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束支阻滯心電圖幾種特殊現(xiàn)象的分析技巧

 yytwh 2019-12-04

來(lái)源:臨床心電學(xué)雜志

束支阻滯心電圖一直是臨床心電圖領(lǐng)域中的熱 點(diǎn)、難點(diǎn)和試金石,其從理論及實(shí)踐兩方面考驗(yàn)心電 圖醫(yī)生的基本功及實(shí)際閱圖經(jīng)驗(yàn),束支阻滯心電圖 伴發(fā)的各種心電現(xiàn)象如同磁石令人興趣盎然,有時(shí) 卻令人望而生怯,本文結(jié)合兩例心電圖,共商分析技巧與思路。

例 1:患者男、55 歲,超聲心動(dòng)圖顯示:左房及 左室明顯增大,左室心肌運(yùn)動(dòng)幅度明顯減弱。臨床診 斷:擴(kuò)張型心肌病。

束支阻滯心電圖幾種特殊現(xiàn)象的分析技巧

心電圖所見(jiàn):圖 1 為常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。P 波規(guī) 律出現(xiàn),Ⅰ、Ⅱ、V 5、V 6 導(dǎo)聯(lián)的 P 波直立,aV R 導(dǎo)聯(lián) P 波倒置,頻率 75bpm ,診斷為竇性心律。PR 間期恒定 為 0.24s,Q R S 波群時(shí)限 0.14s,Ⅰ、aV L 導(dǎo)聯(lián)的 Q R S 波 群呈 rSR′型,V 6 導(dǎo)聯(lián)呈 R 型,R 波頂峰有明顯切跡, V 1~V 4 導(dǎo)聯(lián)呈 Q S 型,胸前導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)明顯的 ST-T 繼 發(fā)性改變。診斷為:一度房室阻滯伴完全性左束支阻 滯。

束支阻滯心電圖幾種特殊現(xiàn)象的分析技巧

圖 2 為患者 V 1 導(dǎo)聯(lián)心電圖的連續(xù)記錄,其具有 以下幾個(gè)特征:①C 圖可見(jiàn) PR 間期逐漸延長(zhǎng)并伴 Q R S 波群脫落,為二度Ⅰ型房室阻滯。其前半段呈3:2 房室傳導(dǎo),后半段呈 2:1 房室傳導(dǎo);②B 圖 R 4、 R 5、R 6 形態(tài)呈 rsR ′型,時(shí)限 0.14s,呈完全性右束支 阻滯圖形。這 3 個(gè) Q R S 波在長(zhǎng)間歇后 R R 間期相等, PR 間期明顯不等,當(dāng)證實(shí)患者有完全性左束支阻滯 時(shí),這種形態(tài)的 Q R S 波只能診斷為心室逸搏,并說(shuō)明 逸搏點(diǎn)位于左室,室性逸搏周期 1.44s;③A 圖第 6 個(gè) Q R S 波開(kāi)始到 B 圖第 3 個(gè) Q R S 波均表現(xiàn)為不完全 性右束支阻滯的圖形,Q R S 波群時(shí)限明顯變窄為 0.1s。這種形態(tài)的 Q R S 波群 PR 間期都相等,房室傳 導(dǎo)比例為 2:1,R R 間期為 1.44s。本圖中長(zhǎng)度為 1.44s 的 R R 間期伴有三種不同形態(tài)的 Q R S 波群:一種為 左束支阻滯圖形(竇性下傳);一種為完全性右束支 阻滯圖形(室性逸搏);第三種為不完全性右束支阻滯圖形。本圖分析的關(guān)鍵點(diǎn):不完全性右束支阻滯圖 形出現(xiàn)的機(jī)制,通過(guò)梯形圖分析,其實(shí)際是竇性激動(dòng) 伴 2:1 房室傳導(dǎo),導(dǎo)致較長(zhǎng)的 R R 間期后恰與室性異 位搏動(dòng)形成室性融合波的結(jié)果。

例 2:患者女、71 歲,述心悸、氣短、明顯疲勞、乏力,臨床診斷冠心病。

束支阻滯心電圖幾種特殊現(xiàn)象的分析技巧

心電圖(圖 3)的特點(diǎn):A 圖中Ⅱ?qū)?lián)中竇性 P 波規(guī)律出現(xiàn),PP 間期相等(0.68s),房室 2:1 傳導(dǎo),R R 間期 1.36s。B、C 兩圖為 V 1 導(dǎo)聯(lián)記錄,不同的 R R 間 期時(shí)呈現(xiàn)兩種形態(tài)的 Q R S 波群,一種 Q R S 波形態(tài)正常,呈 rS 型,R R 間期為 1.54s,PR 間期絕對(duì)不等,說(shuō) 明該形態(tài)的 Q R S 波均為交界性逸搏,有時(shí)構(gòu)成交界 性逸搏心律(圖 3C);另一種 Q R S 波形態(tài)呈完全性右 束支阻滯圖形。A 圖中 V 1 導(dǎo)聯(lián)為 2 倍電壓的心電圖 記錄。Q R S 波群時(shí)限 0.12s,表現(xiàn)為完全性右束支阻 滯圖形。這種形態(tài)的 Q R S 波群在 B、C 圖中 R R 間期 不等,但 R R 間期均短于 1.54s,且每組 PR 間期相等 而診斷為竇性激動(dòng)下傳。通過(guò)測(cè)量可知呈右束支阻 滯圖形的最長(zhǎng) R R 間期為 1.44s,說(shuō)明阻滯的右束支 不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)至 1.44s左右。從 B 圖中可見(jiàn) R 2~P5 為 1.16s,R 3~P7 也為 1.16s,P5 正常下傳,P7 卻傳導(dǎo)阻 滯,說(shuō)明 1.16s為本例房室交界區(qū)的臨界相(即有效 不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期的交接處)。

