【122】病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。

陳修園：  病人脈一息六氣至，其名曰數(shù)，數(shù)為熱證，與虛冷之證不同，如數(shù)果為熱，熱當(dāng)消谷而引食，而反見作吐者，此非熱也。此過發(fā)其汗，令陽氣外微，陽受氣于胸中，故膈中之期亦虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為外來之客熱，非胃中之本熱。無熱不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。

黃元御：陰陽互根，陽虛脫根，升浮于上，是以脈數(shù)。數(shù)為客熱升浮，不能消化水谷，故作嘔吐，緣其陽亡而胃中虛冷也。

劉世禎：上推論誤吐致煩之因，此更廣因汗致吐之義。雖或吐或汗之為逆不同，致陽迫氣血之為變則一，皆病由體異之治例也（前一條總演誤吐之變，上條論因吐致煩，即推論一二日吐令腹中饑口不能食之義；本條客熱脈數(shù)，即推論三四日吐令不喜糜粥欲食冷食之義。雖因汗致吐，因吐脈數(shù)不去，與上但以吐而致變者，來因不同，而轉(zhuǎn)壞之果則同，蓋本論每先假傳經(jīng)示病由體變之例，以下更分條推演，恐學(xué)者膠柱鼓瑟，認(rèn)一二日、三四日之義，悉成死法，則論旨不能通矣。）曰病人脈數(shù)，數(shù)當(dāng)為熱，熱為陽盛，胃陽盛當(dāng)消化谷食而健納，今引食而反吐者，引食即知饑與食相引之謂。以陽受氣于胸中，發(fā)汗令津液越出，陽氣隨津泄而外微，津泄則液不涵氣，陽微復(fù)氣不布津。所謂膈氣虛者，膈即胸中與心下之膈膜（蓋胸部皆有膈，非但指橫膈膜也），膈中之氣即肺藏余氣之所布散，膈中之津即肺布胃津之所涵濡，膈中有絡(luò)而無經(jīng)脈，膈可刺而肺不可刺；發(fā)汗亡肌腠之津，即傷上焦之陽，上焦陽微則膈氣虛，膈氣虛則肺氣不宣，郁而內(nèi)迫，故令心氣行疾而脈數(shù)。斯時(shí)胃陽外越，中氣虛冷，外越之陽，是為客熱，雖能迫心氣以奔馳，不足助胃陽之運(yùn)化，是以谷入不消，食已反出，故曰數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。脈為血府，實(shí)以氣行，氣微則榮運(yùn)亦衰，法當(dāng)至數(shù)而象細(xì)。但此亦寒中之變，若素秉熱中者，過汗即表虛而里實(shí)矣?？蜔嵩陔醵负?，則不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐之證，可以類推，法當(dāng)溫?cái)课戈枺ㄉ蠝貏t火斂），甚則兼清膽氣，或反佐瀉心之品。失治久淹，必成胃反，乃格陽反喜冷食，熱伏偏飲暖水之變，臨病尤當(dāng)精辨（有客熱上灼，令病有喜冷食冷飲，如前條所舉是也；有濕伏其熱，反渴欲熱飲，及進(jìn)清涼之劑，病退則漸不喜熱，濕溫中多見此候）。脈數(shù)之因不一（有表有里，有寒有熱），在察象勢(shì)以為權(quán)衡，即就氣虛脈數(shù)言之，亦有輕重府藏之異。此言膈氣虛者，病因在府，以胃陽外越，今客熱迫促心氣，脈當(dāng)浮細(xì)而數(shù)，其證不喘（脈數(shù)與呼吸無關(guān)），病機(jī)較輕。若屬肺氣虛者，病因在藏，脈當(dāng)浮虛而數(shù)（其勢(shì)下墜），其證必兼微喘，且咳喘動(dòng)氣，則脈息隨變，病機(jī)為重。若真氣大虛者，則脈數(shù)必兼散漫，或出多入少，或乍鼓乍衰，咳即應(yīng)指隨變，此屬肺腎不交，法在難治。蓋肺藏真氣，腎藏真精，精虛則氣浮，陰亡而陽動(dòng)。凡脈診象勢(shì)俱變者，氣血亂而失守，證為內(nèi)損。其他數(shù)脈之變甚多，如動(dòng)脾之?dāng)?shù)，象小而柔；亡陽之?dāng)?shù)，形大且硬。數(shù)細(xì)而弦勁者血枯，數(shù)澀而虛大者陰弱。血痹虛勞，癰疽胎妊，無不皆見數(shù)脈，要當(dāng)察微甚兼獨(dú)之診，求效象形容之故，能見氣血變化之源，則萬殊悉歸于一貫矣。

