橈骨遠(yuǎn)端骨折（Distalradial fractures）---是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以?xún)?nèi)的骨折。是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。

橈側(cè)柱由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)片存在尺偏角，手舟骨在關(guān)節(jié)面上的沖擊在橈骨莖突處產(chǎn)生剪切力矩造成橈骨側(cè)方皮質(zhì)破壞。因此要穩(wěn)定橈側(cè)柱最好是支撐側(cè)方皮質(zhì)。

中間柱由月?tīng)罡C和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因?yàn)樗鼘?duì)關(guān)節(jié)面匹配及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能起關(guān)鍵作用．中間柱破壞是由月骨關(guān)節(jié)面嵌壓所致，伴有背側(cè)粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側(cè)背面能穩(wěn)定此柱。

尺側(cè)柱由尺骨莖突組成還應(yīng)包括三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和腕尺韌帶。

三柱理論讓我們從力學(xué)角度更深刻地認(rèn)識(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折，將注意力更集中于月骨窩的中柱和尺側(cè)柱的下尺橈關(guān)節(jié)。在此基礎(chǔ)上發(fā)展出背側(cè)雙板系統(tǒng)。

背側(cè)雙板的適應(yīng)證是橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位骨折。實(shí)際上背側(cè)雙板的適應(yīng)證與掌側(cè)板有很大的重疊。中間柱和(或)尺側(cè)柱損傷需要手術(shù)干預(yù)時(shí)最適合選擇雙板固定。

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，X線(xiàn)片參數(shù)是對(duì)骨折移位或成角程度進(jìn)行量化的測(cè)定值。由于在特定范圍內(nèi)，大多數(shù)參數(shù)會(huì)存在一定程度的正常變異，因此常需要拍攝健側(cè)腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)片以對(duì)比正常參數(shù)值。

中心參考點(diǎn)CRP（central reference point）：橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個(gè)參數(shù)可通過(guò)后前位X線(xiàn)片進(jìn)行測(cè)量，通常以橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)緣的最遠(yuǎn)端作為基準(zhǔn)點(diǎn)，但這個(gè)“基準(zhǔn)點(diǎn)”并非單一不變的解剖結(jié)構(gòu)，可能會(huì)存在變異，它表示月骨切跡的背側(cè)角或掌側(cè)角取決于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點(diǎn)作為基準(zhǔn)點(diǎn)。CRP的定義是前后位像上，月骨切跡掌背側(cè)角之間連線(xiàn)的中點(diǎn)。

由于橈骨尺側(cè)緣最遠(yuǎn)端位于掌側(cè)或背側(cè)取決于關(guān)節(jié)面的傾斜情況，因此，這個(gè)標(biāo)志對(duì)于尺骨變異等參數(shù)而言并非可靠地參考點(diǎn)，而中心參考點(diǎn)為月骨切跡的掌背側(cè)緣的等分點(diǎn)，因此能更準(zhǔn)確測(cè)量橈傾角和尺骨變異，中心參考點(diǎn)基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來(lái)決定。

橈傾角

橈傾角（尺偏角），作為一個(gè)解剖參數(shù)是指自橈骨莖突至CRP的連線(xiàn)與橈骨長(zhǎng)軸的垂線(xiàn)之間所成的夾角。正常腕關(guān)節(jié)橈傾角約為23°。通常，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈傾角<15°具有相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥。

尺骨變異

尺骨變異是對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折中橈骨的短縮情況進(jìn)行定量的參數(shù)。它是指與參考線(xiàn)即橈骨干長(zhǎng)軸想垂直的兩條直線(xiàn)的距離，一條垂線(xiàn)經(jīng)過(guò)尺骨頭遠(yuǎn)端，另一條經(jīng)過(guò)CRP。負(fù)值表示橈骨長(zhǎng)于尺骨，正值表示尺骨長(zhǎng)于橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標(biāo)準(zhǔn)差1mm，短縮超過(guò)5mm具有相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥。

