由于MRI對腦白質(zhì)異常的檢出非常敏感，且當符合特定位置的兩個MRI病灶就可以滿足MS的診斷標準，因此對于影像學上“典型”（“綠旗征，green flags”）和非典型（“紅旗征，red flags”）MS病灶的識別至關重要——在病灶數(shù)量較少、或具有共?。ㄈ缙^痛或腦血管疾病）的患者中，識別特定病灶特征和模式有助于鑒別診斷。

2018年12月，在意大利米蘭舉辦了國際研討會，來自全球各地的MS和MRI專家出席，旨在制定MS病灶的正確定義和分類的實用指南。研討會主要圍繞三個主要議題：（i）重新審視2017年McDonald診斷標準修訂版中定義的MS病灶特征及其分布模式（“綠旗征”）；（ii）描述符合當前MS診斷標準的病灶模式，但非MS的特征，即MS診斷的“紅旗征”——它們可能與其他類似MS的疾病有關，包括偽影或與合并癥相關的偶發(fā)病灶，如缺血性病灶、特殊的對比增強模式、T2WI上與年齡相關的“腦室周圍高信號”等，以及最近公認的抗體介導的疾?。ㄈ鏝MOSD和抗MOG-IgG?。?；（iii）討論近期提出的可能提高MS診斷特異性的病灶新特征（如中央靜脈征、軟膜下脫髓鞘、病灶邊緣[central vein sign, subpial demyelination and lesion rims]）。

對懷疑MS的患者，使用2017年修訂版McDonald診斷標準中的MRI特征進行評估時，需要考慮以下因素：

（1）臨床綜合征應該是典型的脫髓鞘事件（通常包括：單側視神經(jīng)炎，局灶性幕上綜合征，局灶性腦干或小腦綜合征，部分性脊髓?。?/p>

（2）該標準適用于成年患者（18-50歲）；在出現(xiàn)單相脫髓鞘事件的兒童MS患者中也適用，但對11歲以下的患者仍需謹慎。在兒童患者中，基線掃描≥1個黑洞（T1WI上低信號病灶）和≥1個腦室周圍病灶有助于區(qū)分MS和單相脫髓鞘。

（3）對≥50歲或有血管危險因素的患者，應參考更加嚴格的標準（如更多的腦室周圍病灶[鄰接側腦室，詳見下文]）。

（4）MRI檢查應具有良好的質(zhì)量，避免偽影，場強至少在1.5T以上。使用3D或2D序列，層厚為3mm。

（5）核心MRI序列包括腦和脊髓T2WI和T1WI+C（表1）。

（6）MS病灶可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，因此對出現(xiàn)頸、胸和腰髓癥狀的患者應行相應部位的MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。同時，在頭顱MRI檢查不足以確定空間多發(fā)性時，脊髓MRI檢查有助于診斷，且可幫助預后判斷。

（7）在非典型病例中應特別考慮脂肪抑制序列的視神經(jīng)MRI，以除外其他可能的診斷。

（8）應在多個平面上確認病灶，避免假陰性和假陽性結果（表1）。

（9）連續(xù)多次MRI檢查可以支持MS的診斷，因MS病灶可隨時間推移增多，也可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)新的部位出現(xiàn)。

（10）MRI掃描結果應由經(jīng)驗豐富、非常熟悉MS診斷和鑒別診斷的神經(jīng)影像科醫(yī)生或臨床醫(yī)生進行評估。

（11）隨時間推移，T2病灶可增多，減少或趨于穩(wěn)定；小病灶很少完全消失。

（12）MS釓增強病灶特征多變，但持續(xù)時間絕大部分很短（2-8周，但通常<4周）。

（13）對于MS的診斷，在≥2個特征性區(qū)域（腦室周圍[鄰接側腦室]，皮質(zhì)/皮質(zhì)下、幕下、脊髓）應至少有一個典型病灶，以支持空間多發(fā)性診斷。

（14）腦白質(zhì)病灶在伴有血管性疾病或偏頭痛的患者以及健康成人中常見，常為非特異性、小而圓的深部白質(zhì)病灶，腦室周圍和U型纖維多不受累。目前對于區(qū)分單個病灶是由于脫髓鞘還是共病所致較為困難。

（15）對于病灶數(shù)量較少的患者，單個病灶特征（大小、卵圓形、垂直于側腦室、T1低信號、增強模式）對判斷是否為MS非常重要；對于病灶數(shù)量較多的患者，其分布（腦室周圍病灶、合并腦和脊髓病灶等）更為重要。