【123】太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調(diào)胃承氣湯。六十三。用前第三十三方。

陳修園：病證在疑似不可定之際，必求諸病人之情。太陽病，既已過經(jīng)不解，當(dāng)辨其病留于何經(jīng)之分，而不必泥于所值之氣。約計(jì)十有余日，或留于陽明之分，則心下溫溫欲吐，而胸中痛，以心下與胸中為陽明之所主也；或留于太陰之分，則大便反溏，而腹微滿，以大便與腹為太陰之所主也。胃絡(luò)上通于心，脾脈又上膈注心，脾胃不和，故郁郁微煩。然以上諸證，或虛或?qū)?，不無疑議，必須審病人之情。先此十余日之時(shí)，自料其病若得極吐極下，而后適其意者，此胃實(shí)也，可與調(diào)胃承氣湯微和胃氣；若不爾者，為虛證，則不可與。若但欲嘔，而無心下溫溫證；但胸中痛，而無郁郁微煩證；但微溏，而無腹?jié)M證者，此且非柴胡證，況敢遽認(rèn)為承氣證乎？然則承氣證從何處而得其病情乎？以其嘔即是溫溫欲吐之狀，故知先此時(shí)自欲極吐下也。

此一節(jié)，言病證在疑似之間，而得欲吐之情為主，兼參欲下以定治法，甚矣！問證之不可不講也。

黃元御：太陽病，過經(jīng)十余日，應(yīng)不在少陽，其心中溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，又似少陽柴胡證，（胃土迫于膽木，其見證如此）。豈有少陽證如此之日久者？若先此時(shí)自已曾極吐下者，則是少陽之傳陽明，少陽之經(jīng)證微在，陽明之腑證已成，可與調(diào)胃承氣湯，無事柴胡也。以少陽之傳陽明，經(jīng)迫腑郁，必見吐下。大柴胡證吐下盛作，正是少陽陽明經(jīng)腑雙病之秋，故大柴胡柴胡與承氣并用，雙解經(jīng)腑之邪。此已吐下在先，僅存欲吐便溏，止是少陽余波，故不用柴胡，而用承氣。若非由自極吐下而得者，便是太陰證，不可與承氣也。所以知其自吐下來者，以今日之欲嘔與便溏，少陽之余波猶在故也。

