2018.07.31

患者鄒小欽，男性，56歲。東莞市口岸局干部，主因"發(fā)現(xiàn)蛋白尿13年"由門診于2018年07月24日10：05分以"慢性腎炎"收入院。住院號：0085704，床位：WW5

    一、 病例特點(diǎn)：

    1.患者中年男性，門診來診訴發(fā)現(xiàn)蛋白尿13年。

　　2.患者于13年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，時(shí)感心慌，頭暈、頭痛，無惡寒發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無胸痛，無惡心、嘔吐，雙下肢無水腫，無四肢麻木等不適，在西藥降糖治療基礎(chǔ)上以廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤國醫(yī)大師12年前開具的中藥處方治療蛋白尿一直維持（+++），為求進(jìn)一步中醫(yī)系統(tǒng)診治，門診擬“慢性腎炎、虛勞（糖尿?。笔杖朐骸？滔掳Y：神疲，面色淡黃，飲食可，大便秘結(jié)，尿濁，睡眠差，常2-3點(diǎn)自然清醒后難以入睡，舌暗淡，苔白膩，舌下絡(luò)脈無瘀滯，脈遲緩無力。

    3.既往有糖尿病病史20年，腎結(jié)石病史3年，嗜酒史，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。

    4.T：36.6℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：111/68mmHg。形體勻稱，精神欠佳，表情正常，自行入院。無眼震，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無震顫，心濁音界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺叩清音，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。肝區(qū)無壓痛、叩擊痛，肝脾臟未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，舌下絡(luò)脈無瘀滯，脈遲緩無力。

5. 患者訴頭暈，自覺胸部脹悶感、心悸，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，雙下肢欠溫，無四肢麻木等不適，胃納較差，睡眠差，3點(diǎn)多自然清醒后難以入睡，大小便正常。查體 ： 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體勻稱，神清語利，精神欠佳，表情自如，自動(dòng)體位，查體合作，回答切題。全身皮膚、黏膜未見出血點(diǎn)及黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，無震顫、斜視，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道通暢，乳突無壓痛。鼻無畸形，副鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，齒齦無腫脹、出血，伸舌居中，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大及分泌物。頸部對稱，無抵抗，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，語顫正常，雙肺叩清音，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，心率：60次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣偶聞及吹風(fēng)樣雜音，其它瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，叩擊鼓音，無壓痛，肝脾未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在、四肢無畸形，雙下肢無水腫。肛門及外生殖器未查。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。完善相關(guān)輔助檢查，頭部MR，心臟及雙腎血管彩色多普勒超聲檢查，治療同前，繼觀。

6.?？茩z查：眼結(jié)膜無充血，雙下肢無皮膚潰瘍。

    7.輔助檢查：18.5.15查空腹血糖9.2mmol/L ,尿蛋白（+++）。

    二、擬診討論                        

    辨病辨證依據(jù)：

    患者為男性患者，平素勞欲過度，腎精虧損，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外而發(fā)病。舌質(zhì)淡，苔白膩，舌下絡(luò)脈無瘀滯，脈沉遲緩無力均為腎氣不足表現(xiàn)，根據(jù)以上諸癥可知，本病屬消渴病，證為病性屬腎氣虛，腎精虧損。

    本病與口渴癥相鑒別，主癥為口渴飲水，可出現(xiàn)多種疾病過程中，尤以外感熱病多見，不伴尿甜，多食等癥狀易于鑒別。

    西醫(yī)診斷依據(jù)：

    1.中年男性，慢性起病，發(fā)現(xiàn)蛋白尿13年。

    2.查體：T：36.6℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：111/68mmHg。精神欠佳，表情正常，自行入院。無眼震，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無震顫，心濁音界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺叩清音，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。肝區(qū)無壓痛、叩擊痛，觸及肝大，脾臟未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