表1  針對每種病灶類型建議的最佳成像序列

注：DIR=雙反轉恢復；EPI=回波平面成像；FSE=快速自旋回波；GE=梯度回波；GRE=梯度回波；MPRAGE=磁化準備快速梯度回波；MT=磁化傳遞；PD=質(zhì)子密度；PSIR=相位敏感反轉恢復；SE=自旋回波；STIR=短tau反轉恢復；SWI=磁敏感加權成像；T2-FLAIR=T2-液體衰減反轉恢復序列

MS病灶定義為在T2WI（T2、T2-FLAIR或類似序列）或質(zhì)子密度（PD）加權序列上的局灶性高信號區(qū)域。典型的MS病灶形狀為圓形或卵圓形，直徑從幾毫米到一至兩厘米以上，長軸應至少為3mm，當然這需結合分布位置，如第四腦室底部的病灶<3mm即為異常，因此處很少有其他病變以及與血流相關偽影，病灶應至少在兩個連續(xù)切面可見，以排除偽影等其他干擾。

MS病灶通常分布在兩個半球，早期多為輕度不對稱性。病灶可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，相對于其他引發(fā)白質(zhì)病變的疾病而言，MS常累及特定的白質(zhì)區(qū)域，如腦室周圍、皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、幕下（尤其是腦橋和小腦）和脊髓（尤其是頸段）。MS典型病灶（綠旗征）與非典型病灶（紅旗征）見表2，相關影像學描述見圖1-5。

表2  MS的典型病灶（綠旗征）與非典型病灶（紅旗征）

注：ADEM=急性播散性腦脊髓炎；CLIPPERS=類固醇激素反應性慢性淋巴細胞炎伴腦橋血管周圍強化征；PML=進行性多灶性白質(zhì)腦病；NMOSD =視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

圖1：MS患者腦室周圍典型和非典型病灶以及不應該計數(shù)在內(nèi)的病灶；左：綠旗征：（A）提示MS的腦室周圍病灶；（B）垂直于胼胝體的腦室周圍病灶（Dawson手指征）；中間：紅旗征：（C）累及腦室旁及深部灰質(zhì)的多發(fā)白質(zhì)病灶，提示缺血性小血管病灶；（D）NMOSD患者廣泛的胼胝體壓部受累和雙側間腦病灶；（E）常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死（CADASIL）累及深部白質(zhì)、外囊和顳葉的多發(fā)病灶；（F）胼胝體內(nèi)“雪球樣”病灶（Susac綜合征）；（G）系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及雙側白質(zhì)和深部灰質(zhì)的彌漫性和廣泛性病灶；右：不應認為是腦室周圍病灶：（H）不接觸腦室的病灶：（I）腦室前后角對稱病灶（側腦室?guī)闭鳎?；（J）病灶長軸小于3mm；（K）鄰近側腦室的對稱線性高信號；PV=腦室周圍

圖2：MS患者皮質(zhì)/近皮質(zhì)典型和非典型病灶以及不應該計數(shù)在內(nèi)的病灶；左上：綠旗征：提示MS的近皮質(zhì)（A）和皮質(zhì)（B）病變；右上：（C）白質(zhì)病灶未接觸皮質(zhì)或位于皮質(zhì)內(nèi)（皮質(zhì)下）；底部：紅旗征：（D）皮質(zhì)下和深部白質(zhì)多發(fā)病灶，提示小血管病；（E）進行性多灶性白質(zhì)腦病累及不同腦葉灰質(zhì)和白質(zhì)，邊界模糊不清；（F）擴大的血管周圍間隙，為點狀或條紋狀邊界清晰的腦脊液樣信號；（G） T2WI低密度提示微出血導致的含鐵血黃素沉積；（H）中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可見T1WI多發(fā)軟腦膜和皮質(zhì)高信號伴梯度回波序列低信號；JC/CL=近皮質(zhì)/皮質(zhì)

圖3：MS患者幕下典型和非典型病灶；左：綠旗征：（A）幕下病灶；右：紅旗征：（B）見于小血管病的對稱性腦橋中央病灶；（C）NMOSD導水管周圍病灶；（D）NMOSD極后區(qū)病灶；（E）MOG抗體相關疾病中腦-間腦病灶；（F）神經(jīng)白塞病鄰近四腦室底的大的卵圓形病灶

