【243】食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。方二十九。

吳茱萸一升，洗   人參三兩   生姜六兩，切   大棗十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

陳修園：雖然陽明實熱之證固多，而虛汗者亦復(fù)不少。胃主容谷，今食谷欲吐者，屬陽明胃氣虛寒也，以吳茱萸湯主之；若得此湯而嘔反劇者，人必疑此湯之誤，而不知陽明與太陰相表里，其食谷欲吐者，是陽明虛甚，中見太陰，為中焦之胃氣虛寒也。服吳茱萸湯之后反劇者，是太陰虛回，中見陽明，為上焦之胃口轉(zhuǎn)熱也。此為從陰出陽，寒去熱生之吉兆，可以析其疑曰：太陰濕土，喜得陽明之燥氣，其病機(jī)屬上焦而向愈也。書曰：若藥不瞑眩，厥疾不廖，其斯之為歟？

黃元御：土敗胃逆，則作嘔吐，食谷欲吐者，屬陽明也。吳茱萸湯，人參、大棗培土而補(bǔ)中，茱萸、生姜溫胃而降逆。若得湯反劇者，則由上焦之痞熱，非關(guān)中焦之虛寒也。

劉世禎：此示胃寒欲嘔之證。脈當(dāng)濡弱，關(guān)上尤甚。食谷欲嘔，乃谷入胃時，惡心欲嘔而實不嘔。稼穡作甘，不同腥臊脂膩之味，納谷而亦欲嘔者，此胃寒也，法用吳茱萸湯主之。吳茱萸苦辛性溫，止里寒上逆，化胃中涎飲；佐人參益氣生津以和燥烈，加生姜以宣胃陽，大棗以和中府。蓋功專溫降，與理中運(yùn)脾之治不同，故干嘔吐涎沫者亦宜之。若得湯而反劇者屬上焦也，反劇指欲嘔之情加劇，必其人胃虛肝燥，血熱氣寒，吳茱萸溫中，轉(zhuǎn)助相火，遂致膽陽上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼熱化，病緣體異，不可預(yù)期，脈象亦必由濡弱轉(zhuǎn)加弦數(shù)。此必初與吳茱萸湯時，未審中府雖寒，多陽異秉（多陽者多熱，謂他藏府有熱也），或脈勢微急，或隱隱內(nèi)煩，方劑但急溫中，消 J 急未能周備，佐使稍疏，證變遂起（此證宜吳茱萸湯加黃連治之）。但既逆之后，當(dāng)知上焦雖熱，胃家仍寒，未可以得湯反劇，輒取清涼之治，宜用清上溫中并進(jìn)之法，消息進(jìn)退，于瀉心諸湯求之。

【244】太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之?？收?，宜五苓散。方三十。244 

豬苓去皮   白術(shù)   茯苓各十八銖   澤瀉一兩六銖   桂枝半兩，去皮

上五味，為散，白飲和服方寸匕，日三服。

陳修園：前言太陽陽明，今試重申其轉(zhuǎn)屬之義。太陽病，寸緩為陽氣虛；關(guān)浮為中氣虛，尺弱為陰氣虛。其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，皆為桂枝證之未解。又于不嘔，知其里氣之和，里氣既和，緣何心下又發(fā)痞？但心下痞，非本有之證者，此以醫(yī)下之太早所致也。如其不因誤下者，邪熱入里則罷。太陽之本寒，從陽明之燥化，病人不惡寒而且口渴者，此太陽轉(zhuǎn)屬陽明也。其小便數(shù)者，津液下滲，大便必硬。是硬為津液不足，非胃家之有余，即不更衣十日，亦無所為痞滿硬痛之苦也?？嘟蛞航叨视嬎松偕倥c之，以潤其燥。然此但因其渴而以通權(quán)之法救之。審其實系水津不布而渴者，又宜五苓散，助脾氣之轉(zhuǎn)輸，而使水津之散布。夫曰十日無所苦，承氣湯既不可用；飲水不至升，白虎加人參湯又非所宜。惟助脾氣以轉(zhuǎn)輸，多飲暖水以出汗，則內(nèi)外俱松。須知病從太陽而入者，仍從太陽而出也。此散不能養(yǎng)液，但以陽明病與轉(zhuǎn)屬陽明者，或異或同，可分可合，亦視治者之活法耳。

黃元御：太陽病，寸緩關(guān)浮，猶是中風(fēng)之脈，而尺弱，則腎氣不充。其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，太陽表證未解，而但有心下痞者，此以醫(yī)誤下而成痞，非陽明也。如其心下痞不因攻下，外不惡寒而內(nèi)有渴證者，此是太陽表解，轉(zhuǎn)屬陽明也。蓋太陽之病，表未解而誤下，則成痞，陽明之病，不俟攻下，而胃氣上逆，壅礙膽經(jīng)降路，亦成痞。而胃逆必嘔，土燥必渴，胃熱外蒸，必不惡寒，合觀諸證，故知是轉(zhuǎn)屬陽明。若其小便數(shù)者，其大便必硬，然尺弱腎寒，原非陽旺，雖不更衣十日，亦無所苦也。其渴欲飲水，止可少少與之，但以法稍救其口舌干燥而已。緣其渴是土濕，而非火升，非土燥而水涸，宜五苓散瀉水而燥土也。