    本病與感染后腎炎相鑒別，有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病，可以資鑒別。

    本病與遺傳性腎炎相鑒別，常起病于青少年，患者有眼、耳、腎異常，并有陽性家族史，易于鑒別。

    初步診斷

       中醫(yī)初步診斷：虛勞?。I陽不足、精虧損證）            

       西醫(yī)初步診斷：1.慢性腎炎綜合征，2.Ⅱ型糖尿病                              

三、診療計(jì)劃：

    1.完善相關(guān)檢查，如胸片，心電圖，三大常規(guī)，空腹血糖，肝功，腎功，血脂，等以進(jìn)一步明確診斷。

    2.本患者中醫(yī)辨證為腎陽不足，腎精虧損證，中藥治以溫補(bǔ)腎陽、益氣固攝為法，方用右歸丸加減，具體方藥如下：

      黑順片5g先煎  山藥30g枸杞15g山茱萸12g、菟絲子15g、黃芪90g  龜甲30g先煎   茯苓30g 墨旱蓮15g金櫻子25g   覆盆子15g   丹參15g   益母草25g 

 土鱉蟲15g 蟬衣12g  桑寄生30g  槐米30g

                                                     7劑水煎服日1劑

     3.西藥：二甲雙胍0.5g，tid；瑞格列奈1mg，tid，降糖維持治療。

2018-07-25

今日查房，患者訴頭暈減輕，自覺胸部脹悶感、心悸好轉(zhuǎn)，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，無四肢麻木等不適，胃納較差，睡眠較差，大小便正常。

2018-07-26

今日查房，患者訴繼昨天頭暈減輕，自覺胸部脹悶感、心悸好轉(zhuǎn)，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，無四肢麻木等不適，胃納較差，睡眠較差，大小便正常。輔助檢查頭顱MR示1、右側(cè)側(cè)腦室旁陳舊腔隙性梗死灶；輕度腦萎縮；2、腦白質(zhì)多發(fā)斑點(diǎn)狀缺血變性灶，建議定期復(fù)查。3、雙側(cè)上頜竇、蝶竇炎癥。4、蝶竇內(nèi)少量積血或膠樣囊腫鑒別。腹部彩超示：肝彌漫性改變；左腎小囊腫。胸片無異常?？崭寡牵?/span>11.27mmol/L,糖化血紅蛋白：8.1%，甘油三脂：6.39mmol/L，胱抑素C 1.53mg/L,尿蛋白+++，CHE13368U/L,二氧化碳結(jié)合率 30.8umol/L，球蛋白43g/L,β2-MG 0.47mg/L,心臟彩超：主動(dòng)脈瓣退行性改變,左室舒張功能減低，雙腎動(dòng)脈彩超：雙腎動(dòng)脈硬化血流頻譜，診斷：1.陳舊性腔隙性腦梗死，2.腎動(dòng)脈硬化診斷成立，治療同前加西藥非諾貝特降脂治療，復(fù)方血栓通膠囊通血管治療，繼觀。

2018-07-29

查房并查看患者，患者頭暈明顯減輕，自覺胸部脹悶感、心悸好轉(zhuǎn)，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，無四肢麻木等不適，胃納較差，睡眠較差，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)。神清語利，雙肺呼吸音正常，雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心界不大，未聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛、叩擊痛，腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出?；颊攥F(xiàn)各項(xiàng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予復(fù)查空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功、腎功、尿常規(guī)，繼服中藥溫補(bǔ)腎氣、攝精固納治療，余待相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步完善治療方案遵囑執(zhí)行。

2018-07-31

患者訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，自覺胸部脹悶感、心悸減輕，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常，生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡，苔白，舌下絡(luò)脈無淤滯，脈緩，飲食可，睡眠可。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白++，血脂：甘油三酯3.64mmol/L正常，空腹血糖：10.55mmol/L，糖化血紅蛋白：6.8%,腎功示：胱抑素：1.44mg/L,二氧化碳結(jié)合率 30.7umol/L?；颊吣壳鞍Y狀明顯好轉(zhuǎn)，同意其出院，出院帶中藥煎劑7天，西藥：二甲雙胍0.5g，tid；諾和龍片1mg，tid；非諾貝特0.1g，bid；復(fù)方血栓通膠囊1.5g，tid，低糖、低脂飲食，戒酒，定期門診復(fù)診。

