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本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2019年第9期 肘關(guān)節(jié)是人體最容易出現(xiàn)僵硬的關(guān)節(jié)之一。而關(guān)節(jié)僵硬也是肘關(guān)節(jié)損傷后最常見且較為嚴重的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)病率為0~21%，整體發(fā)病率約為8.6%[1]。理論上認為，肘關(guān)節(jié)運動范圍減少50%可使上肢功能降低80%，嚴重影響患者上肢功能[2]。隨著社會的發(fā)展，患者對肘關(guān)節(jié)活動范圍的要求越來越高，要求進行肘關(guān)節(jié)松解改善關(guān)節(jié)功能的患者也越來越多，因此，正確認識及處理肘關(guān)節(jié)僵硬極其重要。近年來，很多國內(nèi)致力于肘關(guān)節(jié)損傷研究的骨科醫(yī)師對肘關(guān)節(jié)僵硬進行了較為深入的研究，治療了大量患者，積累了一定的經(jīng)驗。本著遵循科學(xué)性、先進性和實用性的原則，同時為了更好地指導(dǎo)認識和治療肘關(guān)節(jié)僵硬，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會上肢創(chuàng)傷專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會肘關(guān)節(jié)外科研究學(xué)組的專家們共同討論并提出了本專家共識。
一、病因?qū)W 肘關(guān)節(jié)僵硬分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種因素。常見的關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面對合不良、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、游離體或骨贅引起的骨關(guān)節(jié)炎和增生性滑膜炎等。常見的關(guān)節(jié)外因素則包括異位骨化、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌腱攣縮等。在關(guān)節(jié)纖維化的過程中，肘關(guān)節(jié)囊起重要作用，即使遭受相對較小的創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)和生化特性也會發(fā)生改變，導(dǎo)致增厚、順應(yīng)性降低和活動性喪失等[3]。但絕大多數(shù)屬混合性，同時有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素，如嚴重異位骨化者同時伴有關(guān)節(jié)囊攣縮和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。肘關(guān)節(jié)骨折脫位與僵硬密切相關(guān)，所有肘關(guān)節(jié)脫位均可引起關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶撕裂。單純肘關(guān)節(jié)后脫位可導(dǎo)致平均10°的伸肘受限；若脫位同時伴發(fā)骨折，則會增加異位骨化的發(fā)生風(fēng)險，進一步影響其功能。另外，肘關(guān)節(jié)僵硬的原因也分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩類。創(chuàng)傷性因素包括創(chuàng)傷、燒傷、顱腦外傷等，損傷程度與肘關(guān)節(jié)僵硬程度成正比。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的機制主要是關(guān)節(jié)內(nèi)出血、滲出導(dǎo)致肘部處于屈曲位，因為在此位置時肘關(guān)節(jié)囊容量最大，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減小，疼痛緩解。此后關(guān)節(jié)囊逐漸增生變厚，肘屈伸受限。因此，雖然不同因素均可造成創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，但最基本的病理變化是關(guān)節(jié)囊發(fā)生了攣縮。創(chuàng)傷后7 ~ 14 d內(nèi)多次手術(shù)也可造成肘關(guān)節(jié)僵硬[4]。非創(chuàng)傷性因素包括骨關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)血腫等。異位骨化是由軟組織中不均勻的板層骨形成的。具體而言，當(dāng)多能間充質(zhì)細胞分化為成骨細胞時會形成異位骨，成骨細胞會產(chǎn)生礦化形成骨的類骨質(zhì)[5]，組織學(xué)上這種異位骨與天然骨相同[6]。