劉世禎：上既示膈虛胃冷，客氣上逆之診（客氣上逆故吐），茲更演膈實(shí)胃熱，府陽內(nèi)郁之例（府陽內(nèi)郁，故胸痛便溏，與上條成一虛一實(shí)對(duì)舉之例）。曰「太陽病，過經(jīng)十余日」者，過經(jīng)即已過太陽經(jīng)界，知外證惡寒已罷，脈診浮象應(yīng)解；雖已過太陽，復(fù)未轉(zhuǎn)屬他經(jīng)（無身熱汗出、不惡寒反惡熱之病情，知非轉(zhuǎn)屬陽明；無口苦、咽干、目眩、往來寒熱之證象，知非轉(zhuǎn)屬少陽；復(fù)無三陰經(jīng)之病綱，知未內(nèi)陷陰經(jīng)），即病機(jī)以遷延變化，見心下溫溫欲吐，胸中痛，大便反塘，腹微滿，郁郁微煩諸證，大似寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)混糅，此非數(shù)經(jīng)合并之診，實(shí)為藏氣偏勝之變。故知分經(jīng)定治之后，必加以料度府藏，始得權(quán)衡輕重，洞察呿吟，且以見傷寒之中，無處不兼賅雜病，非可如涇渭之截然分流（人身為一生機(jī)全體，痛癢息息相通，毋論傷寒雜病不能分途，即內(nèi)、外科亦必求會(huì)通，乃得診斷確切），師所謂相體以診者此也（由此知本條病機(jī)之變，但可曰太陽過經(jīng)，而不得謂轉(zhuǎn)系他經(jīng)，論旨一字之微，皆有深義）。本條證象雜糅，料度易誤，故不憚反復(fù)而論辨之。因心下溫溫欲吐，似少陰腎寒干胃之證（少陰有心中溫溫欲吐之證，乃腎寒干胃，令心火不能下交，與此病因不同，且心下與心中亦有辨）；胸中痛，似上焦寒凝胸痹之證；大便溏而腹微滿，又似脾寒腸滑之證；加郁郁微煩，復(fù)似少陽陽明膽胃兩實(shí)之證（大柴胡湯主治之證），學(xué)者欲審析疑似，全在繹先此時(shí)自極吐下之病情，而后諸證始得迎刃以解。所謂先時(shí)者，謂太陽病未過經(jīng)時(shí)如此，今仍復(fù)如此也。極吐下者，謂病人自欲極極得吐或下，乃快然也。既審病情之極欲得快吐利，則知中有腐穢當(dāng)去之機(jī)。心下溫溫欲吐者（心下即胃之部，與胃外膈膜之處），胃陽內(nèi)郁而不能上達(dá)也；胸中痛者，膈中聚氣而不能外宣也；大便雖溏，而腹仍微滿，知太陰雖開而陽明仍闔（腸熱腸寒，皆足失納吸谷精之用）；加郁郁微煩，知病機(jī)悉熱化，總由府陽內(nèi)郁（此指胃府）中焦不治。胃氣逆沖而膈間壅塞，故欲吐而胸中痛煩；胃氣下泄而傳導(dǎo)阻滯，故便溏而腹中仍滿。此膈氣實(shí)而胃熱內(nèi)結(jié)（初因膈氣內(nèi)實(shí)而胃陽不宣，后因胃熱上壅而膈氣益實(shí)），雖便溏必糞少不暢，類腸垢滯下之候（其上必舌苔黃厚、口苦燥渴可知）。凡熱泄之證，悉由榮氣熱濁，令脈絡(luò)失滲納精微之用，尤以府陽郁結(jié)（此指胃府，但六府皆有陽，故只稱府陽，如膽陽、心陽、肝陽之郁，皆可成熱利病因，連、芩，白頭翁、秦皮之屬，皆可治利）為其主病之因。本證脈當(dāng)大而鼓滯。以太陽已罷，復(fù)無他經(jīng)外證，既異太陰之藏寒自利，復(fù)非陽明之胃實(shí)便難，故仍系太陽壞病。治用調(diào)胃通府之法，俾胃氣下承而升降內(nèi)復(fù)（承氣者，使胃氣下承也），腐穢去，膈氣宣，而中府和矣。經(jīng)所謂通因通用者此也。下曰「若不爾者，不可與」，不爾，謂病人不自極吐下；不可與，謂不可與調(diào)胃承氣湯也。何以故，以無快欲吐下之病情，則溫溫欲吐、胸痛、便溏腹?jié)M之證，當(dāng)為脾腎兩寒，法當(dāng)溫里，豈可誤攻其胃。下更辨其與柴胡證相似而實(shí)不同，曰「但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證」，明欲嘔與少陽之嘔而發(fā)熱不同，胸中痛與胸脅滿痛不同（《內(nèi)經(jīng)》以胸中痛屬心，蓋心肺同主上焦之氣），微溏更與膽胃兩實(shí)大柴胡湯證之便秘不同。假令屬脾寒氣陷，與小柴胡且有下重之虞；若使為胃熱氣結(jié)，即大柴胡亦有升濁之誤。故欲嘔、胸中痛、便溏之候，無論或虛或?qū)崳?/span>總非大、小柴胡主治之證（大柴胡湯主治為外有往來寒熱，內(nèi)則嘔不止，心下急而郁煩，乃表里兩解之法，其證當(dāng)大便秘而不溏，脈當(dāng)弦急而大；今此證虛宜理中，實(shí)宜調(diào)胃，皆非柴胡湯可治）。下更補(bǔ)論所以知自極吐下之故，曰：以嘔故知極吐下也。嘔者聲多而物少，氣逆有聲而胃中宿物不能盡去，雖嘔已而仍欲得吐為快，雖便溏而仍苦腹?jié)M不除，故知病人之自極吐下，欲令腐穢去而谷氣空虛明矣。病機(jī)宜下行為順，故又因勢(shì)利導(dǎo)，以調(diào)胃承氣與之，若嘔多則又不可攻矣（陽明病有嘔多不可下之禁）。

【124】太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。方六十四。

抵當(dāng)湯方

水蛭熬    虻蟲各三十個(gè)，去翅足，熬     桃仁二十個(gè)，去皮尖     大黃三兩，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。

