【原】【中國肺癌報告2019】張毅教授：肺癌的微創(chuàng)外科治療新進(jìn)展

醫(yī)粒種子 2021-03-10

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自 1933 年 Graham 成功完成世界第一例肺癌切除術(shù)至今，肺癌的外科治療取得了巨大進(jìn)步。20 世紀(jì) 90 年代初，以電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）為主的微創(chuàng)胸外科的興起，又使得肺癌外科治療再次快速發(fā)展。

目前，外科手術(shù)仍是早期肺癌治療的首選方法，它是惟一可能治愈肺癌的手段。手術(shù)適應(yīng)證主要根據(jù)患者自身情況及盡可能精確的臨床和或病理分期決定，根據(jù)第8版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，肺癌 TNM 分期中較早期如Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa 期的患者最適合手術(shù)治療。且隨著早期病變特別是GGO病變的逐漸增多，多數(shù)胸外科醫(yī)生認(rèn)為 VATS 將逐漸成為胸外科手術(shù)的主角，傳統(tǒng)開胸手術(shù)將成為其補充。肺葉切除伴淋巴結(jié)清掃術(shù)為目前廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）的發(fā)展及單孔VATS的應(yīng)用

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隨著肺癌早期篩查的不斷普及，臨床上可手術(shù)的早期肺癌患者不斷增多，VATS 作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一而快速發(fā)展。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS 具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、對心肺功能影響較小、恢復(fù)快及符合美容要求等優(yōu)點。

VATS手術(shù)切口的改變：胸腔鏡肺葉切除術(shù)因切口數(shù)量的不同主要分為 3 孔 VATS、單操作孔 VATS（single utility port VATS，SUP-VATS）、單孔 VATS （single port VATS，SP-VATS）及多孔 VATS（4 孔及以上），所有操作均在胸腔鏡下完成，不撐開肋骨，實施解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃或采樣。3孔 VATS 作為經(jīng)典胸腔鏡設(shè)計方案，更符合 VATS 特點，操作簡便易掌握，目前應(yīng)用最為廣泛。單操作孔 VATS（single utility port VATS，SUP-VATS）目前很多單位在開展。單孔 VATS （single port VATS，SP-VATS）也逐漸增多。近遠(yuǎn)期效果未見差異，但是單孔 VATS （single port VATS，SP-VATS）術(shù)后疼痛感輕于其它術(shù)式。

自 1992 年 Roviaro 首次報道了完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)至今，學(xué)者們對 VATS 從手術(shù)切口與手術(shù)方式上進(jìn)行了不斷地優(yōu)化與改進(jìn)。其主要適應(yīng)于周圍型非小細(xì)胞肺癌，病程處于早期者療效更佳，甚至部分腫瘤直徑5 cm 的非小細(xì)胞肺癌行全胸腔鏡下肺葉切除也是合理可行的。

傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)視野為三維直視立體視野，允許多角度觀察胸腔內(nèi)臟器及周圍毗鄰，并且可以直接觸覺病灶情況，利于術(shù)者更好的完成手術(shù)。而電視輔助胸腔鏡手術(shù)(多孔)，術(shù)者視野則為二維視野，且容易在屏幕中形成鏡像，對于不熟練胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)生來說，視覺適應(yīng)成為一個障礙，進(jìn)而可能增加手術(shù)時間。另外，單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù) (SPVATS)肺葉切除，器械與胸腔鏡頭平行置入，提供了與開胸手術(shù)相同的視覺角度，相同的矢狀面，利于術(shù)者適應(yīng)屏幕視覺轉(zhuǎn)換，手術(shù)器械直接指向靶組織，對于年輕且熟悉開胸手術(shù)的醫(yī)生更容易掌握與學(xué)習(xí)。近些年，3D 胸腔鏡逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)肺癌手術(shù)中，它不僅觀察局部微小結(jié)構(gòu)更清晰，定位更準(zhǔn)確，而且可減少出血、誤傷神經(jīng)或各類手術(shù)并發(fā)癥。2015 年有學(xué)者報道了世界上首例裸眼 3D(不需要3D 眼鏡)胸腔鏡肺癌手術(shù)。單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌是微創(chuàng)胸外科的進(jìn)一步提升，也是對傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)方式的有益補充。對醫(yī)生來說，單孔下操作可以減少手術(shù)參與者，節(jié)約人力資源及手術(shù)物品資源，充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念。對患者來說，單一切口，可以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，利于術(shù)后更好的恢復(fù)。對于像高齡伴心肺等臟器功能減退不適合開胸手術(shù)的患者，單孔微創(chuàng)下手術(shù)，更利于患者術(shù)后康復(fù)。許多文獻(xiàn)資料研究分析，單孔VATS 產(chǎn)生更少的術(shù)后疼痛和感覺異常。單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌正逐步發(fā)展，更微小的切口，更短時間的康復(fù)，也體現(xiàn)了快速康復(fù)外科的理念。但單孔 VATS 容易產(chǎn)生器械打架，對技術(shù)要求更高，進(jìn)而可能增加手術(shù)時間。單孔胸腔鏡出現(xiàn)創(chuàng)新思路，如劍突下和胚胎自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，輔助非插管手術(shù)，復(fù)合手術(shù)室圖像引導(dǎo)和電磁導(dǎo)航支氣管鏡的應(yīng)用等，這些新技術(shù)促進(jìn)了單孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展。隨著技術(shù)發(fā)展，三維圖像系統(tǒng)不斷改進(jìn)，使成像更加立體，更加接近自然視覺，也更容易適應(yīng)。

