中醫(yī)方案有調(diào)整！多位專家詳解第六版診療方案

中醫(yī)藥方便 2020-02-21

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2月19日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》。健康報記者就新版診療方案中的更新內(nèi)容，如檢查診斷指標(biāo)、抗病毒藥物治療、中醫(yī)藥治療等熱點話題采訪了相關(guān)專家。

提示醫(yī)護(hù)注意暴露風(fēng)險

檢查診斷指標(biāo)更細(xì)化

在傳播途徑方面，第六版解析了公眾熱切關(guān)注的氣溶膠傳播的形成條件和環(huán)境，并指出“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠肺炎病毒主要的傳播途徑。”與第五版相比，新版在“接觸”前增加“密切”二字。同時，增加了“在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。”

“由于是供醫(yī)務(wù)人員參考的診療方案，此處提出氣溶膠傳播，主要是指在醫(yī)院收治新冠肺炎患者的病房中，如果有通風(fēng)不好的地方，提醒醫(yī)務(wù)人員要注意暴露風(fēng)險，尤其是醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行氣管插管、吸痰等診療操作的過程中，一定要做好防護(hù)。”國家衛(wèi)健委新型冠狀病毒肺炎專家組成員、北京地壇醫(yī)院感染二科主任醫(yī)師蔣榮猛教授提示。

“在疑似病例診療方面，強調(diào)應(yīng)收盡收。由于患者病情有輕有重，新版診療方案在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面更細(xì)化、科學(xué)，減少患者分類困擾，以提高鑒別能力，避免誤診。”蔣榮猛說。

第六版方案要求，按照新型冠狀病毒感染輕癥和新型冠狀病毒肺炎提出相關(guān)疾病的鑒別診斷。如新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別；新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。強調(diào)“對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測。”

在實驗室檢查方面，第六版強調(diào)“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢。”“這是因為核酸檢測的靈敏度和準(zhǔn)確性受多種因素的影響，標(biāo)本的采集很大程度上影響病毒的檢出率，痰、肺泡灌洗液下呼吸道標(biāo)本有較高的陽性檢出率，咽拭子檢出率相對要低一些；當(dāng)然，取標(biāo)本的時機、方法及送標(biāo)本是否及時等都會影響檢測結(jié)果。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病主任醫(yī)師、湘雅常德醫(yī)院醫(yī)療副院長沙新平說。

另外，新版強調(diào)出院患者的規(guī)范管理，提出了解除隔離標(biāo)準(zhǔn)需滿足的4個條件，并增加了3條出院后注意事項。“這些修改更加科學(xué)，比如在解除隔離標(biāo)準(zhǔn)中提出，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。像這種描述指向更加明確，便于臨床操作。”沙新平也指出，出院后的注意事項是每一種疾病都應(yīng)該有的。新冠肺炎是一個新型傳染病，當(dāng)前對新冠病毒感染的自然史尚缺乏充分的了解，臨床治愈的患者是否有繼續(xù)排毒？是否有中和抗體，作用如何？機體抵抗力是否會改變？損害完全恢復(fù)時間？以及心理健康問題等等都值得醫(yī)務(wù)人員及社會高度關(guān)注。

抗病毒增加兩款試用藥

不建議同時應(yīng)用3種及以上

在2月17日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制召開新聞發(fā)布會上，科技部生物中心副主任孫燕榮表示，療效專家組認(rèn)為磷酸氯喹是一個上市多年的老藥，用于廣泛人群治療的安全性是可控的。基于前期臨床研究，磷酸氯喹治療新冠肺炎具有療效。此外，2月4日中國工程院院士、國家衛(wèi)健委高級別專家組成員李蘭娟團(tuán)隊宣布阿比朵爾在體外細(xì)胞實驗中有很好的抗新型冠狀病毒活性。

在抗病毒治療方面，第六版診療方案增加了“磷酸氯喹（成人500mg，每日２次）和阿比多爾（成人200mg，每日３次）”兩個試用藥物。利巴韋林建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用。

