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【技能提升】肝瘟(慢性肝衰竭)中醫(yī)診療方案 (2018年版)

 penazy 2020-01-08

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準

參考中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[1],中華中醫(yī)藥學(xué)會《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(2017年)》[2]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定[3]。

(1)以身目、小便色黃,或迅速加深、重度乏力、納差為特征。

(2)黃疸持續(xù)不退,色澤鮮亮或晦暗,或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等,或有神昏、出血等。

(3)有疫毒感染或藥毒病史,或長期、大量飲酒史,或脅痛、積證久不愈者。

2.西醫(yī)診斷標準

參考中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組《肝功能衰竭診療指南(2012年版)》[4]。

診斷標準:在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進行性減退和失代償。①血清TBIL明顯升高;②白蛋白明顯降低;③出血傾向明顯,PTA≤40%(或INR≥1.5);并排除其他原因者;④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn);⑤肝性腦病。

(二)證候診斷

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(2017年)》[2]擬定。

(1)濕熱蘊毒證:起病急驟,身目俱黃,黃色鮮明;口干口苦或口渴但飲水不多;鼻齒衄血,或皮膚瘀斑;脅下痞塊;小便短赤,大便不調(diào)或秘結(jié);舌質(zhì)紅或紫暗,或舌見瘀斑瘀點,苔黃(厚)膩,脈實有力。

(2)瘀熱蘊毒證:身目俱黃或迅速加深,極度乏力,納呆嘔惡,口干,尿黃赤,大便秘結(jié),或鼻齒衄血,皮膚瘀斑,嗜睡、昏狂譫妄,脅下痞塊,舌質(zhì)絳紅,瘀斑瘀點,舌下脈絡(luò)增粗延長,脈弦數(shù)。

(3)陽虛瘀毒證:身目黃染、色黃不鮮,畏寒肢冷,面色恍白;納差,腹脹或痛,便溏或飲冷則瀉;腹水征(+),或雙下肢水腫,或顏面浮腫,小便不利,或夜尿頻;舌體大,舌邊有齒痕,舌質(zhì)淡暗或紫暗,苔白膩,或水滑,脈沉遲。

(4)陰虛瘀毒證:身目黃染、色黃晦暗,腰膝酸軟,面色晦滯或黧黑;腹脹、嘔惡納少、乏力,頭暈?zāi)垦?,煩熱口干,小便黃赤、量少,或有牙宣、鼻衄,煩躁神昏;舌紅少津,或有裂紋,少苔或無苔,脈沉遲或沉細數(shù)。

二、治療方法

(一)辨證論治

1.濕熱蘊毒證

治法:祛濕解毒,涼血化瘀。

(1)推薦方藥:茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、大黃、梔子、赤芍、丹參、虎杖、石菖蒲等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤?、中藥注射劑。

注意:以上為推薦方藥,因無具體劑量,如有相關(guān)病情,切勿盲從,請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

(2)中藥灌腸:常用灌腸中藥:大黃、茵陳、赤芍、烏梅、黃柏。中藥濃煎取汁100ml。患者取側(cè)臥屈膝位,臀部抬高10cm,使用石蠟油潤滑灌腸管及肛周皮膚,將灌腸管從肛門輕輕插入直腸,深度15~20cm,治療藥物溫度以37~40℃為宜,液面距肛門40~60cm,將藥液緩慢灌入,在腸道內(nèi)保留1~2小時。

(3)飲食療法:宜食清淡,忌辛辣、肥甘厚味,助熱生濕之品;宜清熱利濕,潤腸通便之品,如:西瓜、香蕉、綠豆、冬瓜、木耳等各種新鮮果蔬。

2.瘀熱蘊毒證

治法:化瘀解毒、健脾和胃。

(1)推薦方藥:血府逐瘀湯合茵陳六君子湯加減。桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝、當歸、茵陳、白術(shù)、黃芪、黨參、茯苓、陳皮、半夏、郁金、菖蒲等。或具有同類功效的中成藥、中藥注射劑。

注意:以上為推薦方藥,因無具體劑量,如有相關(guān)病情,切勿盲從,請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

(2)中藥灌腸:常用中藥:大黃、白術(shù)、茯苓、黃芪、甘草等。灌腸技術(shù)同上。

(3)飲食療法:宜食甘淡,忌辛辣、溫燥動火之品。宜養(yǎng)血、活血、健脾之品,如:阿膠、薏米、山藥、百合、銀耳等。

3.陽虛瘀毒證

治法:溫陽利水,活血化瘀。    

(1)推薦方藥:茵陳術(shù)附湯加減。茵陳、炮附片、白術(shù)、干姜、茯苓、劉寄奴、川芎、大腹皮等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

注意:以上為推薦方藥,因無具體劑量,如有相關(guān)病情,切勿盲從,請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