劉世禎：此演陰結(jié)脾約之異，藉示分部異象、隨證平脈之法。曰“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也”，太陽病當(dāng)三部俱浮，寸仰尺俯，其勢斜上（凡外感之脈，以寸關(guān)尺三部，浮沉遲數(shù)大小同等者為常），今乃效象各異，關(guān)上獨浮，寸緩尺弱（脈氣之至，以尺為根，自尺上升而成關(guān)，自關(guān)上升而為寸。尺弱則關(guān)上不常獨??；關(guān)浮則升舉之力已充，寸又不應(yīng)更緩，分部異象之理，義當(dāng)明辨），緩謂松緩如綿，應(yīng)指虛軟之象；合發(fā)熱、汗出、復(fù)惡寒、不嘔、心下痞諸證辨之，關(guān)浮見胃氣之傷（浮則傷胃數(shù)則動脾是也），寸緩征肺氣之陷（肺虛則上焦之氣不斂，緩者即其氣散漫，不能如毛之有春，合以痞且不嘔之證，故知為肺氣之陷），尺弱亡下焦之陰（寸主陽而尺主陰，寸司氣而尺司血，見弱則血不足，在尺故主下焦）。雖發(fā)熱汗出而惡寒不解，知表邪仍在；雖心下為痞而里氣不逆，故內(nèi)證不嘔。此乃太陽病發(fā)于陰誤下因成氣痞之變，故曰此以醫(yī)下之也。下令陰結(jié)，其證大便不行，傳導(dǎo)下阻（論文略大便秘者，以下文反證，自可推知），此太陽誤下之一變也（此證由誤下成痞，寒多者宜桂枝人參湯，兼上熱宜諸瀉心法進(jìn)退，虛實寒熱，平脈自見）。次乃示轉(zhuǎn)屬陽明之例，若此證初在太陽不經(jīng)誤下，病人乃自轉(zhuǎn)汗出不復(fù)惡寒而又渴欲飲水，則病機(jī)已見過經(jīng)（過太陽之經(jīng)，故轉(zhuǎn)陽明外證），于是知關(guān)浮者胃氣之強(qiáng)，渴飲者燥化之勝，心下痞者中焦之結(jié)（心下本屬上焦，若胃實令心下痞者，當(dāng)屬中焦，亦猶懊惱有上中兩焦之別），故曰此轉(zhuǎn)屬陽明也。但轉(zhuǎn)屬陽明，亦非遂成下證，加寸緩尺弱，氣陷血虛，既汗若又溲多，必致胃中津竭，假令小便頻數(shù)，應(yīng)知大便必硬。若內(nèi)無痛滿，外無潮熱，陽明雖闔，燥化未亢，即十日不更衣，亦中無所苦，則便硬但為脾約之證。胃虛而腸結(jié)者，法當(dāng)禁下（關(guān)上一部獨浮，知胃氣亦未充滿，即大便不通，亦為禁下之例。若胃氣盛，必三部皆浮強(qiáng)鼓指）。此太陽陽明之一變也。以下更推論自陽陷陰（自陽明入太陰）復(fù)有水結(jié)、便秘之證，曰“渴欲[“欲”原作“若”，據(jù)前文改。]飲水，少少與之，但以法救之?？识嬎啵”悴?span style="color:rgb(0,0,0)">利者，宜五苓散”。本節(jié)辭意曲折，義當(dāng)承上十日無所苦言之。謂病人不大便至十日之久，其間渴欲飲水，但宜少少頻與，勿令恣飲。若飲水過多，胃雖消而脾不能納，則水濕停蓄，津凝不化，由小便頻數(shù)轉(zhuǎn)為小便不利，由中無所苦進(jìn)而腹中微滿。病從太陰濕化，仍見便秘不通者，法當(dāng)與五苓溫脾利水，使氣化津生則傳導(dǎo)自暢，此真見病知源之治，非下學(xué)所能達(dá)也。是知化燥轉(zhuǎn)潤之功，在復(fù)其滲榮濟(jì)泌之源（在脈絡(luò)則曰滲榮，在府藏謂之濟(jì)泌，即分泌吸收之作用也），而不在水飲外濡之力。所謂但以法救之者，即此見病知源之法。假令舍平脈辨證之道，乃欲于病機(jī)萬變之中，各求一成不變之治，是削足適履而自矜其巧也，固哉高叟之為詩矣（國醫(yī)禁方之傳，西方特效之藥，皆囿于執(zhí)一廢百之見）。

