治療失眠的方法有很多，每樣方法其實(shí)都不是完美的，就算是一線干預(yù)方法的CBTi，對(duì)于一些患者也是不適合的。

1、患有軀體疾病的患者，如顱腦外傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺病、哮喘、高血壓、冠心病、關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、頭痛、腰背痛、癲癇發(fā)作、胃食管反流、帕金森病、阿爾茨海默病、糖尿病、癌癥、良性肥大性前列腺炎、更年期等。但高血壓、冠心病、關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、頭痛、腰背痛等疾病已經(jīng)穩(wěn)定了，或是比較輕的情況，還是能用CBTi，醫(yī)生需要及時(shí)評(píng)估患者的軀體疾病，根據(jù)患者的情況修訂治療方案。

2、患有精神障礙的患者，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、雙相障礙、癡呆、急性期的精神分裂癥等。其中精神分裂癥若已經(jīng)是康復(fù)期，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，還是能使用CBTi的。而較為多見的抑郁癥、廣泛性焦慮能否用CBTi呢？若是輕度的，是可以使用的，當(dāng)CBTi緩解了失眠的狀況，也可能有效緩解抑郁、焦慮，達(dá)到雙贏的局面。

3、急性藥物反應(yīng)、撤藥反應(yīng)不適合使用CBTi。

4、其他睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、發(fā)作性睡病、夜間肌陣攣、不寧腿綜合征、時(shí)相提前睡眠障礙、時(shí)相延遲睡眠障礙、睡眠感缺失、夢(mèng)魘、異態(tài)睡眠等不適合做CBTi。

5、刺激因素如生活應(yīng)激、喪親、不熟悉的睡眠環(huán)境、時(shí)差、倒班，CBTi的效果可能也不是很好。

在臨床中使用CBTi，我們就需要知道它的主要內(nèi)容。CBTi包含睡眠限制療法、刺激控制療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、光照療法、矛盾意向治療、其他治療方法等。每項(xiàng)內(nèi)容孫教授都詳細(xì)解說(shuō)。

一、刺激控制療法

適應(yīng)于睡眠起始和維持障礙，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為刺激控制療法是治療慢性失眠的一線干預(yù)措施，作為單一療法有可靠的臨床效果，但需要注意，躁狂癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥、伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用刺激控制療法。

刺激控制指南限制了清醒時(shí)躺在床上的時(shí)間和待在臥室或床上的行為，這些限制是為了加強(qiáng)床/臥室/就寢時(shí)間與快速而穩(wěn)定睡眠直接的聯(lián)系。在做刺激控制療法時(shí)，我們會(huì)有典型的指令：

1、當(dāng)感到困倦時(shí)才可以上床；

2、除了睡眠和性活動(dòng)外不要在臥室進(jìn)行其他活動(dòng)；

3、醒來(lái)的時(shí)間超過(guò)20分鐘時(shí)離開臥室；

4、再次有睡意時(shí)才能回到臥室；

5、如果仍睡不著，必須反復(fù)進(jìn)行上述步驟；

6、每天保持固定的起床時(shí)間。

由于刺激控制療法執(zhí)行起來(lái)失眠患者會(huì)覺得痛苦，此時(shí)醫(yī)生、治療師在患者執(zhí)行前需要詳細(xì)介紹這個(gè)療法的特點(diǎn)，讓患者明確治療的動(dòng)機(jī)，強(qiáng)化治療的動(dòng)力，告知患者是希望長(zhǎng)痛還是短痛。執(zhí)行前的詳細(xì)介紹以及給予合適的放松方法，有助于患者緩解執(zhí)行時(shí)的痛苦，也利于增強(qiáng)依從性。

二、睡眠限制療法

 適應(yīng)于睡眠起始和維持障礙，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)建議這種干預(yù)是“可選的”，是失眠的認(rèn)知行為的必要組成部分，同樣的，對(duì)于一些疾病如有躁狂病史、癲癇、異態(tài)睡眠、阻塞性睡眠呼吸暫停癥和有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用。