其在物理阻擋肘關(guān)節(jié)活動中十分重要，大約3%的單純肘關(guān)節(jié)脫位和高達20%的肘關(guān)節(jié)骨折脫位都伴發(fā)異位骨化。文獻報道繼發(fā)于肘部創(chuàng)傷的異位骨化發(fā)生率為1.6%~56.0%，可依據(jù)損傷的類型不同而不同，隨著骨折嚴重程度的增加而增加，還與其他未注意的骨軟骨骨折等有關(guān)[7]。異位骨化的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)病變密切相關(guān)，最常見于脊髓和頭顱等創(chuàng)傷，也可發(fā)生于非創(chuàng)傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。文獻報道，當(dāng)伴有頭顱創(chuàng)傷時異位骨化的發(fā)生率為11.0%~73.3%[8]。目前肘關(guān)節(jié)易于攣縮的原因以及哪些患者易于產(chǎn)生創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)攣縮仍不明確，但是肘部創(chuàng)傷后早期進行主動活動可以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。制動時間過長是肘關(guān)節(jié)僵硬的促進因素。對于肘關(guān)節(jié)損傷，建議制動時間盡量不超過2周，應(yīng)早期進行功能鍛煉，以降低肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率。二、肘關(guān)節(jié)活動度的描述 肘關(guān)節(jié)的活動度包括肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍和前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍。肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍以完全伸直位為0°，若最大屈肘130°，伸肘受限10°，則表述為0°~10°~130°；若最大屈肘130°，伸肘0°，則表述為0°~130°；若最大屈肘130°，過伸10°，則表述為10°~0°~130°（或－10°~130°）。前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍以前臂旋轉(zhuǎn)中立位為0°，正常情況下旋前80°~90°，旋后90°。若旋轉(zhuǎn)受限，旋前50°，旋后40°，則描述為50°~0°~40°。統(tǒng)一的描述有助于統(tǒng)計和溝通交流。三、診斷 肘關(guān)節(jié)的意義為將手放在一定的空間位置以滿足日常生活，當(dāng)不能達到日常生活所需的功能范圍時稱為肘關(guān)節(jié)僵硬。健康人群肘關(guān)節(jié)活動度報道各不相同，隨年齡增加而逐漸下降。伸直范圍為－21°~12°，屈曲為122°~164°。Morrey等[9]研究顯示，屈伸和旋前-旋后范圍各100°可滿足人們絕大部分的日常活動。因此肘關(guān)節(jié)僵硬廣泛接受的定義為屈伸<100°，伸直受限超過30°或屈曲小于130°，也是大多數(shù)臨床醫(yī)師考慮手術(shù)治療的指征。隨著科技和生活方式的顯著改變，人們在日常生活中更多地需要使用鍵盤、鼠標(biāo)及手機等，這需要更大的旋轉(zhuǎn)及屈伸范圍。因此肘關(guān)節(jié)的功能范圍也在逐漸產(chǎn)生變化。2011年，Sardelli等[10]通過新的測量技術(shù)對肘關(guān)節(jié)現(xiàn)代生活的功能范圍進行了重新測量，認為完成功能性任務(wù)需要肘屈伸23°~142°、旋前65°至旋后77°，顯著大于Morrey等[9]提出的標(biāo)準(zhǔn)?？梢婋S著現(xiàn)代生活對肘關(guān)節(jié)需求的不斷增加，無法滿足活動范圍時即可診斷為肘關(guān)節(jié)僵硬。對于一些從事特殊職業(yè)的患者，即使?jié)M足了這一標(biāo)準(zhǔn)也不能完成其職業(yè)所需的動作時，同樣也會要求對肘關(guān)節(jié)功能進行改善。而一些老年患者即使屈肘僅到110°~120°、伸肘受限30°~40°或以上，也不會明顯影響日常生活，不會有肘關(guān)節(jié)功能改善的需求。四、分型 分型對于加深對肘關(guān)節(jié)僵硬的認識、深化嚴重程度分析及指導(dǎo)臨床工作具有指導(dǎo)意義。隨著認識的增加，肘關(guān)節(jié)分型也在逐步演變。 多個系統(tǒng)的分類用于描述肘部僵硬的分型情況。在Kay[11]分類系統(tǒng)中，僵硬被分為5型：Ⅰ型為軟組織攣縮，Ⅱ型為有骨化的軟組織攣縮，Ⅲ型為非移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟組織攣縮，Ⅳ型為軟組織攣縮性移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅴ型為創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎。 