類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準

1、美國風濕病學(xué)會(ACR)1987分類標準

①晨僵；

②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹(軟組織)；

③手關(guān)節(jié)腫脹(近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié))；

④對稱性腫脹(軟組織)；

⑤皮下結(jié)節(jié)；

⑥血清類風濕因子陽性；

⑦骨關(guān)節(jié)X線片示手或腕關(guān)節(jié) 侵蝕性缺損和(或)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。

以上1—4 項必須為醫(yī)師所見，持續(xù)6周或以上，具備上列7 項標準中的4項，即可診斷類風濕關(guān)節(jié)炎。

2、ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年的RA分類標準和評分系統(tǒng)

類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和早期治療已成為治療類風濕關(guān)節(jié)炎迫切需要，以往的分類標準不能達到早期診斷的目的，分類標準不等于診斷標準。臨床工作更需要一個可靠的疾病緩解標準(包括臨床緩解與結(jié)構(gòu)進展等問題)。但實際上制定一個早期類風濕關(guān)節(jié)炎的分類標準很困難，有人提出了炎性關(guān)節(jié)炎的概念，甚至提出了早期炎性關(guān)節(jié)炎的概念，正是因為這部分患者炎性關(guān)節(jié)炎不是全部，而是部分發(fā)展為類風濕關(guān)節(jié)炎，在新的分類標準中如果判斷有可能發(fā)展為持續(xù)炎性關(guān)節(jié)炎或破壞性關(guān)節(jié)炎，這類關(guān)節(jié)炎就被認為是類風濕關(guān)節(jié)炎。

必要條件:至少一個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或磁共振成像);在為分化關(guān)節(jié)炎中需要排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。

其他條件:

①血清學(xué)：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)和類風濕因子(RF);

②受累關(guān)節(jié)的種類(小或大關(guān)節(jié))和數(shù)量;

③滑膜炎的病程;

④急性血象反應(yīng)：紅細胞沉降率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

類風濕關(guān)節(jié)炎的治療

尚不能根治本病。

    1.一般性治療：急性期應(yīng)適當休息，保持關(guān)節(jié)于功能位置;恢復(fù)期應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)功能。物理療法可減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

    2.藥物治療：治療原則為盡早治療、聯(lián)合用藥、個體化方案的原則。

    (1)非甾體抗炎藥(NSAID)：治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療藥物。通過抑制環(huán)氧化酶活性，以減少花生四烯酸的代謝產(chǎn)物前列腺素的生成，起到抗炎、止痛、消腫作用。此類藥物常出現(xiàn)胃不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃黏膜潰蕩、出血、穿孔等不良反應(yīng)。長期應(yīng)用可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。

    常用NSAID類藥物的用量：①布洛芬：每日1.2～2.4g，分3～4次口服。②萘普生：每日0.5～1g，分2次口服。③雙氯芬酸：每日75～150mg，分3次口服。④吲哚美辛：每日75～100mg，分3次口服。

    (2)疾病改善抗風濕藥(DMARD)：作用于RA病程中的不同免疫成分，有控制病情進展的可能;盡早應(yīng)用可減緩關(guān)節(jié)的侵蝕破壞，但不能使已破壞的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。

    ①甲氨蝶呤(MTX)：為二氫葉酸還原酶抑制劑，同時有直接抗炎作用。每周7.5～20mg，以口服為主(1日內(nèi)服完)，亦可靜注或肌注。4～6周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)：肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等，停藥后多能恢復(fù)。

    ②柳氮磺吡啶：可減輕關(guān)節(jié)局部炎癥，使血沉下降。毒性較小，起效較快。每日2g，分2次口服，由小劑量開始。對磺胺過敏者禁用。

    ③環(huán)孢素：主要抑制細胞免疫，可明顯緩解關(guān)節(jié)腫痛和晨僵。每日3～5mg/kg，1次口服。不良反應(yīng)：腎毒性和血壓升高。

    ④青霉胺：抑制淋巴細胞轉(zhuǎn)化，抗體產(chǎn)生減少，也可減少滑膜絨毛形成。開始劑量為125mg，每日2～3次，無不良反應(yīng)者，每2～4周后劑量加倍，達每日500～750mg。待癥狀改善后減量維持。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮疹、肝腎損害等。

    ⑤雷公藤總甙：有抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎作用。每日60mg，分3次口服。病情穩(wěn)定后可酌情減量。不良反應(yīng)為性腺毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)目降低、肝損害、胃腸道反應(yīng)等。

    ⑥硫唑嘌呤：抑制淋巴細胞合成及功能。每日50～100mg，病情穩(wěn)定后改為50mg維持，可持續(xù)2～3年。服藥期間需檢測血象及肝、腎功能。

    ⑦環(huán)磷酰胺(CTX)：可抑制細胞、體液免疫，使抗體生成減少。每日100mg，1次口服;或用200mg靜脈注射，隔日1次。多用于難治性、持續(xù)性活動性、系統(tǒng)癥狀較重的患者。不良反應(yīng)：骨髓抑制、性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、肝損害、出血性膀胱炎等。

    ⑧金制劑：可抑制RA的滑膜病變，減緩關(guān)節(jié)破壞。口服制劑金諾芬，每日6mg，分2次口服。一般3個月后起效。適用于早期或輕型患者。不良反應(yīng)少。

    (3)激素：是最強的抗炎藥，可迅速、有效地緩解病情，但不良反應(yīng)較多。臨床應(yīng)用：①RA血管炎，潑尼松每日30～40mg，癥狀控制后遞減，以每日10mg維持;②急性患者，早期小劑量應(yīng)用，潑尼松每日不宜超過10mg，并逐漸以非甾體抗炎藥代替;③疼痛明顯的大關(guān)節(jié)炎可關(guān)節(jié)腔注射。