睡眠限制法是利用暫時(shí)睡眠剝奪以快速提高睡眠壓力從而達(dá)到縮短入睡時(shí)間、提升睡眠深度、 重新經(jīng)歷嗜睡感受、減少睡前擔(dān)憂以及認(rèn)知活動(dòng)、降低睡前焦慮以及焦慮感與睡眠情境的聯(lián)系等效果。

執(zhí)行睡眠限制法，我們需要失眠患者記錄至少一周的睡眠日志；醫(yī)生/治療師通過(guò)睡眠日記計(jì)算患者平均的總睡眠時(shí)間，作為患者一開始的臥床時(shí)間，但不少于4.5小時(shí)；患者繼續(xù)記錄睡眠日志，每周與醫(yī)生/治療師見面一次，計(jì)算平均睡眠效率，根據(jù)睡眠效率調(diào)整下周的臥床時(shí)間，直到患者能得到滿意的睡眠。

    當(dāng)患者的睡眠效率≥90%，則延長(zhǎng)臥床時(shí)間15或30分鐘；睡眠效率＜85%，則縮短臥床時(shí)間15或30分鐘；睡眠效率在85%-90%之間，維持原來(lái)的臥床時(shí)間。

三、睡眠衛(wèi)生教育

推薦作為所有成年失眠患者最初的干預(yù)措施，成為聯(lián)合別的療法的基礎(chǔ)，但不是一種有效的“單一治療”，但通常被視為是失眠的認(rèn)知行為治療的組成部分。以下13條是睡眠衛(wèi)生教育的核心：

1、限制在床時(shí)間能幫助整合和加深睡眠。在床上花費(fèi)過(guò)多時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致片段睡眠和淺睡眠。不管你睡了多久，第二天規(guī)律的起床，這代表失眠患者只需睡到能第二天恢復(fù)精力即可。

2、早晨同一時(shí)間起床會(huì)帶來(lái)同一時(shí)刻就寢，能幫助建立“生物鐘”，每天同一時(shí)刻起床，1周7天全是如此。

3、反復(fù)看時(shí)間會(huì)引起挫敗感、憤怒和擔(dān)心，這些情緒會(huì)干擾睡眠，把鬧鐘放到床下或者轉(zhuǎn)移它，不要看到它。

4、每位失眠患者都需要規(guī)律的鍛煉，制定鍛煉時(shí)刻表，不要在睡前3小時(shí)進(jìn)行體育鍛煉。鍛煉幫助減輕入睡困難并加深睡眠，睡覺前1.5-2小時(shí)熱水浴,也有助于增加深睡眠。

5、規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床，饑餓可能會(huì)影響睡眠睡前進(jìn)食少量碳水化合物等零食能幫助入睡，但應(yīng)避免過(guò)于油膩或難消化的食物。

6、夜間避免過(guò)應(yīng)用飲料，能減少夜間尿頻而起床上廁所。

7、避免飲酒，尤其在夜間，飲酒能幫助緊張的人容易入睡，但會(huì)引起夜間覺醒。

8、吸煙可能影響睡眠，香煙里含有尼古丁，尼古丁是興奮劑，不要于夜間抽煙。

9、減少所有咖啡類產(chǎn)品的攝入，咖啡因類飲料和食物會(huì)引起入睡困難、夜間覺醒淺睡眠。

10、確保你的臥室夜間溫度適宜，睡眠環(huán)境過(guò)冷或過(guò)熱可能會(huì)影響睡眠；確保你的臥室很舒適,而且不受光和聲音的干擾，舒適、安靜的睡眠環(huán)境能減少夜間覺醒的可能性，不把人吵醒的噪聲也有可能影響睡眠質(zhì)量。

11、不要試圖入睡，不要用盡辦法入睡，睡不著則離開臥室，做一些不同的事情，例如讀書，不要做興奮性活動(dòng)，只有當(dāng)你感到困倦時(shí)再上床。

