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申明：本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不作為具體醫(yī)療方案指導(dǎo)。 疾病的早篩查早治療是提高治療效果的最佳選擇之一，但要實(shí)際做到卻并不簡單。之前看到一些人討論全身癌癥篩查，特別提了有人專門去日本做了據(jù)說可以發(fā)現(xiàn)毫米級腫瘤的篩查，號稱真正做到早發(fā)現(xiàn)早治療。 出于合格的生物狗都有的好奇心，就在網(wǎng)上搜索了一下全身癌癥篩查，發(fā)現(xiàn)不僅有人分享實(shí)際體驗(yàn)，甚至有”熱心“人士提供專門到日本癌癥篩查的中介服務(wù)。但仔細(xì)看那些介紹，整個(gè)篩查的核心就是PET-CT。 在此先潑盆冷水，這種方式的癌癥篩查純粹是浪費(fèi)時(shí)間浪費(fèi)錢。 不客氣地說，這樣的瞎篩查，早發(fā)現(xiàn)癌癥的機(jī)會(huì)微乎其微，對身體的傷害倒非常明確。今天我們從PET-CT本身的原理與局限性兩方面，來解釋為什么這類癌癥篩查是需要繞道的智商稅。 從PET－CT可以看到什么？ 從名字就可以看出，PET-CT是PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）與CT（X射線計(jì)算機(jī)斷層成像）兩種成像技術(shù)的結(jié)合體。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，這兩個(gè)不同的成像技術(shù)可以幫助我們從不同角度觀察人體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。
附圖：左邊是歷史上第一個(gè)X光片，為發(fā)明人倫琴的夫人的手掌骨骼平面圖，右邊是一個(gè)人體大腦CT的結(jié)果，可以看到從顱底到顱頂?shù)拿恳粋€(gè)橫截面。圖片來源wikimedia。 但大家注意到?jīng)]有，CT給我們的圖像是結(jié)構(gòu)（器官長啥樣），而不是功能（器官工作狀態(tài)如何）。比如這些大腦的CT圖像，我們看得出物理結(jié)構(gòu)，但沒法看出哪個(gè)區(qū)域處于“活躍”狀態(tài)。 這就要靠PET出手了，PET和CT一樣也有一個(gè)圖像合成處理的過程，但不同于CT通過X光來獲取圖像，PET是讓受試者（醫(yī)學(xué)實(shí)踐里一般是病人）攝入帶有放射性標(biāo)記的追蹤物，然后觀察這些放射性標(biāo)記物在體內(nèi)的分布。 最常見的PET成像里，病人會(huì)攝入一種叫“氟18代脫氧葡萄糖”的放射性標(biāo)記物，從名字上就可以看出它和葡萄糖有些類似。確實(shí)，這個(gè)標(biāo)記物不僅與葡萄糖結(jié)構(gòu)類似，進(jìn)入人體后的分布也與葡萄糖類似。正是依靠這個(gè)特點(diǎn)，當(dāng)它被人體攝入后，那些喜歡吸收更多葡萄糖的組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞會(huì)富集這個(gè)標(biāo)記物，而標(biāo)記物帶有的輻射性又可以用成像儀器（PET）來獲取標(biāo)記物分布的影像。結(jié)果就是我們可以通過PET來了解病人體內(nèi)哪些器官組織“吃了”更多的葡萄糖。 有人可能覺得奇怪，為什么要了解人體內(nèi)哪些組織“吃糖”多？ 要知道葡萄糖是人體內(nèi)最重要的能量來源，PET在顯示葡萄糖體內(nèi)的分布特征時(shí)，也告訴了我們體內(nèi)器官組織甚至是細(xì)胞水平的代謝活躍程度（可以理解為“干活”多的細(xì)胞組織“吃”得也多）。 在癌癥領(lǐng)域，癌細(xì)胞一般都是代謝更活躍（因?yàn)榘┘?xì)胞都是不受控制地分裂增殖，自然需要“吃”得更多），而且不少腫瘤在能量來源上還更“偏好”葡萄糖，這就讓PET可以用于腫瘤成像觀察。 