橈骨高度

橈骨高度作為另一參數(shù)也用于評(píng)價(jià)橈骨的短縮情況。通過(guò)測(cè)量垂直于參考線(xiàn)即橈骨干長(zhǎng)軸的兩條直線(xiàn)之間的距離可以得出具體數(shù)值，這兩條線(xiàn)分別為經(jīng)過(guò)橈骨莖突頂點(diǎn)的垂線(xiàn)以及經(jīng)過(guò)CRP的垂線(xiàn)。橈骨高度的正常值為11.6mm。

掌傾角

側(cè)位像中，掌傾角用于測(cè)量關(guān)節(jié)面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線(xiàn)與側(cè)位像中掌背側(cè)緣連線(xiàn)所稱(chēng)的角度。正常腕關(guān)節(jié)掌傾角大約為11°至12°。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類(lèi)方法很多，但幾乎所有的分類(lèi)都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒(méi)有哪一種分類(lèi)方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類(lèi)方法有以人名命名的方法和AO分類(lèi)方法。

Colles骨折

占前臂骨折的75%，多見(jiàn)于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43%；老年人：較小暴力就可造成粉碎性骨折。年輕人：損傷暴力較大，多見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見(jiàn)墜落、交通傷。

損傷機(jī)制

最多見(jiàn)于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。

典型X線(xiàn)表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。

Smith骨折

此類(lèi)骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認(rèn)為：更容易發(fā)生此種骨折的機(jī)轉(zhuǎn)是跌倒時(shí)手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。

Smith骨折典型X線(xiàn)表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時(shí)伴有尺骨莖突骨折。

Barton骨折    

約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見(jiàn)于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動(dòng)受限，損傷畸形沒(méi)有類(lèi)似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位；

橈骨遠(yuǎn)端骨折共分A、B、C三大類(lèi)，每類(lèi)有3個(gè)組，每組又分3個(gè)亞組。

A類(lèi)：關(guān)節(jié)外骨折   包括A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)粉碎、無(wú)嵌插；A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插。

B類(lèi)：簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折  包括B1型：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折。

C類(lèi)：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折  包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），無(wú)干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

A型：關(guān)節(jié)外骨折 

A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡(jiǎn)單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折。

B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折。

C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡(jiǎn)單骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）。

“文獻(xiàn)中常將不穩(wěn)定骨折作為一個(gè)手術(shù)指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸納為以下幾點(diǎn)：①粉碎：背側(cè)：超過(guò)50％的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)：超過(guò)50％的皮質(zhì)粉碎；②骨折原始移位：背傾≥15°，橫向移位≥10 mm，橈骨短縮≥4 mm；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；④?chē)?yán)重的骨質(zhì)疏松：不能通過(guò)外固定維持復(fù)位；⑤合并下尺橈不穩(wěn)定。”

1、閉合復(fù)位石膏或夾板外固定

對(duì)于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或夾板同定即可獲得較為滿(mǎn)意的療效。根據(jù)骨折類(lèi)型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關(guān)節(jié)中立位同定至4周）。

Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位

Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位。

Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。

石膏外固定可以控制對(duì)位，但不能對(duì)抗軸向負(fù)荷，60％的復(fù)位丟失發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周開(kāi)始攝片復(fù)查。在復(fù)查隨訪(fǎng)中除了監(jiān)測(cè)復(fù)位情況外，還要注意觀察有無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關(guān)節(jié)僵硬等。

2、可塑性腕關(guān)節(jié)支具外固定

樹(shù)脂繃帶是近年來(lái)出現(xiàn)的新型外固定材料,具有熱塑冷固的特點(diǎn),可以根據(jù)不同患者的肢體形狀制造出與肢體相貼合的支具,從而實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定。優(yōu)勢(shì)：可塑性腕關(guān)節(jié)支具具有確實(shí)的固定穩(wěn)定性、良好的塑形性、方便的松緊度及長(zhǎng)短度可調(diào)性、防潮性、透氣性好、輕便等優(yōu)點(diǎn),值得臨床廣大推廣。