12、別把問(wèn)題帶到床上，晚上要早些時(shí)候解決自己的問(wèn)題或制定第二天的計(jì)劃，煩惱會(huì)煩擾入睡，并導(dǎo)致淺睡眠。

13、避免白天打盹，白天保持清醒狀態(tài)有助于夜間睡眠。

四、放松訓(xùn)練

對(duì)于以“不能放松”為特征的患者或/和伴有多種軀體不適（如深部肌肉疼痛、頭痛、胃腸不適等）的患者，這類干預(yù)最合適。

放松訓(xùn)練是指使機(jī)體從緊張狀態(tài)松弛下來(lái)的一種練習(xí)過(guò)程。它包含肌肉松弛以及消除緊張。直接目的是使肌肉放松，最終目的是使整個(gè)機(jī)體活動(dòng)水平降低，達(dá)到心理上的松弛，從而使機(jī)體保持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定。常見的放松訓(xùn)練包括：腹式呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等。

五、認(rèn)知療法

適合于任何種類的失眠，特別是對(duì)于睡眠及失眠存在不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知者，對(duì)于那些過(guò)分關(guān)注失眠的潛在影響的患者，或抱怨無(wú)用的意念和擔(dān)心突然闖入腦中的患者，這類干預(yù)最合適。認(rèn)知療法通過(guò)讓患者了解不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知如何通過(guò)情緒及行為干擾睡眠，進(jìn)而通過(guò)改變這些認(rèn)知來(lái)降低失眠，那我們應(yīng)該怎么做呢？我們需要讓失眠患者：

1、指認(rèn)出讓失眠持續(xù)的負(fù)向自動(dòng)化想法；

2、了解這些想法與情緒及行為的關(guān)聯(lián)性；

3、檢驗(yàn)支持及反對(duì)此睡眠相關(guān)信念的證據(jù)；

4、以較為合理的想法來(lái)加以取代；

5、嘗試指認(rèn)及改變更核心的信念。

六、光照治療

對(duì)失眠治療有效，而且對(duì)失眠的療效大于其他睡眠障礙，甚至勝過(guò)對(duì)晝夜節(jié)律睡眠障礙的作用。光線會(huì)影響下丘腦控制晝夜節(jié)律的視交叉上核，并抑制松果體褪黑素的分泌，幫助建立和鞏固規(guī)律的睡眠-覺醒周期，從而改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率并延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。

傍晚接受光照能延遲入睡時(shí)間；清晨接受光照能提早入睡時(shí)間，建議每天30-45分鐘的光照時(shí)間，可采取陽(yáng)光照射或是光照治療器。需要注意一點(diǎn)，在最接近體核溫度（凌晨4點(diǎn)左右）之前或之后，光療可發(fā)揮最大效能。失眠患者可能最低體溫延遲到早晨，因此光照時(shí)間應(yīng)適用于早上。

最后孫教授還簡(jiǎn)要介紹了矛盾意向療法，這種療法適用于過(guò)度在意睡眠以及過(guò)度努力入睡者。但是認(rèn)知能力有限或者無(wú)法彈性接受矛盾意向概念者不太適合此療法。另外生物反饋療法以及正念療法也適合失眠患者使用。

關(guān)于本次課程CBTi的主要內(nèi)容以及各種放松訓(xùn)練的方法，有需要的醫(yī)務(wù)人員、患者可以通過(guò)關(guān)注“寢安助手”，注冊(cè)并激活課程可獲得科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)。

失眠的認(rèn)知行為治療在門診患者中怎樣開展？有什么注意事項(xiàng)嗎？

答：門診患者和住院患者有根本的區(qū)別就是門診患者時(shí)間短，門診患者可能不愿意接受標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)的CBT-i治療。針對(duì)這樣的患者我們往往會(huì)用比較簡(jiǎn)單的一些方法，比如說(shuō)簡(jiǎn)單結(jié)合刺激控制和睡眠限制的方法來(lái)告訴他大概能分幾個(gè)內(nèi)容。

