通信作者：葉定偉?

　　隨著第二代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）技術(shù)在包括前列腺癌等腫瘤臨床診療中得到愈發(fā)廣泛的應(yīng)用，對(duì)NGS在前列腺癌臨床應(yīng)用過(guò)程中的檢測(cè)內(nèi)容、檢測(cè)技術(shù)、生物信息學(xué)分析、數(shù)據(jù)處理及解讀等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理提出了更高的要求。國(guó)外已出臺(tái)了諸如《基因檢測(cè)對(duì)遺傳性前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用：2017費(fèi)城前列腺癌會(huì)議共識(shí)》^［1］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《費(fèi)城共識(shí)》）等共識(shí)以規(guī)范該技術(shù)在前列腺癌患者診療及篩查中的應(yīng)用；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)也于2018年出版了《中國(guó)前列腺癌患者基因檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)（2018版）》?！吨袊?guó)前列腺癌患者基因檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《本共識(shí)》）進(jìn)一步綜合國(guó)內(nèi)外共識(shí)指南、最新發(fā)表的前列腺癌分子特征以及精準(zhǔn)治療相關(guān)研究數(shù)據(jù)，規(guī)范和指導(dǎo)前列腺癌基因檢測(cè)的檢測(cè)對(duì)象、檢測(cè)內(nèi)容、檢測(cè)技術(shù)、數(shù)據(jù)處理及解讀。推薦有意愿進(jìn)行基因檢測(cè)的受檢者進(jìn)行初步的腫瘤遺傳咨詢(xún)，在充分理解檢測(cè)價(jià)值及必要性的情況后再進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。同時(shí)需要指出，雖然近年來(lái)已有部分?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)表，但中國(guó)前列腺癌患者基因突變特征及精準(zhǔn)治療的研究數(shù)據(jù)依然匱乏，未來(lái)需進(jìn)一步結(jié)合中國(guó)前列腺癌患者的基因突變特征數(shù)據(jù)更新共識(shí)；同時(shí)呼吁建立醫(yī)院、基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室（公司）等相關(guān)機(jī)構(gòu)共同參與的協(xié)作數(shù)據(jù)共享平臺(tái)或數(shù)據(jù)庫(kù)，以明確中國(guó)前列腺癌患者的驅(qū)動(dòng)基因突變分子特征及其與轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、療效評(píng)估、藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性等信息?！侗竟沧R(shí)》專(zhuān)家委員會(huì)也倡導(dǎo)各單位組建生殖泌尿腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（genitourinary molecular tumor board，GU-MTB），為腫瘤治療提供更多選項(xiàng)，優(yōu)化患者的個(gè)體化診療方案，并建立生物標(biāo)志物引導(dǎo)的臨床治療路徑。

　　不同病情和治療階段的前列腺癌患者的基因突變特征各異^［2］，基于前列腺癌臨床實(shí)踐以及藥物研發(fā)現(xiàn)狀，推薦符合表1所列情形的前列腺癌患者考慮進(jìn)行NGS基因突變檢測(cè)。評(píng)估是否適宜進(jìn)行基因檢測(cè)需要結(jié)合前列腺癌患者的家族史、臨床及病理學(xué)特征。其中家族史需要考慮：① 是否有兄弟、父親或其他家族成員在60歲前診斷為前列腺癌或因前列腺癌死亡；② 是否在同系家屬中具有多名包括膽管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、腎癌、黑色素瘤、小腸癌以及尿路上皮癌患者，特別是其確診年齡≤50歲；③ 患者個(gè)人是否有男性乳腺癌或胰腺癌病史；④ 是否已知家族攜帶相關(guān)胚系致病基因突變。

　　對(duì)于初診未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、極低風(fēng)險(xiǎn)至中風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者，其家族史、臨床特征的獲得及遺傳咨詢(xún)是檢測(cè)前的必要步驟：對(duì)于具有明確相關(guān)家族史、已知家族成員攜帶胚系致病基因突變的上述風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者，推薦進(jìn)行DNA損傷修復(fù)相關(guān)基因（特別是BRCA2、BRCA1、ATM、MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2）的胚系變異檢測(cè)；對(duì)于家族史不詳?shù)纳鲜鲲L(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者，需要結(jié)合臨床特征進(jìn)行遺傳咨詢(xún)后綜合判斷是否有必要進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)、局部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，推薦進(jìn)行DNA修復(fù)基因（特別是BRCA2、BRCA1、ATM、MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2）的胚系變異檢測(cè)。而對(duì)于所有轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）患者，推薦進(jìn)行至少包含DNA修復(fù)基因胚系及體細(xì)胞變異的檢測(cè)。如腫瘤組織檢測(cè)已發(fā)現(xiàn)與腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)基因突變而缺乏胚系變異驗(yàn)證的前列腺癌患者，建議遺傳咨詢(xún)后再考慮是否進(jìn)行檢測(cè)。