Morrey分類系統(tǒng)是基于解剖位置和異常原因（內(nèi)源性、外源性或混合性）進行分型的。該分類系統(tǒng)似乎更有用，因為攣縮通常涉及一個以上部位。內(nèi)源性因素涉及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)不平整和軟骨損失。外源性（關(guān)節(jié)外）因素是軟組織（關(guān)節(jié)囊）或側(cè)副韌帶的攣縮、異位骨化和關(guān)節(jié)外畸形愈合。僵硬也可以由內(nèi)在和外在機制的混合因素引起[12]。 Hastings和Graham[13]基于功能受限情況提出了異位骨化的分型：Ⅰ型為異位骨化有影像學(xué)表現(xiàn)，但是沒有明顯功能受限；Ⅱ型為肘關(guān)節(jié)活動受限，但仍有一定范圍的功能活動，還可進一步分為ⅡA、ⅡB和ⅡC亞型，ⅡA型為肘屈伸平面受限，ⅡB型為前臂旋轉(zhuǎn)平面受限，ⅡC型為2個平面均受限；Ⅲ型為肘強直，與Ⅱ型一樣，其也可以分為A、B和C亞型。但異位骨化的大小和肘關(guān)節(jié)功能并不呈正相關(guān)。目前，不同分類各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況選擇使用。 五、治療 肘關(guān)節(jié)僵硬治療的目標(biāo)在于給患者提供一個無痛、穩(wěn)定、有力且活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)僵硬的持續(xù)時間、嚴重程度、患者特殊需求及根本的病理學(xué)因素可指導(dǎo)治療方案的選擇[14]。處理方式包括保守治療和手術(shù)干預(yù)，其治療方式及選擇的證據(jù)等級見表1[15]。 
表1肘關(guān)節(jié)僵硬的治療建議及證據(jù)等級[15] （一）非手術(shù)治療 適應(yīng)證為肘關(guān)節(jié)攣縮治療時間在6個月以內(nèi)或攣縮輕微的患者。非手術(shù)治療方式包括系列石膏固定、動態(tài)或靜態(tài)支具、CPM機等。由于系列石膏固定不便攜帶，患者接受度低，目前以支具治療為主[16]。靜態(tài)漸進性支具將肘關(guān)節(jié)置于可承受最大應(yīng)力的位置，隨著軟組織拉伸，組織的應(yīng)力逐漸下降；然后重新調(diào)整支具，改變關(guān)節(jié)角度；再次重復(fù)這一循環(huán)。這一治療的原理是，當(dāng)置于恒定長度時，組織張力會隨時間下降。動態(tài)支具通過使用彈簧或橡膠帶使組織處于恒定張力下，拉伸軟組織；其原理是組織在恒定張力下長度會不斷增加[17]。靜態(tài)和動態(tài)支具都可造成組織的塑性形變，組織重塑并永久性增長。這2種方法都證明有效，可減少攣縮達到48°[18]，但成年患者僵硬時間必須小于1年，兒童則無明確時間限制。若肘關(guān)節(jié)伸直受限30°以上，可考慮螺扣式夾板（Turnbuckle夾板）固定，此靜態(tài)漸進式夾板固定可使攣縮的肘關(guān)節(jié)活動度改善25°~43°。但目前靜態(tài)和動態(tài)方法比較的文獻較少。目前對于CPM及被動活動存在爭議，推薦對患者進行輕柔的被動活動，但是強烈的被動活動及反復(fù)多次的按摩反而會促進異位骨化的形成。因為強力被動牽拉可能引起肱肌和前關(guān)節(jié)囊損傷，繼發(fā)炎癥、關(guān)節(jié)積血、異位骨化及肘關(guān)節(jié)攣縮加重。Lindenhovius等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，與不使用CPM相比，術(shù)后使用CPM的運動范圍并未顯著增加。因此，目前被動活動及CPM在肘關(guān)節(jié)僵硬的治療中仍存在爭議。（二）手術(shù)治療 手術(shù)松解的指征為保守治療失敗且活動度持續(xù)性受損的患者，以及在強化治療和康復(fù)后沒有充分改善活動的患者。術(shù)前評估側(cè)重于病史：是否進行過非手術(shù)和（或）手術(shù)治療，體格檢查應(yīng)特別注意尺神經(jīng)的狀態(tài)。應(yīng)用X線片和CT圖片來評估攣縮的原因，制定合理且詳細的手術(shù)方案和手術(shù)計劃。術(shù)中采用臂叢麻醉，術(shù)后立即開始康復(fù)治療。通過手術(shù)松解和術(shù)后規(guī)范康復(fù)，患者的運動范圍一般會顯著改善[20]。尺神經(jīng)一旦出現(xiàn)問題，恢復(fù)周期較長，對患者生理和心理影響較大，因此必須在術(shù)前對尺神經(jīng)進行仔細評估。尺神經(jīng)易受損傷、瘢痕化、甚至出現(xiàn)功能障礙。若出現(xiàn)卡壓或功能障礙，則必須在肘關(guān)節(jié)松解的同時對尺神經(jīng)進行松解，這對重建受尺神經(jīng)支配的前臂肌群力量和皮膚感覺很重要。（三）手術(shù)時機 肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)松解時機非常重要，過早松解術(shù)后易引起異位骨化復(fù)發(fā)，造成再次僵硬。