(2)中藥灌腸:常用中藥:附子、甘草、牡蠣、丹參、大黃。灌腸技術(shù)同上。

(3)飲食療法:宜食溫熱,如:蝦,乳、蛋類,燕麥、薏米、核桃、紅棗、桂圓等。忌生冷、寒涼、滑利之品,忌黃豆、土豆、紅薯等易脹氣之品。 

4.陰虛瘀毒證

治法:滋補肝腎,化瘀解毒。

(1)推薦方藥:六味地黃丸合桃紅四物湯加減。生地、山萸肉、炒山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、丹參、赤芍、陳皮、黃連、甘草等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?/p>

注意:以上為推薦方藥,因無具體劑量,如有相關(guān)病情,切勿盲從,請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

(2)中藥灌腸:常用中藥:烏梅、丹皮、木香、黃連、大黃。灌腸技術(shù)同上。

(3)飲食療法:宜食甘涼滋潤、生津養(yǎng)陰之品,忌辛辣、溫熱、香燥、煎炸之品,宜滋養(yǎng)肝腎,健脾利濕,如:魚肉、酸奶、雞蛋、枸杞子、葡萄、百合、糯米、蜂蜜等??墒秤冒俸仙徸又?。

(二)其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。

(1)中藥膏劑穴位貼敷

適應(yīng)癥:肝衰竭并發(fā)腹水者。

禁忌癥:上消化道出血、合并肝癌、及臍部8cm×8cm內(nèi)有皮膚破損者禁用。

藥物組成:甘遂、地龍、砂仁、麝香等。

操作方法:藥物研末備用,用時以蜂蜜調(diào)制成膏狀,平鋪于邊長約5cm的正方形單層紗布上,厚度約0.5~0.6cm,外敷臍部,上用紗布覆蓋固定。敷貼時間每次8h,每日1次,28天為1個療程。

注意事項:對于少部分患者出現(xiàn)發(fā)泡的情況,可適當縮短敷藥時間,或延長敷藥間隔時間;高敏體質(zhì)、常有皮膚過敏情況的患者須慎用。

(2)肝病治療儀

針對肝衰竭殘留黃疸,可選擇應(yīng)用肝病治療儀治療。

操作方法:患者平臥于病床,暴露肝區(qū),以紅外探頭照射肝區(qū),并根據(jù)患者的感覺調(diào)整距離,每天1次,每次30min,15天為1個療程。

注意事項:治療部位必須皮膚保持干燥,以免紅外線、毫米波被水份吸收而不能進入人體。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調(diào)節(jié)輸出,以免輻射至眼睛造成損傷。

(三)西醫(yī)治療

根據(jù)《肝功能衰竭診療指南(2012年版)》規(guī)范應(yīng)用保肝藥、抗病毒藥物、利尿劑等治療,同時積極控制并發(fā)癥,如腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、肝性腦病、上消化道出血等。有條件可行人工肝、肝移植等治療。

(四)護理調(diào)攝要點 

1.生活起居:主要包括臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負擔。

2.飲食調(diào)理:提倡腸道內(nèi)營養(yǎng),包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食,肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。

3.情志調(diào)攝:調(diào)暢情志,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,避免焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒,保持心情舒暢。

4.預(yù)防感染:注意消毒隔離,加強口腔護理及腸道管理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

三、療效評價

中醫(yī)證候評價方法和療效標準

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。

1.中醫(yī)證候評價方法

根據(jù)中醫(yī)證候評分標準表,采用尼莫地平法計算中醫(yī)證候有效率:積分減少(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2.中醫(yī)證候療效標準

顯效:癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%; 

有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;

無效:癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。

疾病療效評價指標和評價標準

參照《肝功能衰竭診療指南(2012年版)》擬定。

1.主要療效指標:生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率計算:生存病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2.次要療效指標:乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、腹水等臨床癥狀和體征的改善;生化指標提示總膽紅素下降、凝血指標恢復(fù)、白蛋白水平上升。

顯效:凝血酶原活動度>40%或INR<1.6,總膽紅素降至正常值上限5倍以下。

有效:凝血酶原活動度有所上升,總膽紅素有所下降但均未達顯效標準。

無效:凝血酶原活動度和/或總膽紅素無好轉(zhuǎn)甚至惡化。

附表:

中醫(yī)證候評分標準表

參考文獻

[1]中華人民共和國技術(shù)監(jiān)督局(1997)中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分(GB/T 16751-1997) [s].北京:中國標準出版社,1997.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準[S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2017.

[3] 張伯禮,吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2017.

[4]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝功能衰竭診療指南(2012年版)[J].實用肝臟病雜志,2013,16(3):210-216.

牽頭分會:中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會

牽 頭 人:常占杰(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院) 

主要完成人:

常占杰(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

李京濤(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

宋春榮(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

李秀惠(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)

李  麗(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)

聲明:內(nèi)容來源中華中醫(yī)藥學(xué)會

編輯:竹葉

審核:蟲哥

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