【245】脈陽微而汗出少者，為自和一作如也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也。

陳修園：津液根于身中之真陰，脈寸緩為陽微，而汗出少者，陽明同等，為自和也；汗出多者，陰液亡而陽反獨盛，故為太過，此皆自出之汗也。若陽脈不微而實，醫(yī)因發(fā)其汗而出多者，亦為太過。太過為陽亢，與陰隔絕而不相和于里。何也？發(fā)汗亡其津液，而大便因硬也。上節(jié)亡津液是本旨，而五苓散特為轉(zhuǎn)屬證之變治，非亡津液之主方，此節(jié)復(fù)足上文亡津液之意，而治法自在言外。汪苓友云即用下麻仁丸。愚以為麻仁丸未盡其量。

黃元御：脈陽微（寸為陽）而汗出少，是陽不亢而津未耗，故為自和。陽脈實而汗出多，是陽既亢而津又泄，故為太過。陽絕于里者，極盛而無其匹也。

劉世禎：此就陽明病，審氣機(jī)1出入，示陽絕津亡之義，亦分部異象法也（上條舉寸口三部，以上下分部言之；本條舉陽微陽實，以表里言之，一辨升降，一辨出入）。陽微指在浮之部脈微，陽實指在外之部脈實，此以浮沉分陰陽，即以外內(nèi)察表里。脈陽微而汗出少者，此表氣外微，衛(wèi)陽內(nèi)斂，故曰：為自和也（此示臨病診法，見其人脈已陽微，身復(fù)汗少，不似濈濈之甚，即表氣已和，不必更治其外，須重取以審其在里之象而為施治。若中沉兩部，脈象又和，則所謂病愈而未了了者，飲食谷果調(diào)理故也）。假令陽脈轉(zhuǎn)微，汗出不止，腠理大開，津液盡越，衛(wèi)氣疏泄過甚，此為太過。太過者，是為表虛，以經(jīng)系陽明，氣盛熱壯，表虛即成里實之因，多汗仍為有余之變，故曰太過（在陽明脈轉(zhuǎn)陽微，中沉兩部必實，故知表虛即為里實之因。若不屬陽明，脈象浮取既微，沉按又弱，是為亡陽漏汗，法當(dāng)溫斂腎陽，非本條辨證之義）。以下更示陽實多汗之例，此氣機(jī)之外迸者也。曰“陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過”，陽實本氣盛于表，法當(dāng)津液外充，假令因發(fā)汗而津隨氣越，既多汗而脈仍外盛，氣泄不能內(nèi)返，脈實不為汗衰，故曰亦為太過（陽實即浮部脈實，醫(yī)不辨陽明脈大之實與太陽浮盛之實，故有發(fā)汗津越之誤）。凡陽微陽實，皆以多汗為太過，太過則陽絕于里，亡津液大便因硬者，此證隨經(jīng)異之義。以陽明氣血俱盛，脈至當(dāng)出入闔辟，其勢高深，里實者尤當(dāng)重取益堅，沉降有力，故府實當(dāng)下之證，必脈位轉(zhuǎn)沉，乃為真實。今陽實外盛，開多闔少，雖與陽微汗漏不同，其為氣機(jī)外迸則一，故皆以太過為喻。本津液內(nèi)竭，乃謂之陽絕于里者，以陽化氣而陰成形，質(zhì)為體而氣為用（氣無質(zhì)則氣無所生，質(zhì)無氣則質(zhì)無所用，質(zhì)以生氣，氣以使質(zhì)），陰之與陽，異名同體（故以精液血脈論之，則氣陽而脈陰也，津液陽也，精血陰也。再加分析論之，則津陽而液陰，精陽而血陰；又以血氣分榮衛(wèi)，剛衛(wèi)陽而榮陰，故曰推之可千，數(shù)之可萬），故陽之所麗則陰存焉，氣之所至則津生焉，陽絕于里，即津液內(nèi)竭之互辭。陽絕則津無所用，中府之化源內(nèi)竭，實亦無異亡陽。今不曰無陽，乃曰陽絕于里，知絕于里者，為其偏迸于表，仍為陽明胃實之證，非陽氣外絕而藏寒也。本論辭旨委曲，義當(dāng)明辨（西學(xué)以血液為消化之主，血行為心藏之動，獨不思無氣以生，則血為死血，血液之循環(huán)，不過氣使血流，反復(fù)運(yùn)動，人死則氣機(jī)絕而血固尚存，其動息者，氣絕故也）。但津枯糞硬，脈偏外實之證，雖太過又實為不足，與府實急下之變一不同，宜相體消息，隨機(jī)潤導(dǎo)。立一法必垂一戒，作者之意深矣。