而等待時間過長，又會造成患者康復(fù)時間長，嚴重影響生活，同時在這段時期韌帶和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維化、關(guān)節(jié)軟骨退變、肌肉萎縮，造成繼發(fā)性關(guān)節(jié)病變。手術(shù)時機選擇要考慮異位骨化是否成熟，切除未成熟的異位骨化可導(dǎo)致出血、感染、再復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法是盡量延遲手術(shù)，使異位骨化完全成熟，以利于徹底切除異位骨化、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。近10余年來文獻強調(diào)早期治療，以早期進行功能鍛煉，從而有利于功能的最大程度恢復(fù)；而延遲手術(shù)會造成關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮和關(guān)節(jié)軟骨變性，影響最終療效。Garland[21]提出一個不同病因異位骨化的手術(shù)時間表：創(chuàng)傷后6個月，脊髓損傷后12個月，腦外傷后18個月。Shehab等[22]提出理想的手術(shù)時機為：①局部無發(fā)熱、紅腫等急性期表現(xiàn)；②血清磷酸酶正常；③骨掃描顯示正?；蚪咏?，系列定量骨掃描指標(biāo)從穩(wěn)定期下降2~3個月后。但也有學(xué)者認為，應(yīng)在系列X線片無明顯變化時早期行松解和異位骨化切除，一般為傷后4~6個月[23]。目前認為受傷至手術(shù)松解的時間縮短為6~10個月可以獲得更好的結(jié)果[24]。因此，建議在骨化成熟后盡早手術(shù)松解僵硬的肘部，以縮短康復(fù)時間并提早恢復(fù)工作。（四）切開松解 切開松解是治療創(chuàng)傷后或退行性肘關(guān)節(jié)僵硬的傳統(tǒng)方法。手術(shù)的目的主要是切除所有影響功能的異位骨化，并對攣縮的關(guān)節(jié)囊、肌腱等相關(guān)軟組織進行松解。肘關(guān)節(jié)僵硬只有在沒有前、后方骨性阻擋時才能考慮保守治療，否則應(yīng)手術(shù)治療；為改善伸肘功能，應(yīng)去除前方攣縮的關(guān)節(jié)囊和后方的骨性阻擋；而為改善屈肘，應(yīng)去除后方攣縮的關(guān)節(jié)囊和前方的骨性阻擋，同時松解攣縮的內(nèi)側(cè)副韌帶后束。為防止術(shù)后出現(xiàn)側(cè)方不穩(wěn)定，術(shù)中必須重視對外側(cè)尺骨副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶前束的保護。切開松解術(shù)是一種很有效的松解方式。手術(shù)后可明顯改善肘關(guān)節(jié)的活動范圍[25]。1．切開松解手術(shù)入路的選擇： 有多種入路可用于攣縮松解，如前方入路、外側(cè)柱入路、內(nèi)側(cè)過頂入路及后方入路等[26]。不同手術(shù)入路各有優(yōu)、缺點：內(nèi)側(cè)入路的缺點是切除關(guān)節(jié)外側(cè)面的異位骨化和顯露橈骨頭較困難。前方入路可顯露前方關(guān)節(jié)囊、肱肌、肱二頭肌腱等部位的攣縮，缺點是切口靠近肱動脈和正中神經(jīng)。后方入路也常用于肘關(guān)節(jié)松解，可同時處理前、后、內(nèi)、外各個方向的攣縮，缺點是需要廣泛剝離，術(shù)后鍛煉時切口所受張力較大，可出現(xiàn)皮下血腫、皮膚壞死等。推薦根據(jù)陳舊瘢痕、皮膚柔韌性、關(guān)節(jié)內(nèi)病變的位置等相關(guān)因素決定采取何種手術(shù)入路或者聯(lián)合手術(shù)入路。通常我們更傾向于采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路進行充分松解[27]。若原始存在后正中切口，則盡量采用原后方切口進行手術(shù)松解。2．尺神經(jīng)松解的指征： 肘關(guān)節(jié)僵硬松解時尺神經(jīng)松解的指征：①術(shù)前有癥狀，②后內(nèi)側(cè)有骨贅，③既往有尺神經(jīng)手術(shù)，④術(shù)前活動范圍≤30°或屈肘≤90°。但絕大多數(shù)肘關(guān)節(jié)僵硬患者需要經(jīng)內(nèi)、外側(cè)進行松解，因此需同時進行尺神經(jīng)的松解和處理。3．可活動鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ埽?/p>在肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后是否常規(guī)使用外固定支架固定仍存在爭議。我們從外固定支架的優(yōu)、劣兩方面進行分析。優(yōu)勢包括：①提供靜態(tài)及動態(tài)穩(wěn)定性，②允許患者早期康復(fù)，③牽開攣縮的軟組織及關(guān)節(jié)面，④幫助維持術(shù)中獲得的活動度。缺點：①增加了患者的住院費用，②常伴有針道感染、固定針?biāo)沙诨驍嗔熏F(xiàn)象發(fā)生，③橈神經(jīng)損傷也時常見到。