首先第一個(gè)讓他十一點(diǎn)睡覺；

第二、建議他六點(diǎn)起床；

第三、白天不睡；

第四、要戶外活動(dòng)，活動(dòng)的要求是上午、下午至少活動(dòng)半個(gè)小時(shí)。

這樣就算是最簡(jiǎn)單的失眠認(rèn)知行為治療。

有的病人可能愿意做標(biāo)準(zhǔn)的六到八次的CBT-i。標(biāo)準(zhǔn)的面對(duì)面的CBT-i治療效果比單次的可能會(huì)更好一些。國(guó)外也有做單次的研究，效果不如這種多次的標(biāo)準(zhǔn)的好。但對(duì)一些認(rèn)知功能不太好的病人，單次可能比這種標(biāo)準(zhǔn)化的要更容易操作一些。

當(dāng)失眠患者存在藥物成癮時(shí)，減藥的過(guò)程中患者出現(xiàn)睡眠量減少和軀體不適，這時(shí)讓患者實(shí)施CBTi 中的做法顯的很難，比如讓軀體不適的患者不要白天躺在床上等，怎樣協(xié)調(diào)好藥物成癮的戒斷和利用CBTi 治療失眠這兩者之間的關(guān)系呢？

答：其實(shí)這是分兩個(gè)問(wèn)題，首先第一個(gè)，應(yīng)該把這個(gè)藥物成癮處理好，藥物成癮戒斷的失眠是不可以做CBT-i治療的，這是一個(gè)原則。第二個(gè)如果不是藥物成癮戒斷導(dǎo)致的失眠，這時(shí)是可以用CBT-i的。第三個(gè)，這兩個(gè)情況往往是混合在一起，所以一定要把藥物成癮給他處理好了。這是一個(gè)最基本睡眠藥物治療的要求。

基本方法是藥物替代遞減治療，逐漸減量然后把這藥給替代下。替代下來(lái)之后仍有失眠問(wèn)題，那他就適合CBT-i治療。如果只是藥物成癮戒斷的失眠，失眠會(huì)隨著戒斷癥狀的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。

在限制睡眠過(guò)程中，患者往往不太能理解和配合，他們?cè)谙脒@樣有用嗎？怎樣在這個(gè)過(guò)程中得到患者的理解和配合？

答：患者不理解不配合這情況還是蠻常見的，特別是睡眠限制，一開始會(huì)讓患者感覺更痛苦，他會(huì)想：“我原本就睡得不好，還讓我睡眠的時(shí)間更短?！被颊邥?huì)有不理解的情況，那個(gè)依從性也比較差，所以在做CBT-i之前，我們會(huì)在病房當(dāng)中，給患者做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。介紹一下CBT-i治療方法短期出現(xiàn)的問(wèn)題以及長(zhǎng)期的獲益。還要做一個(gè)動(dòng)機(jī)訪談，激發(fā)他一個(gè)想改變的動(dòng)機(jī)，然后他的行為才能有所改變，并告訴患者是想短痛還是長(zhǎng)痛。介紹完之后，患者可能一開始能接受，但在執(zhí)行當(dāng)中的可能執(zhí)行得沒(méi)那么好，我們還需要他用睡眠日記，或者有一個(gè)睡眠腕表來(lái)給他進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩種方法同時(shí)監(jiān)督他，效果會(huì)更好一些。

請(qǐng)問(wèn)CBT-i技術(shù)需要哪些硬件？在基層醫(yī)院可以開展嗎？

答：CBT-i主要是人力成本、CBT-i的技術(shù)、還有時(shí)間成本，做CBTi基本上有一個(gè)診室就可以了。如果非要說(shuō)需要準(zhǔn)備什么硬件，那就是如果想開展系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)的CBT-i，可能還需要有一個(gè)團(tuán)體治療室、一對(duì)一的診室，配套好椅子之類的家具就可以了?；鶎俞t(yī)院當(dāng)然是可以開展的。

