第20191203期 作者/魏芹 濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 《經(jīng)方》歡迎來稿/經(jīng)方原方、患友圖片、診療精彩、案析精要的易投中~ 隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，糖尿病并發(fā)癥的致殘性和致死性嚴(yán)重危害著人們的健康。即使是常年應(yīng)用降糖藥物的糖尿病人仍無法擺脫并發(fā)癥的影響。多年來通過臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)針對(duì)不同階段或者不同證型的糖尿病，中醫(yī)經(jīng)方大有可為，在此跟大家分享：  Z某，男，64歲，退休干部，2019年7月16日初診。發(fā)現(xiàn)2型糖尿病10余年，一直西藥治療，現(xiàn)階段為二甲雙胍緩釋片2片，每日2次，加1片，每日2次，血糖空腹7-8mmol/L，餐后血糖14-15mmol/L，慢性萎縮性胃炎病史2年，心臟早博病史2年，因西藥逐漸增加副作用較大，且血糖控制不佳，欲求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥見：晨起口干，平時(shí)多飲，胃口好但易飯后胃部不適，撐脹，呃氣，大便日2次，偶不成形，輕度乏力，小便格列美脲片淡黃，睡眠可，小腿有色素沉著，無汗，無明顯怕冷，舌紅苔薄黃，舌下瘀曲，脈小滑緊，右尺略沉。  予柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡20克，桂枝15克，黃芩10克，干姜10克，天花粉15克，牡蠣20克，炙甘草7克。6付，顆粒沖服。每日1劑，分兩次服用。原西藥方案不變。 2019年7月23日第二診：血糖空腹5.0mmol/L，餐后血糖8.4mmol/L，癥見：口干多飲，胃部撐脹好轉(zhuǎn)，仍有呃氣，大便略稀，脈弦緊，舌淡紫，苔少津。血糖雖然好轉(zhuǎn)但津液不足的情況仍存在，故原方加：葛根20克，烏梅20克，養(yǎng)肝升津。共12付，顆粒沖服。每日1劑，分兩次服用。囑停用格列美脲片。 2019年8月6日第三診：血糖空腹6.5mmol/L，餐后血糖15.8mmol/L，癥見：口干多飲好轉(zhuǎn)，胃部撐脹及呃氣好轉(zhuǎn)，大便成形，脈小弦緊脈小滑右尺略弱，舌淡紅，苔薄黃。上方減烏梅20克，余不變。共12付，顆粒沖服。每日1劑，分兩次服用。囑二甲雙胍緩釋片減為半量。 2019年8月20日第四診：血糖空腹6.7mmol/L，餐后血糖14.2mmol/L，患者已經(jīng)自行停用所有降糖藥?？诟啥囡嫳阆〉劝Y均好轉(zhuǎn)，服藥期間因情緒波動(dòng)，出現(xiàn)心慌心悸，心電圖提示：頻發(fā)早搏?，F(xiàn)仍時(shí)有早搏出現(xiàn)。調(diào)整方劑如下：柴胡20克，桂枝15克，黃芩10克，干姜10克，天花粉15克，牡蠣20克，炙甘草7克，紫石英30克。共12付，顆粒沖服。每日1劑，分兩次服用。 2019年9月3日第五診：血糖空腹5.5mmol/L，餐后血糖11.6mmol/L，心臟平穩(wěn)，早搏消失，口干好轉(zhuǎn)，大便成形，脈小滑右尺略弱，舌淡紅，苔薄白。守方12付，顆粒沖服。每日1劑，分兩次服用。 2019年9月17日第六診：現(xiàn)已停用所有降糖藥1個(gè)月，血糖空腹5.6mmol/L，餐后血糖8.7mmol/L，心臟早搏基本消失，胃無不適，飯后呃氣撐脹感消失，晨起口干消失，大便日1次，成形，自覺周身輕松，下肢有力，下肢色素沉著明顯消退，自覺腳有熱感。 Z某，男，50歲，工人，2019年9月24日初診，確診2型糖尿病6年，現(xiàn)階段為二甲雙胍緩釋片2片，每日2次，胰島素每天40單位皮下注射，血糖空腹5-7mmol/L，餐后血糖11-12mmol/L。平素飲酒多，現(xiàn)戒煙2個(gè)月，體重略有上升，情緒不穩(wěn)，心煩，口干口苦，凌晨2-3點(diǎn)醒后不易入睡，下肢皮膚色素沉著明顯，不出汗，大便略稀，小便黃。舌紅苔略膩，脈小弦滑，右尺略沉。欲控制血糖并減少西藥求助中醫(yī)治療。  予柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡25克，桂枝15克，黃芩12克，干姜12克，天花粉15克，牡蠣30克，炙甘草10克。郁金20克。12付，顆粒沖服。每日1劑，分兩次服用。同時(shí)胰島素用量減少為每天30單位。 