圖4：MS患者脊髓典型和非典型病灶以及不應該計數(shù)在內(nèi)的病灶；左上：綠旗征：（A）矢狀位短時間反轉恢復序列上頸、胸髓病灶；（B）3T-T1WI上可見頸髓低信號（綠箭頭）；（C）T2WI和相位敏感 反轉恢復序列可見頸髓病灶累及側柱和中央灰質(zhì)（綠箭）；右上：（D）彌漫性脊髓病變，邊界不清，不符合脊髓病灶的定義；底部：紅旗征：（E）見于NMOSD的縱向廣泛性脊髓受累，病灶范圍在3個節(jié)段以上；（F）見于神經(jīng)結節(jié)病的縱向廣泛性脊髓受累，病灶范圍在3個節(jié)段以上，伴軟脊膜和脊髓周圍強化；（G）見于亞急性聯(lián)合變性的廣泛選擇性側柱和后柱受累；（H）脊髓空洞；（I）見于動靜脈瘺的廣泛性T2高信號病灶，從脊髓圓錐前部延伸，可見斑點狀和扭曲強化；（J）見于亞急性缺血性脊髓病的胸髓前部高信號病灶，延伸累及兩個以上椎體節(jié)段；（K）脊髓型頸椎病患者頸髓T2高信號病灶，可見“薄煎餅樣”強化；SC=脊髓。

圖5：MS患者典型和非典型強化病灶以及不應該計數(shù)在內(nèi)的病灶；左上：綠旗征：MS強化病灶：（A）結節(jié)樣；（B）開環(huán)征；（C）閉環(huán)征；（D）脊髓結節(jié)樣強化；右上：（E）毛細血管擴張癥（不納入診斷標準）；底部：紅旗征：（F）提示非典型特發(fā)性炎性脫髓鞘病灶的不均勻強化瘤樣大病灶（＞2cm）；（G）Balo病帶狀強化；（H）NMOSD患者間腦、胼胝體云霧狀強化和縱向廣泛脊髓受累；（I）中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎軟腦膜、皮質(zhì)和皮質(zhì)下不規(guī)則強化；（J）神經(jīng)結節(jié)病軟脊膜強化及軸位“三叉戟征”；（K）抗Ma2腦炎間腦均勻增強；（L）膠質(zhì)母細胞瘤不規(guī)則不均勻強化

中央靜脈征（central vein sign）

多發(fā)性硬化病灶多出現(xiàn)在靜脈或小靜脈周圍。病灶和小靜脈的關系在7.0T高場強磁共振下可清晰看到，在3.0T以及1.5T MRI也可見。顱內(nèi)靜脈可通過高分辨3D T2* MRI見到，且該序列可以和T2-FLAIR融合形成T2-FLAIR*圖像。傳統(tǒng)的磁敏感序列雖然可以見到中央靜脈，但總體效果仍然不佳。另外，在1.5T MRI下可通過釓造影劑（在掃描時或掃描前注射）增加中央靜脈的檢出率，而3.0T或更高場強MRI則不需要。

中央靜脈征在臨床實踐中的定義為細線狀或小點狀（＜2mm）低信號影，至少兩個層面可見，至少一個層面表現(xiàn)為細線狀。靜脈需部分或全部從中心穿過病灶。而長軸小于3mm的病灶、融合性病灶、可見多條靜脈的病灶或靜脈不清晰的病灶則不應包括在內(nèi)。一般來說，中央靜脈征在約80%的病灶可見，其中皮層病灶相對少見。幕下和脊髓病灶的中央靜脈征較難發(fā)現(xiàn)。由于腦室周圍靜脈密度較高，相比于深部腦白質(zhì)，腦室周圍的中央靜脈征也較難評估。

近期研究提示中央靜脈征在多發(fā)性硬化中較其他疾病中更為常見，包括視神經(jīng)脊髓炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性血管病，偏頭痛，Susac綜合征，腦血管疾病以及偶然發(fā)現(xiàn)的腦白質(zhì)病灶。但是，中央靜脈征具體的診斷價值尚不明確，包括需多少比例病灶有中央靜脈征才能有診斷意義，以及中央靜脈征病灶的最低數(shù)量。近期也涌現(xiàn)了一些自動檢測中央靜脈的技術。目前，有關中央靜脈征在首次發(fā)病時對于多發(fā)性硬化的診斷意義尚不明確，仍需大型前瞻性多中心研究進一步證實。