陳修園：太陽病六日已過，而至七日，正當(dāng)太陽主氣之期。表證仍在，脈則宜浮，今脈微而沉，是邪不在表而在里矣。太陽之病，內(nèi)傳多在胸膈，今反不結(jié)胸，是病不在上而在下矣。其人發(fā)狂者，邪熱內(nèi)盛逼亂神明也。此證以熱在下焦，小腹當(dāng)硬滿。然小便與血，皆居小腹，蓄而不行，皆作硬滿。若小便自利者，知不關(guān)膀胱之氣分，而在于沖任之血分，必用藥以下其血乃愈。所以然者，以太陽之表熱隨經(jīng)瘀熱在少腹之里也，以抵當(dāng)湯主之。

此與桃核承氣證不同，彼輕此重。彼為熱結(jié)膀胱，乃太陽肌腠之邪從背膂而下結(jié)于膀胱；此微瘀熱在里，乃太陽肌表之邪從胸中而下結(jié)于少腹也。

黃元御：六七日，經(jīng)盡之期，表證猶存。脈微而沉，已無表脈。寸脈浮，關(guān)脈沉，當(dāng)病結(jié)胸，乃反不結(jié)胸，而其人發(fā)狂者，以熱不在上焦而在下焦也。熱結(jié)下焦，其少腹當(dāng)硬滿。若是小便自利，是熱結(jié)血分，下血乃愈。以太陽表邪，隨經(jīng)內(nèi)入，瘀熱在里，宜抵當(dāng)湯，水蛭、虻蟲、桃仁、大黃，破瘀而瀉熱也。

劉世禎：上舉火逆諸證，雖病及血分，但傷榮氣流行之用，未至絡(luò)血有形之結(jié)（論所謂加燒針則血流不行者，蓋傷榮氣流行之用，血行雖澀而未至于瘀結(jié)有形；本條所舉，則為血結(jié)少腹，已成有形之聚。凡血結(jié)皆在于絡(luò)，經(jīng)氣通流，不能結(jié)也），自此更續(xù)演瘀熱在里，血結(jié)少腹之變。曰「太陽病，六七日，表證仍在」者，示已歷六經(jīng)遍傳之期，乃發(fā)熱惡寒，證象不減。今不曰不解，而曰仍在，以論病象似尚在表，論病因則已非表證。故脈微而沉，反不結(jié)胸，其人復(fù)發(fā)狂者，平脈則與證相違，辨證又與脈不應(yīng)，謂沉為在里，則表證依然，審微屬氣衰，乃狂為陽盛；求之上既反不結(jié)胸，察其下復(fù)小便自利，惟少腹硬滿一證，為下焦有形之結(jié)，認(rèn)為水蓄，則決瀆仍通，斷為血結(jié)，而外證不具（指大小便不下血也）。更反復(fù)以求脈診效象之源，應(yīng)指既微而又沉，于法屬陽衰氣陷，但久切推尋，象勢(shì)不變，于體微沉按之中，見隔塞不通之象，于是精求經(jīng)旨，審核病機(jī)，既有壯火食氣之文，宜推血結(jié)氣陷之例，知血結(jié)令氣不通，亦大實(shí)反見虛候，此乃熱在下焦，血結(jié)少腹。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里，因其人少腹素有蓄熱故也。少腹為絡(luò)脈之匯、血海之所，衛(wèi)氣起于下焦，少腹硬滿而血瘀，則衛(wèi)氣不得外行，故令表里氣機(jī)不能相應(yīng)，此時(shí)血并于陰，氣并于陽，衛(wèi)不能內(nèi)交于榮，榮不能外和于衛(wèi)，以致發(fā)狂而表證不解。此較桃核承氣主治之證見血自下者，尤為難辨，若誤引發(fā)表攻里治有先后之義而先解其外，必致外不解而榮陰內(nèi)竭，脈由微沉轉(zhuǎn)而數(shù)散，證由發(fā)狂轉(zhuǎn)而躁擾，捻衣摸床，心氣散而死矣。所謂邪不空見者，示學(xué)者當(dāng)求效象形容之故，非可舍脈從證，亦非舍證從脈，蓋平脈本不可盡以大小遲數(shù)決其虛實(shí)。有如此者，此證必下其瘀血，而后表里氣通，濈然汗解，故曰下血乃愈。抵當(dāng)湯乃攻瘀血之峻劑，猶恐大黃、桃仁，瀉熱通血之力不足，更加水蛭、虻蟲之善于吮血者，以專破瘀消結(jié)之功。虻蟲善飛，味苦微寒，功專破浮結(jié)之血；水蛭善潛，味咸苦微寒，功專破沉積之血；飛動(dòng)之性，自較草木功峻而速，但證諦不審，未可妄用。若無表證而發(fā)狂者，又為轉(zhuǎn)屬陽明之證，宜從桃核承氣治之。