患者出院后每周到門診復(fù)診，尿蛋白維持在++，其他無異常。

討論：1.糖尿病腎病是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，與糖尿病視網(wǎng)膜病變一樣，屬于糖尿病的微血管并發(fā)癥，并且經(jīng)常與糖尿病視網(wǎng)膜病變平行出現(xiàn)。2.糖尿病腎病的典型表現(xiàn)是蛋白尿，晚期逐漸發(fā)生腎功能不全。3.但是糖尿病患者合并的腎臟損害并不一定都是糖尿病，其中也可能是合并了另一種腎臟病，包括腎小球腎炎、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄引起的腎損害、或者用藥不當(dāng)導(dǎo)致藥物性腎損害。

糖尿病腎病或者合并其它腎臟疾病時(shí)，腎小球和腎小管之間的內(nèi)皮細(xì)胞排列間隙增大，導(dǎo)致尿蛋白漏出，這是造成蛋白尿的原因。如果在糖尿病的基礎(chǔ)上合并一系列其他的腎臟病疾病，比如說腎炎、腎病綜合征、自身免疫性腎病等等，這些也是可以造成糖尿病腎病，糖尿病合并腎臟疾病也是可以，造成蛋白的漏出，從而形成蛋白尿。

糖尿病腎病對人體的危害主要有以下幾類：第一，糖尿病腎病會使人體產(chǎn)生蛋白尿。第二，糖尿病腎病的患者都有高血壓。第三糖尿病腎病會使患者產(chǎn)生會有水腫。一旦進(jìn)入終末期會產(chǎn)生慢性腎衰竭的癥狀，比如胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)改變除此之外，糖尿病腎病還會引發(fā)視網(wǎng)膜的病變，并且對人體的造血功能產(chǎn)生損害。

糖尿病腎病早期表現(xiàn)為蛋白尿，一旦出現(xiàn)蛋白尿，可以考慮患者出現(xiàn)糖尿病腎病，患有糖尿病腎病要控制血糖，有口服降糖藥或胰島素都可以選擇。糖尿病腎病還要控制血壓，選擇合適的降壓藥物，通常選擇ARB或ACEI類降壓藥。這些都是治療糖尿病腎病的常見的治療方法。

   右歸丸功能主治：溫補(bǔ)腎陽，填精止遺。腎陽不足，命門火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，陽痿遺精，大便溏薄，尿頻而清。

成份：熟地黃、附子(炮附片)、肉桂、山藥、山茱萸(酒炙)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲(鹽炒)。方中以附子、肉桂、鹿角膠為君藥，溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓。臣以熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾。佐以菟絲子補(bǔ)陽益陰，固精縮尿；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝。諸藥配合，共奏溫補(bǔ)腎陽，填精止遺之功。腎陽虛臨床表現(xiàn)為手腳發(fā)涼，汗冷或房事不力、陽痿早泄，房事頻繁或手淫過度易導(dǎo)致腎陽虛，病人感覺腰膝酸軟，但是更多的是偏冷、怕涼，男性會出現(xiàn)陽痿，癥狀明顯者可用鹿鞭、鮮人參、蛤蚧、海馬等自制升陽酒用藥酒調(diào)治。

本案選用右歸丸中的黑順片、山藥、枸杞、山茱萸、菟絲子，以黑順片、龜甲、黃芪溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓為君。臣以枸杞子、山茱萸、山藥、茯苓滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾。佐以菟絲子、金櫻子、 覆盆子、桑寄生、墨旱蓮補(bǔ)陽益陰，固精縮尿，丹參、益母草止血尿；土鱉蟲、蟬衣有祛瘀治蛋白尿作用，諸藥合用共奏其功。