中央靜脈征其具體表現(xiàn)為 T2WI、FLAIR上病灶中心呈低信號，此表現(xiàn)在腦室周圍病灶 、腦深部白質(zhì)病灶中容易發(fā)現(xiàn)。一般規(guī)定具有以下特點者判定為中央靜脈征：（1）中央靜脈直徑小于2mm ；（2）無論形態(tài)如何，病灶靜脈距離病灶邊緣均幾乎等距 ；（3）靜脈部分和全部通過病灶 ，穿過病灶邊緣不能超過兩個部位 ；（4）病灶直徑大于3mm ；（5）至少有兩個不同方向的MRI病灶發(fā)現(xiàn)中央靜脈 ；（6）不同方向的病灶中央靜脈表現(xiàn)點狀和細線 ，其中至少1個方向表現(xiàn)為細線狀 。

圖6：A：T2-FLAIR上可見累及腦室周圍白質(zhì)的典型卵圓形脫髓鞘病變；B-C：磁敏度加權成像和T2-FLAIR及磁敏度加權成像融合（T2-FLAIR *）可見中央靜脈征

軟腦膜下脫髓鞘（subpial demyelination）

皮質(zhì)病灶分4型，I型（皮質(zhì)-白質(zhì)混合型），病灶累及皮質(zhì)深層及其相鄰白質(zhì) ；II型（皮質(zhì)內(nèi)型），以血管為中心的小的脫髓鞘病變，局限于皮質(zhì)內(nèi) ；III型，病灶從軟腦膜表面延伸入皮質(zhì)；IV型，病灶累及全皮質(zhì)層而未累及皮質(zhì)下白質(zhì)；III型和IV病變簡稱為軟膜下型病變，可以是局限的，也可能累及多個相鄰的腦回，甚至可以累及所有皮質(zhì)區(qū)域，但未累及皮質(zhì)下的白質(zhì)，稱為“廣泛軟腦膜下脫髓鞘”。 

在多發(fā)性硬化中，軟腦膜下脫髓鞘和腦膜炎癥以及鞘內(nèi)促炎因子的改變有關。病理研究提示這類皮層病灶對多發(fā)性硬化的診斷具有高度特異性，且累及范圍廣。

但是，軟腦膜下脫髓鞘在一般場強MRI下較難識別。用T2*或MP2RAGE序列的超高場強MRI可有助于識別，目前，軟腦膜下脫髓鞘這一征象尚不能用于日常臨床實踐，識別這類病灶的標準化流程有待進一步改進。

圖7：MRI上的4型皮質(zhì)病灶

圖8：7T上可見但3T上未見的III型病變

陰燃/緩慢擴大的病灶（smoldering/slowly evolving lesions）

病理研究提示，57%的慢性期多發(fā)性硬化病灶可為活動性的或有活動性成分。這類病灶以緩慢增大的體積以及持續(xù)的組織丟失為特點，在有較長病程及進展型多發(fā)性硬化患者中常見。這類病灶被稱為陰燃/緩慢進展病灶。病理學上，病灶周圍有一圈含鐵小膠質(zhì)細胞和/或不同形態(tài)的巨噬細胞，病灶邊緣有激活的小膠質(zhì)細胞及巨噬細胞，且有少量T細胞，及緩慢進展的脫髓鞘和軸索丟失表現(xiàn)。

近期，頭顱MRI也被用于研究這類緩慢進展病灶。磁敏感MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化中某些白質(zhì)病灶周邊有一圈低信號帶，這可能和病理學檢查中提示疾病活動的病灶周圍異常相對應。該低信號帶可持續(xù)數(shù)年，或可逐漸消失，變成信號強度和周邊正常白質(zhì)相似的組織。

該類低信號帶常出現(xiàn)于隨時間明顯增大的病灶中，不過需注意，雖然異常信號的總面積在逐漸擴大，病灶核心區(qū)域的體積可能并沒有增大。

盡管超高場強T2* MRI及相位圖像有助于識別陰燃/緩慢進展病灶，目前尚沒有檢測這類病灶的最佳手段。近期有研究提出基于傳統(tǒng)頭顱T2以及T1 MRI自動檢測這類病灶的技術。

此外，盡管緩慢進展病灶在多發(fā)性硬化中較為常見，在視神經(jīng)脊髓炎患者或腦血管病患者中也可發(fā)現(xiàn)這類病灶。

盡管病灶周邊的異常可能是鑒別多發(fā)性硬化和其他疾病的可靠標志物，其在臨床孤立綜合征中的診斷價值尚有待進一步明確。該征象是否能納入診斷標準尚需更多證據(jù)支持，包括特異性、敏感性，磁共振檢查的標準化流程及相應指南的建立。

圖9：56歲繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化女性患者，其基線（F），2年（G）和4年（H）時的3T磁共振；T1WI可見左側腦室后角白質(zhì)病灶緩慢擴大（體積增加，信號越低）

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