3、經(jīng)皮穿針固定

優(yōu)勢(shì)：具有手術(shù)簡(jiǎn)單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)。適應(yīng)征：既可以作為一種單獨(dú)的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，適用于關(guān)節(jié)外骨折，閉合復(fù)位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復(fù)位但無(wú)法靠外固定維持位置的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。適應(yīng)證：年齡<65歲的關(guān)節(jié)外骨折、伴有干骺端輕微粉碎的骨折或無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證：骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重移位粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

4、外固定器固定

外固定支架治療骨折的原理稱(chēng)之為“韌帶牽拉復(fù)位”，即外固定支架通過(guò)牽拉骨折段兩側(cè)的周?chē)＼浗M織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當(dāng)牽引力與牢固穩(wěn)定，使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。

外固定支架常見(jiàn)并發(fā)癥：骨穿針?biāo)蓜?dòng)、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,最近，還有研究顯示外固定支架過(guò)度牽引引起骨不連和骨折延遲愈合。單純外固定支架治療，屬于微創(chuàng)治療方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其療效越來(lái)越被認(rèn)同。

術(shù)前；術(shù)后

術(shù)前

術(shù)后

5、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

對(duì)于骨折類(lèi)型復(fù)雜且對(duì)功能要求較高的患者建議用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對(duì)移位的骨塊進(jìn)行支撐固定、對(duì)骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動(dòng)，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：①不穩(wěn)定骨折；②保守治療失??；③陳舊、畸形愈合，不愈合。

6、腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

在腕關(guān)節(jié)鏡下對(duì)橈骨遠(yuǎn)瑞關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定是發(fā)展不久的一項(xiàng)新的技術(shù),它作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種輔助手段,有許多優(yōu)點(diǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或與克氏針撬撥相結(jié)合，可以在鏡視輔助下將骨折塊復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位后用克氏針固定，如固定強(qiáng)度不夠可加用石膏外固定或外固定支架。并且還可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)可能同時(shí)存在的腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨損傷或TFCC損傷等進(jìn)行探查、修補(bǔ)和清理。盡管關(guān)節(jié)鏡還有其局限性，但把其與AO的內(nèi)固定原則結(jié)合起來(lái)，無(wú)疑是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的新方向。

7、骨或骨替代物移植

對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折或伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者,都伴有骨缺損,骨或骨替代物的植入可為塌陷提供支撐,促進(jìn)愈合,減少外固定時(shí)間,為盡早開(kāi)始功能鍛煉,減少并發(fā)癥創(chuàng)造條件。骨替代物的開(kāi)發(fā)近年得到較快發(fā)展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羥基磷灰石及生物活性玻璃等。當(dāng)前研究最多的是可注射的磷酸鈣骨水泥(CPC),它是近年來(lái)研制的一種具有生物活性的新型非陶瓷羥基磷灰石,由于其骨化時(shí)不發(fā)熱,固化時(shí)間長(zhǎng),且易塑型,可產(chǎn)生足夠的抗壓強(qiáng)度和能被骨組織逐漸吸收的特性等特點(diǎn)，是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一個(gè)新選擇。

術(shù)后患者必須鍛煉肩肘關(guān)節(jié)和活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，外支架固定必須進(jìn)行釘?shù)雷o(hù)理，術(shù)后只要內(nèi)固定穩(wěn)定，即可開(kāi)始活動(dòng)及物理治療。

1、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。

2、對(duì)于無(wú)移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定；

3、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 

4、若從AO分類(lèi)角度講， A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏或夾板外固定；對(duì)B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿(mǎn)意的情況下首選切開(kāi)復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；對(duì)C2型和C3型骨折首選切開(kāi)復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無(wú)法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用閉合復(fù)位外支架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定。

5、對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。

（完）