討 論

1. 束支阻滯時(shí)的室性融合波

例 1 心電圖的分析程序及需要注意的問(wèn)題:

(1)確定基本竇性心律下傳為完全性左束支阻 滯伴二度Ⅰ型房室阻滯(圖 2C)。

(2)確定本例存在室性逸搏心律(圖 2B 中 R 4~ R 6 ),并能確定室性逸搏點(diǎn)位于左室。因?yàn)槭倚砸莶?Q R S 波形態(tài)在 V 1 導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支阻滯圖形。

(3)由于房室阻滯的原因使 P 波下傳受阻后形 成長(zhǎng)周期。

上述三個(gè)條件的組合是導(dǎo)致本例心電圖出現(xiàn)一 過(guò)性不完全性右束支阻滯圖形的基礎(chǔ)。即本例心電 圖在 V 1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間歇性右束支阻滯是心電圖分析 的關(guān)鍵點(diǎn)?,F(xiàn)已明確,當(dāng)一側(cè)束支發(fā)生阻滯時(shí),如果 在阻滯側(cè)出現(xiàn)室性異位搏動(dòng)并且與竇性激動(dòng)沿健側(cè) 束支下傳者融合時(shí),可以使 Q R S 波形態(tài)正?;蚴?Q R S 波的時(shí)限縮短。這是因室性異位搏動(dòng)激動(dòng)束支 阻滯側(cè)的心室肌節(jié)省了激動(dòng)由健側(cè)向阻滯側(cè)傳導(dǎo)的 時(shí)間,本例心電圖恰恰就是在這種狀態(tài)下形成。例 如,室性逸搏間期 1.44s(圖 2B 圖中 R 3~R 6 );竇律 2:1 房室下傳時(shí) R R 間期也在 1.44s左右,兩者在頻率 比較相近的情況下同時(shí)進(jìn)入心室則發(fā)生室性融合波,而融合波的形態(tài)取決于竇律下傳與室性異位搏 動(dòng)在心室激動(dòng)時(shí)各自所占的比例,從圖 2A 中 R 6 至 B 中 R 3 這段時(shí)間的 Q R S 波群形態(tài)為不完全性右束支 阻滯圖形,因此能判定室性異位搏動(dòng)在心室激動(dòng)時(shí)略 占主導(dǎo)地位。分析這種心電圖時(shí)要注意與間歇性右 束支阻滯、頻率依賴性左束支阻滯進(jìn)行鑒別。實(shí)際上 通過(guò)圖中的各時(shí)間間期的標(biāo)志,已經(jīng)能夠除外其他 的可能性。

2.時(shí)相性束支阻滯

本文例 2 心電圖的分析程序及需要注意的問(wèn) 題:

(1)首先要了解本例心電圖為什么有時(shí)出現(xiàn)恒 定的 2:1 房室傳導(dǎo),有時(shí)卻出現(xiàn)連續(xù) 2 個(gè)房波都不 能下傳的情況。這涉及到不應(yīng)期值的測(cè)定問(wèn)題,通過(guò) 測(cè)定,本例房室交界區(qū)的不應(yīng)期約為 1.16s(最長(zhǎng)未 下傳的 R P 間期),那么短于這個(gè)長(zhǎng)度的 R P 間期都 將導(dǎo)致 P 波不能下傳,大于該 R P 間期者均可下傳, 如圖 3A 圖中 2:1 房室傳導(dǎo)。通過(guò)測(cè)量該值就可解釋 為什么出現(xiàn)交界性逸搏,這是由于連續(xù) 2 個(gè)竇性 P 波都不能下傳而使交界區(qū)逸搏點(diǎn)能夠完成自己的激 動(dòng)周期,并下傳心室使其除極。

(2)例 2 心電圖具有右束支阻滯,按照心臟傳導(dǎo) 規(guī)則是:存在束支阻滯的情況下出現(xiàn)交界性激動(dòng)時(shí) 的 Q R S 波群形態(tài)應(yīng)與竇性下傳者一致。本例心電圖 卻在交界性逸搏時(shí) Q R S 形態(tài)都正常,這是由于本例 右束支不應(yīng)期延長(zhǎng)至 1.44s,而交界性逸搏間期為 1.54s,說(shuō)明連續(xù) 2 個(gè) P 波下傳受阻后發(fā)生交界性逸 搏時(shí)右束支已經(jīng)脫離了不應(yīng)期激動(dòng)能沿雙側(cè)束支下 傳,這種束支阻滯稱為右束支的 3 相阻滯。通過(guò)這種 現(xiàn)象可認(rèn)為該例心電圖的房室阻滯部位是在房室傳 導(dǎo)系統(tǒng)的高位區(qū)。當(dāng)室性逸搏伴房室阻滯的部位在 體表心電圖很難確定時(shí),必須有希氏束電圖檢查的 診斷才可靠。

上述是本人對(duì)這兩例心電圖的初步看法或稱為 分析技巧,請(qǐng)同道們參考。

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