　　另外，前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌（intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）和前列腺導(dǎo)管腺癌（ductal adenocarcinoma of the prostate，DAP）是前列腺癌中具有獨(dú)特病理學(xué)特征的亞型。DAP發(fā)生率較低，僅占全部前列腺癌的1%；而IDC-P在不同的樣本類(lèi)型、風(fēng)險(xiǎn)及臨床分期前列腺癌患者中所占比例不同：在低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)前列腺癌中，IDC-P的比例分別為2.1%、23.1%、36.7%及56.0%^［3］。與腺癌患者相比，IDC-P和DAP患者基因組不穩(wěn)定性、錯(cuò)配修復(fù)基因及同源重組修復(fù)基因（特別是BRCA2基因突變）比例更高^［4-6］。IDC-P和DAP患者預(yù)后較差，對(duì)具有該病理學(xué)特征的前列腺癌患者，不論是否存在明確的腫瘤家族史均推薦進(jìn)行胚系基因檢測(cè)。

　　雖然通過(guò)NGS技術(shù)發(fā)現(xiàn)多數(shù)mCRPC患者存在具有臨床價(jià)值的基因突變^［7］，但是由于藥物研發(fā)及相關(guān)藥物在前列腺癌患者臨床研究中的證據(jù)有限，針對(duì)前列腺癌患者的NGS基因檢測(cè)應(yīng)在增加受檢者獲益及避免過(guò)度檢測(cè)中求得平衡?！抖鷾y(cè)序技術(shù)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》建議檢測(cè)應(yīng)包含國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南中明確指定、美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）/中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證相關(guān)的臨床分型基因突變，還應(yīng)納入正在開(kāi)展的任何期別（Ⅰ~Ⅲ期）臨床試驗(yàn)中的藥物相關(guān)靶點(diǎn)、已完成或即將開(kāi)展的臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)中藥物相關(guān)靶點(diǎn)及其他癌種指南中推薦的藥物相關(guān)靶點(diǎn)。有限基因數(shù)量的組合則可能導(dǎo)致治療、遺傳相關(guān)基因突變信息遺漏并增加受試者后續(xù)檢測(cè)費(fèi)用及樣本損耗。因此《本共識(shí)》建議針對(duì)不同遺傳背景及檢測(cè)目的的受檢者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行檢測(cè)組合的篩選，檢測(cè)組合和檢測(cè)流程應(yīng)在臨床應(yīng)用前進(jìn)行充分的性能分析評(píng)估。其中，國(guó)際指南、共識(shí)及大型臨床研究均發(fā)現(xiàn)DNA修復(fù)基因缺陷型前列腺癌患者可能對(duì)奧拉帕利（olaparib）等多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑及鉑類(lèi)藥物敏感；而DNA修復(fù)基因野生型前列腺癌患者對(duì)奧拉帕利的響應(yīng)有限。再者，目前受到廣泛關(guān)注的免疫檢查點(diǎn)抑制劑如PD-1/PD-L1抗體在未經(jīng)篩選前列腺癌患者中受益有限；《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《NCCN指南》）建議通過(guò)檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性篩選出的錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）及高微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）型前列腺癌患者再考慮帕博利珠單抗（pembrolizumab）治療（表2~3）。

　　同時(shí)根據(jù)檢測(cè)目的需要區(qū)分胚系（germline）或腫瘤基因變異檢測(cè)。其中胚系變異是指來(lái)源于父母生殖細(xì)胞的變異，可使用受試者的血液（優(yōu)先考慮）、唾液、口腔拭子等樣本進(jìn)行檢測(cè)；而腫瘤基因變異是指利用受試者腫瘤組織（如新鮮腫瘤組織、石蠟包埋組織切片等）或循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）進(jìn)行變異檢測(cè)，檢測(cè)應(yīng)包括胚系以及體細(xì)胞（機(jī)體細(xì)胞后天產(chǎn)生的基因變異），必要時(shí)需要進(jìn)行胚系基因變異驗(yàn)證（或同時(shí)進(jìn)行胚系基因變異檢測(cè)）。

