宋**，女，60歲。

2014年10月9日初診。

主訴：頜下腫1月余。頜下腫脹、疼痛、局部發(fā)熱，說話、吃飯受影響，頗受所苦，腿沉倦，身痛，髖、膝關(guān)節(jié)疼痛，惡風(fēng)，胸悶痛反復(fù)，胃脘不適，舌暗，薄膩，脈沉細(xì)短。

口腔科診斷為顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂，既往冠心病病史。

辨證為“風(fēng)濕”。選麻杏薏甘湯原方。

麻黃8g         杏仁10g      生苡仁60g      炙甘草10g

二診2014年10月16日，服上方7劑，頜下腫脹、疼痛、發(fā)熱均顯減，腿倦沉亦好轉(zhuǎn)，雙髖、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，惡風(fēng)輕，仍有胸悶痛，胃脘不適，舌暗，苔薄膩，脈沉細(xì)短。

原方鞏固，改擬麻杏薏甘湯合升陷通瘀湯。

麻黃10g        杏仁15g      生苡仁60g      炙甘草12g

生黃芪30g      桔梗10g      柴胡10g        升麻10g   

三棱15g        莪術(shù)20g      山萸肉15g      知母15g

生牡蠣30g

三診2014年10月30日，服上方14劑，顳頜關(guān)節(jié)諸癥消失，胸痛顯減。

按：顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征（TMD）是口腔科常見病，好發(fā)于20 ～40 歲青壯年人，常一側(cè)發(fā)病，亦可累及雙側(cè)。臨床表現(xiàn)為顳頜關(guān)節(jié)疼痛、下頜運(yùn)動異常、彈響或雜音三大癥狀，持續(xù)或用力咀嚼、受寒冷刺激時(shí)癥狀可加重。X線平片可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤諸附著的改變以及軟骨面的變化。本病的發(fā)生多與情緒、外傷、勞損、寒冷刺激等有關(guān)。其確切病因尚不清楚。顳下頜關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)局部酸脹或疼痛、彈響和運(yùn)動障礙三個(gè)主要癥狀，兩者鑒別點(diǎn)為： ①急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，但以兒童最多見。最常見致病菌為葡萄球菌及鏈球菌。關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫熱痛，有的可發(fā)生嚴(yán)重開口受限，甚至完全不能開口，多伴有發(fā)熱，全身不適及白細(xì)胞增高等。根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)，不難做出診斷。②類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎常常伴有全身游走性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)最常受累，特別是掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)。晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽性，血沉增快，血清白蛋白降低，球蛋白增高等均有助于診斷。顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征臨床并不少見，西醫(yī)治療尚無特效。

麻杏薏甘湯出自張仲景《金匱要略 痙濕暍病證治》，原文“病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”此條文指出風(fēng)濕病成因有二: 一則身熱汗出，感觸風(fēng)邪，汗出不徹，風(fēng)濕閉阻而為痹; 二則久居寒濕之處，寒濕侵襲人體不即發(fā)病，客邪留于經(jīng)絡(luò)，久之經(jīng)絡(luò)閉阻不通，伏邪致痹。風(fēng)寒濕邪凝滯經(jīng)絡(luò)，易從陽化熱，故見有: “發(fā)熱，日晡所劇?！鄙w風(fēng)與濕合，濕邪容易化熱化燥，日哺所為陽明之氣所主，故于此時(shí)而病劇。尤在涇言：“此亦散寒除濕之法，日晡所劇，不必泥定肺與陽明，但以濕無來去，而風(fēng)有休作，故曰此名風(fēng)濕，然雖言風(fēng)而寒亦在其中。觀下文云，汗出當(dāng)風(fēng)，又曰久傷取冷意，可知矣。蓋痙病非風(fēng)不成濕痹，無寒不作，故以麻黃散寒，薏苡除濕，杏仁利氣，助通泄之用，甘草補(bǔ)中，予勝濕之權(quán)也?！爆F(xiàn)代臨床，本方用于風(fēng)濕性感冒、急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎小球腎炎、結(jié)節(jié)紅斑、扁平疣等病癥而見此方證者。

本案患者年老，素體肌腠疏松，時(shí)處深伏，加之汗出當(dāng)風(fēng)，感受風(fēng)濕之邪，風(fēng)濕郁于肌表，經(jīng)絡(luò)壅滯不暢，見頜下腫脹；不通則痛，則見頜下疼痛，影響功能則說話、飲食受影響；風(fēng)濕之邪凝滯經(jīng)絡(luò)，易從陽化熱，故見腫脹部位發(fā)熱；風(fēng)濕之邪留滯四肢、關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，則見腿沉倦、身痛、髖膝關(guān)節(jié)疼痛，頗合“病者一身盡痛”；風(fēng)濕之邪傷于肌表，腠理開闔失司，故見惡風(fēng)。故予麻杏薏甘湯解表通絡(luò)化濕?；颊咚幒箢M下腫脹、疼痛均顯減，無發(fā)熱，腿倦沉、雙髖及雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，惡風(fēng)亦好轉(zhuǎn)。

本方藥僅 4 味，組方嚴(yán)謹(jǐn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?/span>: “風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之?！狈街新辄S開表散邪，使邪從外解。杏仁利氣而破壅。麻黃杏仁相配: 一則宣利肺氣，肺氣通則表和，則濕邪不能停聚; 二則使一身之氣得以暢達(dá)，痹痛自止，為宣利氣機(jī)、通痹止痛常用組合?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?/span>: “濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！鞭曹尤矢实⒑实苋窭?。風(fēng)濕久而不解，則寒將化熱，因其微寒之性，故能清熱，薏苡仁與麻黃相配，使在表之風(fēng)濕得散，在內(nèi)之濕得利。甘草調(diào)和諸藥，健脾補(bǔ)中。本方似平淡無奇，卻無處不體現(xiàn)了張仲景遣方用藥苦心揣摩，用方配伍精妙。臨證用藥當(dāng)如仲景，應(yīng)體味藥物配伍的精妙，不可過于繁雜，追求面面俱到，正如程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中所說: “藥不貴險(xiǎn)峻，惟期中病而已?！笔褂迷摲降年P(guān)鍵在于緊扣“風(fēng)濕在表，有化熱趨勢”的病機(jī)。

史老師評：中醫(yī)認(rèn)為本病屬“痹癥”范疇。曾有報(bào)道以獨(dú)活寄生湯、五味消毒飲等治療，亦有針灸及其他外治，效果多不甚理想。我曾學(xué)習(xí)國醫(yī)大師劉志明前輩醫(yī)案中以麻杏薏甘湯治療“顳下頜關(guān)節(jié)炎”有效，后轉(zhuǎn)治臨床顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂亦有效，今再重復(fù)驗(yàn)證，但必須結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典的“方證相對”。

（趙璐整理）