但是在嚴重肘關(guān)節(jié)僵硬患者中，常常需要較為徹底地松解軟組織和骨性結(jié)構(gòu)，結(jié)果可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象。此時建議使用外固定支架進行保護[28]。通過外固定支架達到允許患者早期進行活動的目的，術(shù)中也可充分松解，盡可能恢復(fù)正常的活動范圍，避免了因顧忌出現(xiàn)不穩(wěn)定而不敢充分松解的問題。因此，外固定支架固定在嚴重肘關(guān)節(jié)僵硬伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時是一種有效的選擇，但同時也要注意并發(fā)癥的出現(xiàn)[29]。術(shù)者應(yīng)輕柔操作，充分利用術(shù)中影像定位，嚴格無菌操作等。 4．異位骨化復(fù)發(fā)的預(yù)防： 包括化學(xué)療法和放射療法。最常用的化學(xué)治療物質(zhì)為非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛等，應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開始應(yīng)用，一般建議使用吲哚美辛25 mg，3次/d，連續(xù)用6周[30]。非甾體類抗炎藥主要通過防止前體細胞分化為成骨細胞來起作用。低劑量外放射治療也被用來預(yù)防異位骨化，是一種可通過抑制成骨性前體細胞的局部治療方法，目前已在術(shù)前或術(shù)后用于預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍的異位骨化，一般建議劑量為單次600~700 cGy[30]，術(shù)前或術(shù)后24 h內(nèi)均可，為了手術(shù)方便，一般建議術(shù)前放療。5．引流管的放置： 肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后瘢痕和骨化創(chuàng)面出血較嚴重，建議松止血帶徹底止血后再關(guān)閉傷口，前方及后方關(guān)節(jié)間隙各放置1根引流管，待術(shù)后肘關(guān)節(jié)徹底活動后引流量少于30 mL時拔除，一般需要3~7 d[30]。（五）關(guān)節(jié)鏡下松解 潛在優(yōu)勢是切口小、失血量少、術(shù)后疼痛減輕、康復(fù)更容易，是治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的有效方法之一。隨著設(shè)備的改進和經(jīng)驗的積累，關(guān)節(jié)鏡下松解的應(yīng)用也越來越普遍[31]。潛在的不利因素是神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)方面的要求增加。正常肘關(guān)節(jié)囊的容積約為14 mL，而僵硬的肘關(guān)節(jié)容積僅為6 mL，使肘關(guān)節(jié)鏡進入困難，視野更小而無法獲得充足的操作空間。同時肘關(guān)節(jié)攣縮降低了關(guān)節(jié)囊的拉伸能力，使血管、神經(jīng)無法遠離入點，增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險[32]。關(guān)節(jié)鏡松解的禁忌證是需要切開手術(shù)治療的嚴重異位骨化嚴重肘關(guān)節(jié)攣縮伴有明顯關(guān)節(jié)外軟組織粘連、骨與軟組織解剖結(jié)構(gòu)異常、嚴重軟骨損傷和繼發(fā)于骨折的關(guān)節(jié)炎。（六）人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù) 該干預(yù)措施應(yīng)被視為一種補救治療。隨著技術(shù)的發(fā)展，對肘強直、關(guān)節(jié)面破壞或僵硬程度較高的患者也是一種可靠的選擇，特別是對于有疼痛癥狀和活動較少的老年患者[30]。但其并發(fā)癥并不少見，包括松動、磨損、感染和不穩(wěn)定（半脫位或脫位）、尺神經(jīng)癥狀及少數(shù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度改善不明顯等。要嚴格控制置換的年齡，年輕且活動量較大的患者，假體生存率會明顯降低。特別是對于年齡<65歲的患者，其肘關(guān)節(jié)僵硬的假體生存率要低于老年患者和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[33]。（七）間隔成形術(shù) 間隔成形術(shù)的適應(yīng)證為關(guān)節(jié)破壞較為嚴重的年輕患者。由于其生活活動需求較高，使用肘關(guān)節(jié)置換又過于年輕，可采用間隔成形術(shù)[30]。間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)包括使用闊筋膜、真皮或異體跟腱等進行關(guān)節(jié)表面置換，同時打磨肱骨遠端關(guān)節(jié)面，并將移植物縫合至肱骨遠端關(guān)節(jié)面。