　　一項(xiàng)在2 019例受試者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變與更具侵襲性、更高概率的淋巴結(jié)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移發(fā)生及更短的生存時(shí)間相關(guān)^［8］。TOPARP-A、TRITON2及TOPARP-B等多項(xiàng)大型臨床研究均發(fā)現(xiàn)，具有DNA修復(fù)（特別是BRCA1/2）基因體細(xì)胞或胚系變異型mCRPC患者可能對(duì)PARP抑制劑敏感（表4）。目前PARP抑制劑尚未獲得NMPA批準(zhǔn)用于mCRPC患者的治療，但有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展；同時(shí)有限的證據(jù)顯示攜帶該分子特征的前列腺癌患者可能對(duì)鉑類(lèi)藥物化療敏感。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，攜帶BRCA2基因突變的mCRPC患者比例為5%~9%，攜帶ATM基因突變的患者比例約為2%，攜帶BRCA1基因突變的患者比例約為1%^［9］；中國(guó)前列腺癌患者攜帶BRCA1/2及ATM基因突變比例的研究數(shù)據(jù)較為匱乏，近期發(fā)表的一項(xiàng)納入316例中國(guó)前列腺癌患者的研究顯示，6.33%的受試者攜帶BRCA2，0.63%的受試者攜帶BRCA1，0.63%的受試者攜帶ATM基因胚系致病變異^［10］。

　　在轉(zhuǎn)移性、高風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者中攜帶DNA修復(fù)基因突變的比例為11.8%、6.0%和2.0%^［9］；除上述的BRCA1/2及ATM基因外，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中還檢出CHEK2、RAD51D、ATR、NBN、GEN1、MRE11A、BRIP1及FAM175A等DNA修復(fù)基因胚系變異^［9］。中國(guó)316例前列腺癌患者中除BRCA1/2、ATM外，還檢出2例GEN1（0.63%）、1例CHEK2（0.31%）及1例FANCA（0.31%）基因胚系致病變異，提示中國(guó)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者胚系基因突變譜與國(guó)外人群存在差異^［10］。導(dǎo)致DNA修復(fù)缺陷的相關(guān)基因的胚系變異和體細(xì)胞變異，均是鉑類(lèi)藥物和PARP抑制劑的增敏性潛在生物標(biāo)志物，但由于攜帶該基因突變前列腺癌患者比例較低且臨床入組人數(shù)有限，因此上述基因及具體變異與鉑類(lèi)藥物和PARP抑制劑療效的相關(guān)性有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證^［11］。約5%的mCRPC患者可能攜帶CDK12基因突變/缺失，CDK12缺失與基因組不穩(wěn)定性及免疫原性相關(guān)，有限的證據(jù)顯示，攜帶該分子特征的患者可能對(duì)PARP抑制劑^［12-13］及免疫檢查點(diǎn)抑制劑敏感^［17］。

　　回顧性研究發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)配修復(fù)基因突變型前列腺癌患者的臨床和病理學(xué)特征更具侵襲性^［18］。國(guó)外報(bào)道，前列腺癌患者中dMMR及MSI-H患者比例為2%~5%^{［7，19］}。另有研究報(bào)道，約3%的前列腺癌患者攜帶MSH2（2%）、MLH1（1%）、MSH6（1%）及PMS2（＜1%）基因體細(xì)胞變異，攜帶上述基因突變的患者往往具有最高的總體基因突變數(shù)量^［2］。在中國(guó)316例前列腺癌患者中，攜帶MSH6、MSH2基因胚系致病變異的患者比例均為0.63%，未發(fā)現(xiàn)攜帶MLH1、PMS2基因胚系致病變異患者^［10］。

　　既往研究認(rèn)為，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在前列腺癌或CRPC患者中療效不佳^［20-21］。PD-1抗體帕博利珠單抗已于2017年5月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性dMMR或MSI-H型實(shí)體瘤治療。多項(xiàng)研究中納入的有限數(shù)量的dMMR/MSI-H型前列腺癌患者均顯示對(duì)帕博利珠單抗有較高的敏感性（表5）。《NCCN指南》推薦局部進(jìn)展、轉(zhuǎn)移性及mCRPC患者進(jìn)行MSI-H及dMMR檢測(cè)，如確診為MSI-H或dMMR型，mCRPC患者可在特定治療階段考慮帕博利珠單抗治療（2B類(lèi)），同時(shí)需要進(jìn)行遺傳咨詢(xún)及考慮林奇綜合征（Lynch syndrome）的相關(guān)基因檢測(cè)，進(jìn)一步的MMR基因胚系變異檢測(cè)可以明確其遺傳性改變規(guī)律?？紤]到先行免疫組織化學(xué)或MSI再根據(jù)結(jié)果決定行胚系變異檢測(cè)的時(shí)間比較久，對(duì)于符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)人林奇綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)《遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》）、且有意愿將胚系變異的檢測(cè)前置的前列腺癌患者可以考慮直接進(jìn)行胚系變異檢測(cè)?^［22］。