例如下面這個(gè)PET圖像里，乳腺癌組織由于代謝活躍，就成了“高亮”地區(qū)，而有轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的淋巴結(jié)也是一樣“醒目”。 附圖：一個(gè)晚期乳腺癌的PET成像，癌細(xì)胞所在的左側(cè)乳腺組織與存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移淋巴因?yàn)榇x活躍而成為高亮區(qū)域。改編來源: aboutcancer.com。 如果把PET和CT一起用到癌癥影像檢查，那么CT可以顯示腫瘤的具體位置、大小結(jié)構(gòu)，而PET可以顯示代謝活躍程度，兩者加權(quán)，能提供很多其他技術(shù)無法提供的信息。因此，PET-CT在癌癥診斷治療中有重要作用。 比如，在癌癥診斷時(shí)，可以利用PET-CT結(jié)果中腫瘤組織與健康組織的區(qū)別來協(xié)助確診。而在癌癥治療時(shí)，可以比較病人開始治療后與治療前的PET-CT影像，來了解腫瘤是否有變化，治療是否起了作用。 PET-CT不是萬能的 從功能上說，雖然PET-CT的圖像精度在不斷提高，理論上確實(shí)可能拍出所謂的毫米級別腫瘤圖像，但在實(shí)際應(yīng)用中，由于腫瘤的多樣性與復(fù)雜性，并不是像網(wǎng)上一些人說得那樣百發(fā)百中。畢竟腫瘤細(xì)胞是不會(huì)在最終的圖像上舉手示意自己的存在。
所以對于腫瘤診斷，PET-CT往往也是在其它診斷方法的協(xié)助下起作用。如果沒有任何其它信息幫助，靠PET-CT來尋找毫米級腫瘤，無異于大海撈針。而用在健康人群里做篩查，相當(dāng)于“不知道有沒有針，就下海去撈了”，只能說純屬坑人。 更重要的是，從風(fēng)險(xiǎn)考慮，PET與CT都涉及到讓人接受有致癌風(fēng)險(xiǎn)的電離輻射，而全身PET-CT的輻射劑量還不小，這在網(wǎng)上宣傳全身癌癥篩查的文章里基本都“大事化小”了。
不同成像技術(shù)，受試者最后接受到的劑量不盡相同。在所有醫(yī)學(xué)成像方法里，PET-CT是輻射量最高的檢查之一，一般認(rèn)為做一次全身PET-CT成像，接受的輻射量在25毫西弗左右。 這個(gè)量是什么概念呢？我們處在自然環(huán)境下，有所謂的背景輻射，這樣的自然輻射，正常人一年下來接受到的大概是3毫西弗。如果拍個(gè)X光胸片，大概是0.1毫西弗，差不多是10天的自然輻射量，相對來說對身體的影響可以忽略不計(jì)——即便如此，也沒有人提倡大家沒事做個(gè)X光玩的，只是風(fēng)險(xiǎn)比較小，如果需要使用的話不必太顧忌。 PET-CT一次25毫西弗，可是相當(dāng)于一下子就接受了正常人7、8年的背景輻射量，完全不是可以忽視的情況。實(shí)際上，真有不少研究在探討PET-CT這樣的“高輻射”成像技術(shù)對受試者的潛在致癌作用。 2009年的一個(gè)研究中，香港的研究人員測量了PET-CT在病人里使用的實(shí)際輻射量，根據(jù)換算，這些輻射劑量對于一個(gè)20歲的亞裔女性，可能增加其一生患癌的概率0.5%，同齡男性是0.3%。注意這還只是一次PET-CT成像的結(jié)果。也正因?yàn)檩椛鋭┝看髱淼臐撛谖：Γ?strong>PET-CT絕不是一個(gè)想做就做的醫(yī)療選擇，而要根據(jù)病人的實(shí)際需要，權(quán)衡利弊后決定。 在臺(tái)灣地區(qū)，有人試圖選擇一家醫(yī)院的工作人員來研究PET-CT作為普通癌癥篩查工具的有效性。其中一項(xiàng)研究內(nèi)容是大家的參與積極性，有意思的是，相對于其他工作人員的積極響應(yīng)，這家醫(yī)院里的一線醫(yī)務(wù)人員，出于輻射風(fēng)險(xiǎn)的考慮，反而對這樣的”免費(fèi)篩查服務(wù)”并不感冒。 鑒于網(wǎng)上的“推銷”似乎都在說日本，那我們也來看看日本在這方面的總結(jié)。作為少數(shù)嘗試用PET-CT做癌癥篩查的國家。2013年，他們發(fā)表了一項(xiàng)06－09年的PET-CT篩查統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)雖然有用PET-CT篩出的腫瘤，但篩成功的大多是建立在多次成像的基礎(chǔ)上，而大部分通過PET-CT發(fā)現(xiàn)的早期腫瘤是沒有癌變危險(xiǎn)的類型，屬于不發(fā)現(xiàn)也無所謂，發(fā)現(xiàn)了也沒下文那種。 