“在抗病毒藥物方面，要考慮患者安全，不建議同時使用太多藥物。”蔣榮猛提示，第六版方案指出，試用藥物的療程均不超過10天，建議在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評價目前所試用藥物的療效。尤其不建議同時應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。

“由于此次疫情時間不長，尚缺乏抗病毒治療藥物使用的全面評估，如藥物選擇，藥物使用方法及療效。”沙新平表示：目前推薦的抗病毒治療藥物及方法，大部分是基于這些藥物在其藥物注冊適應(yīng)癥中使用的一些經(jīng)驗而來，在新冠肺炎治療中的作用有待綜合評價，而且這些藥物很多都有一些副作用，指南并不推薦疊加用藥，且要評估用藥帶來的利弊，發(fā)現(xiàn)毒副作用，立即停用。

第六版方案還增加了“康復(fù)者血漿治療”，建議適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。沙新平介紹，康復(fù)者的血漿治療曾經(jīng)被用于SARS患者的救治，獲得了一定的療效和使用經(jīng)驗。“疫情開始時，就有專家提出此方法，目前有很多醫(yī)院都使用了該方法治療，從使用報道看有一定效果，但詳細(xì)資料和數(shù)據(jù)需要進(jìn)一步總結(jié)。”

中醫(yī)分期參照西醫(yī)分期調(diào)整

清肺排毒湯被廣泛推薦

“在醫(yī)療救治工作中，我們除了積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，也一直邊實踐邊調(diào)整方案，考慮如何更好地加強中西醫(yī)結(jié)合，讓更多患者第一時間用上中醫(yī)藥。”牽頭制定新版診療方案修訂的國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療救治專家組組長、中國科學(xué)院院士仝小林介紹，新版方案雖延續(xù)上一版對疾病全過程的分期，將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期（確診病例），但有一個很重要的變化是參照西醫(yī)分期將臨床治療期由初期、中期、重癥期，調(diào)整為輕型、普通型、重型、危重型，恢復(fù)期保留。

新版方案在國家中醫(yī)藥管理局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在參考了王永炎院士，晁恩祥、薛伯壽、周仲英、熊繼柏等國醫(yī)大師的建議及全國24個省級治療方案基礎(chǔ)上，由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療救治組專家和國務(wù)院督導(dǎo)組張伯禮院士共同討論制定。具體而言，對證型做了如下調(diào)整：輕型對應(yīng)上一版的初期，增加了“濕熱蘊肺證”；普通型（濕毒蘊肺證、寒濕阻肺證）是新增加的分型；重型對應(yīng)上一版的中期，增加了“氣營兩燔證”；恢復(fù)期在肺脾氣虛證的基礎(chǔ)上，增加了氣陰兩虛證。仝小林指出：“中醫(yī)方案重點調(diào)整的是確診病例的分期，對原有證型的方藥也進(jìn)行必要調(diào)整。調(diào)整后的分期診治方案，與西醫(yī)的分型保持一致，實用性、可操作性也就更強了，這有利于中西醫(yī)聯(lián)合會診、聯(lián)合查房時使用。”

國家中醫(yī)藥管理局1月底在河北、山西、黑龍江、陜西四省開展“清肺排毒湯”救治確診患者臨床觀察。結(jié)果顯示，該方對214例患者臨床救治有效率在90%以上，并由國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合推薦。仝小林指出：“新版的臨床治療期將清肺排毒湯單列，’用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用’。”

仝小林提到“涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”的情況。他解釋，新冠肺炎是一個全新的疾病，治療方面都需要探索，包括劑量，應(yīng)該根據(jù)病情由醫(yī)師決定用量。觀張仲景的用法可知，醫(yī)生臨證時可根據(jù)病情靈活掌握用量，特別是急危重癥。

此外，新版方案在喜炎平注射液、血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液的基礎(chǔ)上，根據(jù)多省市治療方案，首次增加了熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液，并附上了重型、危重型中藥注射劑的具體用法，以便于西醫(yī)使用，同時也給醫(yī)生治療重癥、危重癥更多的選擇。

本文轉(zhuǎn)載自健康報

編輯 | 徐婧

審核 | 厲秀昀