《傷寒雜病論》――第二十條

原文：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

注：①漏：滲泄不止的意思，在這里是形容汗出不斷。

      ②小便難：小便不通暢。

      ③急：拘急，屈伸運動不得自如。

釋義：（本條講過汗導致陽虛液脫的癥治。）

     太陽病，發(fā)汗太過，導致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便少而不暢、四肢微感拘急疼痛、屈伸困難，若仍然存在頭痛、發(fā)熱等表癥的，用桂枝加附子湯主治。

     太陽病，本當治以發(fā)汗，但必須是微汗，始得邪去表解，若服藥后大汗淋漓，不但病不能除，反能產(chǎn)生種種變癥。今發(fā)汗后漏汗不止，是衛(wèi)陽傷而衛(wèi)外不固。病人惡風，有兩種可能，一是表邪未盡，二是衛(wèi)陽虛弱。汗多不僅傷陽，同時也必傷陰，陰液不足則小便難而不暢。陽氣陰液俱虛，筋脈得不到溫煦濡養(yǎng)，則四肢微急難以屈伸。本癥漏汗惡風，僅是衛(wèi)陽虛，而未達腎陽虛的地步，溲難肢急，也僅是暫時液脫不繼，而未到真陰耗竭的程度，況且病機側(cè)重在衛(wèi)外不固，所以治療不需四逆諸方，只用桂枝湯加附子一味以復陽固表為主，陽復則表固汗止，汗止則液復，而溲難肢急自愈。這正是治病求本的科學價值所在。

另附：桂枝加附子湯方

桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草三兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。

      右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加附子，將息如前法。

      太陽病應當發(fā)汗解表，但總宜“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。遍身漐漐微似有汗，可使邪隨汗解，脈靜身和而愈。若發(fā)汗太過，或汗不如法，則易傷陽氣。

      證之臨床：有太陽中風表虛誤用麻黃湯者，有過量飲服桂枝湯而汗出太多者，有素體陽虛而妄行汗法者，有病輕藥重而汗之太過者。“陽加于陰謂之汗”汗出越多，衛(wèi)陽越虛，肌腠不能固密，營陰隨之外泄，傷陽損液，變證易生。

    “惡風”原見于太陽中風表虛證，今復提出表明惡風寒的程度較前為甚，乃過汗傷陽，表陽虛弱，腠理疏松，不耐風邪之故?！靶”汶y”是因為過汗傷陽損陰，膀胱津液虧少，膀胱在中醫(yī)里叫“州都之官”，是藏津液的。還有一個就是“陽加于陰謂之汗”，體內(nèi)的津液是靠陽氣的氣化才可以排出體外的，由于錯誤法發(fā)汗，陽氣隨著津液排出體外，陽氣傷害后，膀胱的氣化功能也就失常了，小便也就不利索了。陽失溫煦，陰失濡養(yǎng)，則四肢微急，難以屈伸。再者由于汗出毛孔張開，體表衛(wèi)陽不能固表，風寒更加容易侵入人體，四肢伸展也會更加困難。

      此屬表證未解亦兼陽虛汗漏。雖是陰陽俱傷，但其病理之根本機轉(zhuǎn)是在陽虛，津傷乃是陽虛漏汗的結(jié)果。若衛(wèi)陽復則表氣固，汗即能止，汗止則陰液不再外泄，適量飲水，津液即可自動恢復，故用桂枝湯加附子調(diào)和營衛(wèi)，復陽斂液。炮附子有溫經(jīng)復陽、固表止汗的作用。

辨證論治

主癥：惡風發(fā)熱，頭痛，汗漏不止，四肢拘急不適，小便不利等。

成因：汗不如法，傷陽耗津，表證仍在。

治法：扶陽解表。

方藥：桂枝加附子湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、炮附子）。

這里是用的桂枝湯這個方子，加了一味“炮附子一枚”。先說說為什么用這個方子吧。首先汗出、惡風，本來就是桂枝湯的主證，僅僅把桂枝湯當做發(fā)汗解表濟是不對的。桂枝湯即可發(fā)汗，又可以斂汗，尤其是肌表的陽氣被傷害了，衛(wèi)氣弱，病邪進入肌肉層面時，桂枝湯是可以強衛(wèi)氣，固陰液的。但是這里多了個要命的癥狀。就是“遂漏不止”，這個是這個方子的主證。這個癥狀是因為錯誤的發(fā)汗所導致的，汗出掉的太多，太快了。因此才會導致后面的癥狀“其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”。這里的主要矛盾不是后面的癥狀，是前面的“遂漏不止”。

“遂漏不止”津液丟失太多了，陽氣也跟著丟失了，怎么辦呢？是補津液呢？還是把體表的門先關(guān)上呢？一般的大夫就會滋陰補液，不關(guān)門補了也沒用?。『螞r補津液的藥不能是臟腑的功能迅速恢復。于是張仲景就告訴后來的中醫(yī)學習者，不要隨便的滋陰補液。因為陽氣也丟失了，滋陰補液反而會更傷害身體的陽氣。脾胃會被滋陰的藥凝滯住，反而不利于身體。《傷寒論》就是在教大家治病的基本原則。

這個時候只要能把體表的汗毛眼關(guān)住，讓外出的津液回來不就沒事了。所以用解肌的桂枝湯。既能驅(qū)趕肌表的風邪，還能收斂體表的陰液?？墒求w表的陽氣也就是衛(wèi)氣的不足以固怎么辦？那就加一位“炮附子”來解決。

其實體表的衛(wèi)氣和營氣，都是身體的氣化產(chǎn)生的。體表的陰液也是出于血液和津液。其實體表的所有能量都是來自與體內(nèi)的臟腑的氣化。清代的黃元御認為體表氣的根源在于“腎”氣的充足。很多平時自汗出的人，多數(shù)都是腎氣被拔出導致的結(jié)果。體表的血也是肝腎脾的氣化升發(fā)產(chǎn)生的。所以汗出過多就會傷害肝腎和脾胃之氣。

古人認為這個錯誤的發(fā)汗治療的后果會讓病產(chǎn)生傳變?nèi)肜锏那闆r，胡希恕老師就和黃元御等古人的認知一樣。認為這個誤發(fā)汗，傷害了體表的陽氣，也就損傷了腎的陽氣。所以會使病從體表的陽面?zhèn)鞯襟w表的陰面，進入少陰的層面。也即是太陽病治錯了，病邪陷入陰的層面，病情就嚴重了。這里說的病的變化多數(shù)指的身體本氣出了問題。

那么說說加的“炮附子”，這個附子是個有毒的藥，用不對會喪命的。這個炮附子可以溫經(jīng)散寒，溫腎陽的藥。有人認為生附子主要溫里寒，炮附子主要針對經(jīng)表的寒邪，同時炮附子還可以固表陽。這個方子里可以看出，由于汗出過多，表陽不固而使用炮附子，可見炮附子是可以溫經(jīng)表，強壯表的陽氣，同時可以固表。其實固表的前提就是使表的衛(wèi)氣強壯。達到關(guān)門斂汗的作用。

但是臨床自汗和盜汗的病人很多，不是可以隨便使用附子去固表斂汗的。如果是表陽虛而汗出、惡風，可以考慮使用炮附子。如果是氣虛而汗出惡風，這個時候最好的藥物就是“黃芪”。如果是濕邪阻滯虛熱上浮的汗出惡風就祛濕降氣。如果是肝膽郁熱的汗出、惡風就清肝膽郁熱。如果是腎氣不納的汗出、惡風就納氣歸元。總之汗出的時候汗毛眼打開就會惡風。所以不要看到惡風就用炮附子。切忌！