得出的結(jié)論是：如果想得到可能有用的癌癥篩查結(jié)果，PET-CT必須與多種其它方法合用、不能只依靠一次影像；這意味著會(huì)增加了更多的輻射劑量，又帶出了應(yīng)該隔多少時(shí)間重做影像的無底洞問題，并且只適用于部分癌癥（等于把所謂全身篩查的牌子砸了）。即便符合上述所有條件，作者依然認(rèn)為這種篩查局限多多，最后干脆說這么折騰值不值得看個(gè)人判斷吧。 除去考量PET-CT作為腫瘤篩查的有效性與風(fēng)險(xiǎn)性，推廣此類篩查方法的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也需要考慮。PET-CT做起來既不便宜也不容易。從成本上來說，這些儀器本身價(jià)格就是在上千萬的級別，每次使用下來的機(jī)器折舊，以及操作儀器、分析檢測結(jié)果的醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出，做一次PET-CT的經(jīng)濟(jì)成本上可達(dá)上萬人民幣。 當(dāng)然，有些人經(jīng)濟(jì)條件比較好，覺得錢不是問題。即便如此，也要考慮到PET-CT這樣的醫(yī)學(xué)成像，并不是背個(gè)單反甚至拿起手機(jī)就能玩的業(yè)余攝影。根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查估計(jì)，2015年全中國只有240臺(tái)PET-CT機(jī)器。從社會(huì)角度看，這些有限的儀器資源應(yīng)當(dāng)留給有確切需要的病人，健康人即使有錢也不應(yīng)該來隨意湊熱鬧。 腫瘤篩查以及其它任何疾病的篩查，不同于有明顯疾病癥狀的病人來做診斷或?qū)で蟠_診，兩者方法并不一定能通用。我們要考慮到很多時(shí)候，篩查面向的群體里大部人其實(shí)是完全健康、并沒有疾病。在這種情況下，對篩查本身的安全性就更需慎重。所謂的全身癌癥篩查，不少是把用于腫瘤確診的方法當(dāng)成篩查方法來用（PET-CT就是典型）。殊不知，一些腫瘤確診時(shí)用的方法由于本身的風(fēng)險(xiǎn)性不適合推廣到普通人群，另一些如果用在普通人群時(shí)會(huì)非常低效。而PET-CT實(shí)際上把這兩個(gè)問題都給占了，所以并不適用于在健康人群里做腫瘤篩查。那些把全身PET-CT鼓吹為癌癥早篩神器的人，實(shí)際上是忽悠別人白白接受輻射，面臨更高的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn) 1. Screening for cancer with PET and PET/CT: potential and limitations. J Nucl Med. 2007 2. Whole-body PET/CT scanning: estimation of radiation dose and cancer risk. Radiology. 2009 3. Report on the development and application of PET/CT in mainland China. Oncotarget. 2017 4. The current status of an FDG-PET cancer screening program in Japan, based on a 4-year (2006–2009) nationwide survey. Ann Nucl Med. 2013 5. Application of whole-body FDG-PET for cancer screening in a cohort of hospital employees. Medicine (Baltimore). 2016 |
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