標(biāo)準(zhǔn)化的CBT-i是六到八次，現(xiàn)在一般也是六次。可以單次的治療，如讓患者十一點(diǎn)睡覺、六點(diǎn)起床、白天不睡和戶外活動(dòng)，這樣簡(jiǎn)單的操作，對(duì)病人也是有效的。

如果醫(yī)院的技術(shù)力量不太夠的話，還可以選擇線上的CBT-i或是一些app，現(xiàn)在也是做得比較多的。單次的CBT-i效果也不錯(cuò)，國(guó)外有這樣的一些研究的對(duì)比，它跟標(biāo)準(zhǔn)的CBT-i相比效果雖然稍微弱一點(diǎn)，但也是相差不大的。

患者30歲，失眠十年，曾有焦慮抑郁病史，靠長(zhǎng)期每天服用安眠藥入睡，請(qǐng)問(wèn)在她身上如何實(shí)施失眠的認(rèn)知行為治療，如果實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)白天困倦影響工作，如何處理？

答：第一個(gè)問(wèn)題就是他已經(jīng)是失眠十多年了，他整個(gè)治療過(guò)程是怎么樣的？如果十多年仍然是靠吃安眠藥來(lái)入睡，估計(jì)睡眠質(zhì)量可能還是有問(wèn)題的。這樣我建議給這個(gè)患者做一個(gè)睡眠監(jiān)測(cè)以及評(píng)估他的精神狀態(tài)，看看他到底睡眠情況怎么樣，可能是哪些睡眠疾病，是不是由一些精神障礙所導(dǎo)致的失眠，這是第一步要做。

如果排除了其他失眠疾病，他只是一個(gè)慢性失眠患者，那這個(gè)時(shí)候就可以了進(jìn)行CBT-i。CBT-i方法可以參照授課內(nèi)容。做CBT-i并不是不讓患者吃藥，是可以同時(shí)配合藥物治療。當(dāng)患者進(jìn)行CBT-i后有效果了，是可以逐漸減鎮(zhèn)靜催眠藥。

我們一般是這樣的處理白天困倦的，會(huì)讓患者盡量從周末開始做CBT-i。但是不管他是白天如何困倦，一定要保持白天的不睡，如果白天睡覺了，會(huì)影響晚上的效果，甚至說(shuō)，有的時(shí)候會(huì)前功盡棄。

白天盡量安排一些事情，比如戶外活動(dòng)，要讓他對(duì)白天活動(dòng)有期待。另外還要看看他晚上是否吃安眠藥，吃的是什么安眠藥，如果他是吃一些半衰期比較長(zhǎng)的安眠藥，可能會(huì)導(dǎo)致他白天困倦，這樣的話，我們需要給他換成半衰期比較短的藥物。

認(rèn)知行為治療反復(fù)應(yīng)用療效如何，認(rèn)知行為治療對(duì)于失眠他的缺點(diǎn)是什么，如何避免。

答：不管是藥物治療還是心理治療可能都會(huì)有它的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)知行為治療的缺點(diǎn)就是耗時(shí)長(zhǎng)，時(shí)間成本大，對(duì)治療師的要求比較高，對(duì)病人的要求也是比較高，希望他堅(jiān)持連續(xù)六周每周都要來(lái)一次，甚至八周每周來(lái)一次，還是挺難的。當(dāng)中會(huì)造成一個(gè)依從性的問(wèn)題，病人會(huì)脫落，會(huì)影響效果。在治療初期，比如說(shuō)做睡眠限制的時(shí)候，那就會(huì)造成他短期可能會(huì)睡眠更差。但是一定要告訴他，這是一個(gè)短期的問(wèn)題，長(zhǎng)期會(huì)睡得越來(lái)越好。

失眠認(rèn)知行為治療有一些禁忌癥，比如說(shuō)神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)中的急性腦出血、腦梗等這些病，是不適合用失眠認(rèn)知行為治療的。