2019年10月8日第二診：血糖空腹5.5mmol/L，餐后血糖11.2mmol/L，癥見：情緒略好轉(zhuǎn)，仍心煩，晨起口苦，睡眠略好轉(zhuǎn)，仍有一半時(shí)間凌晨無法入睡，大便略稀，小便黃。舌紅苔略膩，脈小弦滑，右尺略沉。上方加姜半夏15克，黃連6克，清熱化痰，除煩安神。12付，繼服。同時(shí)囑胰島素用量減少為每天20單位。二甲雙胍緩釋片減少為每次1片，每天2次。 2019年10月22日第三診：血糖空腹7.5mmol/L，餐后血糖7.2mmol/L，癥見：心煩減輕，口苦好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，有大半時(shí)間凌晨不醒，大便成形，小便略黃。舌紅苔薄黃，脈小滑，右尺略沉。12付，繼服。同時(shí)囑胰島素用量減少為每天12單位。二甲雙胍緩釋片減少為每次1片，每天2次。 2019年11月5日第四診：血糖空腹6.5mmol/L，餐后血糖8.2mmol/L，癥見：情緒好轉(zhuǎn)，口苦好轉(zhuǎn)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，小便略黃。舌紅苔薄黃，脈小滑，右尺略沉。戒煙3個(gè)月余，體重穩(wěn)定，15付，繼服。每周服5付，停2天。同時(shí)囑停用胰島素，二甲雙胍緩釋片為每次1片，每天2次。 2019年11月26日第五診：空腹血糖5-6mmol/L，餐后血糖7-10mmol/L，失眠癥狀消失，口干口苦消失，性格變開朗，體重穩(wěn)定，戒煙戒酒成功，大便日1次，成形。右尺脈沉好轉(zhuǎn)。治療2余月的時(shí)間，擺脫了應(yīng)用多年的胰島素，患者非常滿意并感謝。 體會(huì)：柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摲皆徽J(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑，但此臨床應(yīng)用不多。劉渡舟教授對(duì)其有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽兼里虛寒之證。仲景于第146條講少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在第147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生言“少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉渡舟在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“膽熱脾寒”的主證解釋。一則少陽樞機(jī)不利，膽熱郁于上，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及，痰濕阻滯中焦，上下交通不暢而出現(xiàn)三陰變證。 一般認(rèn)為烏梅丸是治療厥陰病之方，其方藥組成特點(diǎn)是寒熱并見，其主要適應(yīng)證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜。而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見，其主要適應(yīng)證也是寒熱錯(cuò)雜，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療上熱下寒之方。既然是少陽兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。以上兩個(gè)案例且都屬于糖尿病病程較長(zhǎng)，且應(yīng)用降糖藥治療多年的中期糖尿病，屬于逐漸出現(xiàn)并發(fā)癥跡象的階段，既有口干、心煩、舌苔薄黃等的上熱癥，亦有便稀、尺脈沉、乏力、下肢色素沉著等的下寒癥，從中醫(yī)六經(jīng)辨證來看，屬于從少陽經(jīng)向太陰經(jīng)傳遍的階段，符合“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”的上熱下寒型糖尿病，故應(yīng)用此方均取的了良好的療效?？梢?，柴胡桂枝干姜湯針對(duì)上熱下寒型的糖尿病及糖尿病向并發(fā)癥發(fā)展的某個(gè)階段，有一定效果。 |
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