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第一章 總 則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)安全管理，指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。 第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設(shè)置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照本規(guī)范進(jìn)行管理。 第三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范，完善醫(yī)院手術(shù)部（室）管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)手術(shù)安全管理，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。 第四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室）的設(shè)置與管理進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。 第二章 基本條件 第五條 醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院等級、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、儀器設(shè)備、藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量，保障手術(shù)工作安全、及時、有效地開展。 第六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。 第七條 手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)有工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線，流向合理。 第八條 手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括手術(shù)準(zhǔn)備室、手術(shù)間、外科刷手區(qū)、麻醉恢復(fù)室、無菌物品存放間、器械處理間等。 第九條 手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進(jìn)行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)種類，設(shè)立不同凈化級別的手術(shù)間。 隔離手術(shù)間應(yīng)當(dāng)靠近手術(shù)室的入口處，用于感染患者的手術(shù)。 第十條 手術(shù)間內(nèi)基本設(shè)施、藥品配備齊全，儀器、設(shè)備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。 手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控要求應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。 第十一條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)臺數(shù)配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)，掌握手術(shù)室專業(yè)的基本知識、基本技能，具備獨(dú)立工作能力，熟練掌握無菌操作技術(shù)和常見手術(shù)的配合技術(shù)、手術(shù)患者安全管理、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理及手術(shù)室護(hù)理工作內(nèi)涵與流程。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)定期接受手術(shù)室護(hù)理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)。 根據(jù)工作需要，手術(shù)室可以配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。 第十二條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。 第三章 手術(shù)安全管理 第十三條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立健全保障患者手術(shù)安全的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。 第十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與有關(guān)臨床科室加強(qiáng)聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術(shù)期各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。 第十五條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核對制度，并與有關(guān)臨床科室共同實(shí)施，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式和用物的正確。 第十六條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，預(yù)防用藥差錯。 第十七條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施手術(shù)患者壓瘡管理制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。 第十八條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷，防止發(fā)生火災(zāi)事故。 第十九條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)療安全。 第二十條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同安排手術(shù)及工作人員。 第二十一條 手術(shù)部（室）工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。 第四章 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 第二十二條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。 第二十三條 手術(shù)部（室）建筑布局和設(shè)施應(yīng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的要求。 第二十四條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)通過有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員的進(jìn)入。 第二十五條 手術(shù)部（室）使用手術(shù)器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： （一）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。 （二）接觸患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。 （三）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。 第二十六條 手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。手術(shù)間手術(shù)完畢后，及時進(jìn)行清潔消毒后才能再次使用。手術(shù)間實(shí)施連臺手術(shù)，必須對手術(shù)間工作區(qū)域及接觸患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、手術(shù)臺面、燈、地面等進(jìn)行清潔處理。 第二十七條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與有關(guān)臨床科室共同實(shí)施預(yù)防手術(shù)部位感染的措施，包括手術(shù)患者的皮膚準(zhǔn)備、血糖控制、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程發(fā)生低體溫等與手術(shù)部位感染相關(guān)的工作。 第二十八條 醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。 第二十九條 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，制定具體措施，保證必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。 第三十條 手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。 第五章 質(zhì)量管理 第三十一條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)部（室）的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，并遵照實(shí)施，保證手術(shù)患者安全。 第三十二條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)對手術(shù)相關(guān)不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，提高醫(yī)療質(zhì)量。 第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對所轄區(qū)域醫(yī)院手術(shù)部（室）工作的檢查與指導(dǎo)，促進(jìn)手術(shù)部（室）工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 第六章 附則 第三十四條 本規(guī)范自2009年 月 日起實(shí)行。 |
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