CBT-i的效果、維持的時(shí)間要比藥物要更長(zhǎng)一些，大概能長(zhǎng)一、兩年甚至幾年的時(shí)間。如果是一兩年或幾年時(shí)間之后，再出現(xiàn)失眠的情況，可以反復(fù)地進(jìn)行失眠認(rèn)知行為治療。CBT-i不會(huì)出現(xiàn)藥物耐受性的問(wèn)題，再次使用還會(huì)有效果，因?yàn)镃BT-i本身是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，學(xué)習(xí)次數(shù)多了，效果會(huì)更好。

如何避免團(tuán)體CBT中治療效果差的人的負(fù)性影響？是把他排除治療組還是怎么解決(該怎樣給其他人解釋)？

答：這是個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，也是一個(gè)常見的問(wèn)題，對(duì)于CBT-i這樣的情況，尤其是患者在初期的時(shí)候可能會(huì)更明顯。有些患者你讓他執(zhí)行睡眠限制時(shí)，他會(huì)不睡覺或者是會(huì)睡得更差，這樣的步驟會(huì)引起患者的情緒變化。在做CBT-i的時(shí)候，最好有一個(gè)評(píng)估，看看參加的人有沒(méi)有人格的問(wèn)題，如果有人格障礙或者人格的改變，還是沒(méi)必要要這樣的人參與。

如果患者在初期的時(shí)候效果不好的話，我們可以告訴他整個(gè)的治療流程，如果他能夠堅(jiān)持這么做的話，大概堅(jiān)持多長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)有效果。然后還有一個(gè)方面，如果團(tuán)體中有人效果不好，其余的人感受效果好，那么效果好的人可能會(huì)有成就感。

我們醫(yī)生當(dāng)然希望所有的人經(jīng)過(guò)CBT-i治療后都睡得好了，但是不是每種方法，對(duì)所有人都有效果。一個(gè)人可能做四五六次都沒(méi)有效果，這也是有可能的，所以不能說(shuō)CBT-i百分之百有效果。

一個(gè)神經(jīng)性貪食癥患者的失眠障礙，每天22點(diǎn)以后就饑餓感上升，控制不住吃東西，不吃就煩躁。持續(xù)了五六年。像這樣的患者怎樣進(jìn)行CBT-i的治療呢？具體的方案要怎么規(guī)劃？

答：說(shuō)實(shí)在的關(guān)于神經(jīng)性貪食的患者，我們也沒(méi)做過(guò)CBT-i，沒(méi)有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，這樣患者可能更多的還是需要進(jìn)行這個(gè)藥物的治療。

在進(jìn)行治療時(shí)，一般一次多少名患者合適？看兄弟醫(yī)院是12人左右，每周一次，五次為一療程。請(qǐng)問(wèn)這個(gè)安排有什么依據(jù)嗎？

答：關(guān)于操作多少次，常規(guī)大概是治療八次。可以參考《失眠的認(rèn)知行為治療逐次訪談指南》，由張斌主譯的。還有一個(gè)就是《中國(guó)失眠障礙診斷與治療指南》，也有相關(guān)的一些介紹。

做五次也是可以的，經(jīng)典的治療是六到八次，六次可能更合適一些。當(dāng)然根據(jù)實(shí)際情況可以做一個(gè)調(diào)整。人數(shù)方面跟做CBT差不多，十個(gè)人左右也是可以的，參與的人數(shù)再多了，可能就會(huì)影響效果。

強(qiáng)光照射怎么做？睡呡時(shí)相延遲或者提前怎么處理？

答：首先強(qiáng)光照射就是光治療，有兩個(gè)選項(xiàng)，一個(gè)是照太陽(yáng)光，還有一個(gè)是專門的光治療燈，兩種方法都可以做。一般的操作是照太陽(yáng)光。如果他是時(shí)相提前，就是需要晚上給他照30-40分鐘或是一到兩個(gè)小時(shí)的光。如果是時(shí)相延遲的話，需要這個(gè)早晨給他照光，恢復(fù)一個(gè)正常的節(jié)律。