　　多項(xiàng)研究報(bào)道，在家族性前列腺癌患者中發(fā)現(xiàn)HOXB13基因突變（主要為G84E）^［24］；但是基于中國(guó)前列腺癌遺傳學(xué)聯(lián)合會(huì)前列腺癌的研究數(shù)據(jù)，在671例受檢者中僅有3例攜帶HOXB13基因突變（P=0.027），且突變?yōu)镚135E而非高加索人中的G84E熱點(diǎn)^［25］。HOXB13基因的檢測(cè)并無(wú)明確的治療指導(dǎo)作用，但對(duì)直系家屬具有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值?！顿M(fèi)城共識(shí)》提出需要對(duì)與遺傳性前列腺癌相關(guān)的HOXB13基因進(jìn)行檢測(cè)（共識(shí)率95%），但鑒于其在中國(guó)患者中的發(fā)生率及靶向治療相關(guān)性，《本共識(shí)》建議綜合受檢者前列腺癌家族史考慮HOXB13基因突變的檢測(cè)意義。

　　除同源重組修復(fù)基因及DNA錯(cuò)配修復(fù)通路相關(guān)基因外，研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者中還會(huì)出現(xiàn)包括AR、TP53、PI3K/AKT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（PTEN、PIK3CA、PIK3R1、AKT1、AKT3等）、WNT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（APC、CTNNB1、RNF43等）、細(xì)胞周期通路（RB1、CCND1、CDKN2A/B、CDKN1B、CDK4等）、MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（BRAF、HRAS、KRAS等）以及染色體重塑（KMT2A、KMT2C、KMT2D、KDM6A等）等基因突變，但是由于藥物研發(fā)及相關(guān)靶向藥物在前列腺癌臨床應(yīng)用中的證據(jù)有限，對(duì)上述基因突變檢測(cè)的意義仍有待進(jìn)一步確認(rèn)，同時(shí)鼓勵(lì)具有相關(guān)基因突變的前列腺癌患者積極參與藥物臨床研究。

　　近期多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，RB1基因突變或缺失對(duì)mCRPC患者具有重要的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。在mCRPC中，RB1基因突變/缺失與更差的生存期及阿比特龍或恩雜魯胺更短的治療時(shí)間有關(guān)?^［26-?27］。另外，AR基因擴(kuò)增/配體結(jié)構(gòu)域變異及TP53基因突變也與前列腺癌阿比特龍及恩雜魯胺敏感性降低相關(guān)^［26］。

　　NGS檢測(cè)的全部流程包括從符合送檢要求的樣本中提取DNA、其后基于雜交捕獲或擴(kuò)增子建庫(kù)方法進(jìn)行文庫(kù)構(gòu)建，文庫(kù)需測(cè)序至符合要求的測(cè)序深度；對(duì)于不同類(lèi)型變異（包括堿基取代、插入缺失、拷貝數(shù)改變和基因重排）采用特定生物信息學(xué)分析方法進(jìn)行分析和注釋?zhuān)詈髮?duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的基因突變信息進(jìn)行分析并提出報(bào)告。送檢樣本及全部檢測(cè)和分析報(bào)告流程應(yīng)符合《臨床分子病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室二代基因檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》、《二代測(cè)序技術(shù)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》和《基于下一代測(cè)序技術(shù)的BRCA基因檢測(cè)流程中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》等共識(shí)基本要求，配備完善的標(biāo)準(zhǔn)操作流程及獨(dú)立的質(zhì)量控制程序。

　　《本共識(shí)》專(zhuān)家委員會(huì)倡導(dǎo)各單位組建GU-MTB，以進(jìn)一步規(guī)范本中心的基因檢測(cè)與精準(zhǔn)治療。GU-MTB成員至少應(yīng)包括1名熟悉精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的腫瘤科醫(yī)師（基于患者的臨床病理學(xué)信息發(fā)起基因檢測(cè)需求，熟悉檢測(cè)信息用于患病風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后療效、靶向治療等臨床場(chǎng)景，并對(duì)患者的檢測(cè)及治療結(jié)果進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)）、1名病理科醫(yī)師（評(píng)估患者的腫瘤標(biāo)本特征并提供符合檢測(cè)需求的送檢樣本）、1名經(jīng)培訓(xùn)的腫瘤遺傳咨詢(xún)醫(yī)師（對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行解讀和咨詢(xún)工作，并開(kāi)展可能的家族患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期干預(yù)），以及充分認(rèn)知相關(guān)領(lǐng)域精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展的放射診斷科醫(yī)師、外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和本中心臨床試驗(yàn)管理醫(yī)師（參與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和開(kāi)展）。GU-MTB有助于為腫瘤治療提供更多選項(xiàng)，優(yōu)化患者的個(gè)體化診療方案，并建立生物標(biāo)志物引導(dǎo)的臨床治療路徑^［28］。

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