碳酸鹽溶液鉀 4mEq/L，患者仍有持續(xù)輕微高鉀（鉀 5.2-5.5），就將濾器后置換液更換為生理鹽水，而濾器前置換液和透析液保持鉀 4mEq/L。 （4） 如果患者嚴(yán)重高鉀（鉀高于 7.5），CRRT 溶液都應(yīng)無(wú)鉀，且前置換液和透析鹽流速應(yīng)最大化到 2.5L/h。 3 高鈉血癥 以 5% 葡萄糖水溶液（D5W）作為濾器后置換液糾正患者低鈉。計(jì)算公式：D5W 速率＝［（140-目標(biāo)鈉濃度）/140］x 清除速率。舉例，使用后稀釋 CVVHDF，初始鈉濃度為 120 mEq/L，目標(biāo)鈉濃度為 130 mEq/L，清除速率設(shè)置為 3L/h，置換液和透析液鈉濃度均為 140 mEq/L。D5W 的輸注速率就應(yīng)該是 ［（140-130）/140］x3L＝0.214L/h。所以，濾器后置換液流速應(yīng)為 210 ml/h, 透析液和前置換液流速應(yīng)為 2790 ml/L。 4 低鈉血癥 如果患者有腦水腫，應(yīng)該把 3% 生理鹽水作為濾器后置換液，維持血鈉濃度在 150-155 mEq/L。輸注速率＝［（目標(biāo)鈉濃度－140）/ (513-140) ］x 清除速率。舉例，使用后稀釋 CVVHDF，初始鈉濃度為 140 mEq/L，目標(biāo)鈉濃度為 155 mEq/L，清除速率設(shè)置為 3L/h，置換液和透析液鈉濃度均為 140 mEq/L。3% 生理鹽水的輸注速率就應(yīng)該是 ［（155-140）/ (513-140)］x3L＝0.120L/h。所以，濾器后置換液流速應(yīng)為 120 ml/h, 透析液和前置換液流速應(yīng)為 2880 ml/L。 其他 注意 CRRT 患者容易出現(xiàn)低磷，因此如果是腸外營(yíng)養(yǎng)，需要補(bǔ)充磷、鎂和鉀。口服補(bǔ)磷可以考慮磷酸鉀和磷酸鈉（1 ~ 2 袋日三次）?？股貏┝扛鶕?jù) CRRT 設(shè)定的 GFR 進(jìn)行調(diào)節(jié)。 CRRT 計(jì)算公式總結(jié) QB 表示血流速，單位為 ml/min，乘 60 轉(zhuǎn)化為 ml/h； QR 表示置換液流速 (ml/h) QD 表示透析液流速 (ml/h) QFR 表示液體移除速率 (ml/h) CRRT 劑量：推薦最小的流出量為 20~25 ml/kg/h，但考慮到實(shí)際損耗，一般設(shè)定在 25~30 ml/kg/h。對(duì)于肥胖患者還沒(méi)有明確的推薦，因此體重超過(guò) 100 kg 的患者，可以考慮濾器前血泵和透析液流速都設(shè)定在 1500 ml/h，如果不能達(dá)到目標(biāo)代謝控制再進(jìn)一步調(diào)節(jié)。 CRRT 劑量 = 流出速率 (ml/h)/患者體重 (kg) CVVHDF：流出速率 = QR（包括濾器前、后置換液流速和前血泵速率） QD QFR 不同 CRRT 模式流出速率的計(jì)算（ml/h）： CVVH：總超濾速率＝前后血泵置換液流速＋液體移除速率＋前血泵流速 CVVHD：透析液速率＋液體移除速率 CVVHDF：總超濾速率＋透析速率＝前后血泵置換液流速＋液體移除速率＋前血泵流速＋透析液速率 CRRT 劑量的稀釋因子：當(dāng)使用濾器前置換液或者前血泵時(shí)，CRRT 劑量就被稀釋了。CRRT 流出速率乘稀釋因子后除以患者體重可以反映患者真實(shí)的 CRRT 劑量。 稀釋因子＝血漿流速 (ml/h)/[血漿流速 (ml/h)＋濾器前置換液流速 (ml/h)＋前血泵流速 (ml/h)] 血漿流速 (ml/h)＝血液流速 (ml/min) x 60(min/h) x (1-HCT) CRRT 濾過(guò)分?jǐn)?shù)：濾過(guò)分?jǐn)?shù)超過(guò) 20-25% 時(shí)，容易發(fā)生濾器血栓。 濾過(guò)分?jǐn)?shù) (FF)＝總超濾速率/（血漿流速＋濾器前置換液流速＋前血泵流速） 注意，透析液流速不計(jì)入濾過(guò)分?jǐn)?shù)計(jì)算公式。 CRRT 患者藥物劑量的確定 CRRT 對(duì)藥物的清除需要考慮 2 方面因素：藥物本身的特性以及 CRRT 特性。藥物本身特性包括蛋白結(jié)合率、分布體積、分子量等。CRRT 特性包括 CRRT 模式、流出速率、血流速、前后置換液流速及濾器種類。其中，蛋白結(jié)合率是最重要的因素。如果蛋白結(jié)合率高達(dá) 90%，意味著該藥物很難被 CRRT 清除，像頭孢曲松和華法林。 采用濾器前置換 CRRT 時(shí)，藥物 CRRT 清除率＝流出速度 x 篩分系數(shù) x 稀釋分?jǐn)?shù)。稀釋分?jǐn)?shù)＝［QB(1-Hct)/(QB(1-Hct) Qrf)］ Qrf 為濾器前置換液流速 篩分系數(shù)＝1-藥物蛋白結(jié)合率 舉例，患者采用 CVVHDF，血流速 100 ml/min，透析液流速 1000 ml/h，濾器前置換液流速 1000 ml/h，濾器后置換液流速 200 ml/h，液體移除速率 100 ml/h。患者接受萬(wàn)古霉素治療，已知萬(wàn)古霉素篩分系數(shù)是 0.8，計(jì)算萬(wàn)古霉素的清除率。 流出速率為 1000 1000 200 100 = 2300 ml/h，也就是 38 ml/min。稀釋分?jǐn)?shù)為 [100 ml/min x 60 (1-0.3)] / [(100 x 60 (1-0.3)) 1000 ml/hr] = 0.8。所以，藥物清除率就為 38x0.8x0.8＝24 ml/min |
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來(lái)自： limingxin1969 > 《CRRT》