此外，在早期術(shù)后活動中，可通過鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐﹃P(guān)節(jié)的撐開作用來減少對移植物的磨損。對于關(guān)節(jié)退變大于50%的年輕患者，間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)可取得較為滿意的效果，滿意度為69%~92%[34]。筆者團隊采用真皮進行間隔成形治療20余例患者，多數(shù)患者可以獲得較為滿意的術(shù)后活動范圍，僅個別患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。六、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 早期功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后至關(guān)重要的一環(huán)，只有有效、合理的術(shù)后康復(fù)才能使患者從手術(shù)中獲得最大收益。疼痛是制約早期鍛煉的重要因素。建議在術(shù)中進行臂叢神經(jīng)置管[30]，可明顯減輕疼痛，使患者達到術(shù)后第1天即開始進行功能鍛煉的目的。術(shù)后早期冰敷、使用非甾體類抗炎藥并結(jié)合物理治療進行功能鍛煉，也有助于功能恢復(fù)。我們反對按摩及強力的被動功能鍛煉，因強力按摩可增加術(shù)后異位骨化復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]。目前對于限制性支具的使用仍存在較大爭議。大多數(shù)專家推薦白天做康復(fù)鍛煉，夜間用外固定支架或限制性活動支具將患肘交替固定于最大伸肘和屈肘位，且至少持續(xù)3~6個月。七、手術(shù)并發(fā)癥的分析 肘關(guān)節(jié)僵硬有多種治療方式，但是無論哪一種方式都會產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)僵硬的復(fù)發(fā)。Morrey[35]研究發(fā)現(xiàn)，38例患者中有10例（26%）術(shù)后再次僵硬，需要重新進行肘關(guān)節(jié)松解。Ring等[36]報道，46例患者中有9例（20%）復(fù)發(fā)需要松解。手術(shù)治療和嚴重屈曲攣縮增加了其他并發(fā)癥的風(fēng)險，如肌腱和韌帶斷裂、血管損傷、神經(jīng)病變和神經(jīng)麻痹。這被認為是手術(shù)誤傷、牽拉或者尺神經(jīng)在肘管位置壓迫所致。隨著肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮至90°，肘管隧道的體積明顯減小，尺神經(jīng)的壓力增加，此時可通過尺神經(jīng)的前移來進行干預(yù)[31]。還可能出現(xiàn)短暫的正中神經(jīng)癥狀、短暫性橈神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)淺支控制區(qū)域感覺異常和骨間后神經(jīng)麻痹[37]。另一種更為特異的損傷為關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)中出現(xiàn)的門靜脈滑膜瘺[38]。另外，采用后正中切口進行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)時，容易出現(xiàn)血腫、切口裂開等并發(fā)癥，因此，推薦使用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路。此外，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)中對外側(cè)副韌帶等軟組織進行徹底松解，可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。若發(fā)生半脫位，則外固定支架固定可重建穩(wěn)定并允許適度活動。八、肘關(guān)節(jié)僵硬的診治策略 綜上所述，可以根據(jù)圖1的流程進行治療選擇。
圖1肘關(guān)節(jié)僵硬的診治策略 此共識為肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床診療指導(dǎo)建議，實際處理中需要結(jié)合患者自身情況、術(shù)者技術(shù)能力及醫(yī)療機構(gòu)的客觀條件進行分析。共識制定專家組成員： 查曄軍 蔣協(xié)遠 公茂琪 王 蕾 黃富國 柴益民 紀 方 李 庭 劉利民 周君琳 潘勇衛(wèi) 陳云豐 詹 平 陳 華 蘭樹華 王 筠 熊國勝 李東升 蘇 偉 高 嵩 陳 軍 執(zhí)筆者： 查曄軍 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 100035 “參考文獻略”
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