胸腔鏡下肺段切除較肺葉切除復(fù)雜，這可能跟每一肺段的解剖特點有著直接關(guān)系，比如背段、左上葉舌段切除跟傳統(tǒng)式開胸手術(shù)一樣，技術(shù)上操作易行，而上葉固有段、下葉前基底段及下葉其他基底段切除相對難度較大，因此胸外科醫(yī)生應(yīng)重視腫瘤的具體位置及解剖特點。由于環(huán)境空氣的質(zhì)量逐漸下降和長期大量吸煙，高齡肺癌患者增多，可能同時合并慢性支氣管炎和肺氣腫等疾病，因此近年來美國 NCCN 指南對非小細(xì)胞肺癌治療(肺段或肺楔形切除)作出明確規(guī)定:肺功能差或因其他重要合并癥不能耐受肺葉切除者;周圍結(jié)節(jié)直徑≤2 cm 并至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)其中 1 項:組織學(xué)類型為單純細(xì)支氣管肺泡癌 (2B 類)，CT 檢查顯示結(jié)節(jié)≥50% 表現(xiàn)為毛玻璃樣改變 (2B 類 )，影像學(xué) 檢查證實腫瘤倍增時間較長 (≥400 天，2B 類)。全胸腔鏡下肺段切除也應(yīng)作為胸外科常規(guī)手術(shù)。

解剖性肺段切除的應(yīng)用及其適應(yīng)癥

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在過去的十幾年中，肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是早期肺癌最佳的治療方案，而亞肺葉切除術(shù)包括肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)等則作為一種補充的手術(shù)方式，主要用于不能耐受肺葉切除的心肺功能不佳的老年肺癌患者。亞肺葉切除術(shù)可以保存更多的肺功能，但存在腫瘤切除不徹底導(dǎo)致手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征為：①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險；② CT 提示肺內(nèi)周圍型病變（指位于肺實質(zhì)外側(cè) 1/3），且病變直徑≤ 2 cm，并具備以下任一特征：病理證實為腺癌；CT 隨診 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃樣影中實性成份≤ 50% ；③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥ 2 cm 或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理檢查結(jié)果為切緣陰性；④在決定行亞肺葉切除術(shù)前，應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)尚處于臨床研究階段。

早期病變（Ⅰ期），特別是實性成分少于50%的GGO病變，目前有一些研究是單純行肺段切除或楔形切除（亞肺葉切除），遠(yuǎn)期生存與肺葉切除沒有顯著差異。但是在還沒有大型臨床研究證實之前，肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃仍是非小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

熒光胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用

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吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）ICG 是一種水溶性分子，靜脈注射后可迅速強烈地和血漿蛋白結(jié)合，且很快從血流中被清除，由肝臟攝取，排泄于膽汁。ICG 在體內(nèi)無代謝產(chǎn)物，以原形排出。熒光成像原理：當(dāng) ICG 結(jié)合蛋白暴露在 750～810 nm的激發(fā)光源下時，它發(fā)出的熒光峰值在 840 nm 左右。因為這個波長是極少會被血紅蛋白或水吸收，含有 ICG 的結(jié)構(gòu)可以通過擁有敏感的紅外光和適當(dāng)濾波的攝像機捕捉，但僅可視距體表 5～10 mm 的距離。

“熒光腔鏡”就是將吲哚菁綠同熒光成像相結(jié)合的先進(jìn)腔鏡技術(shù)，具體就是將無放射性、無毒副作用、排泄快且不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)的熒光造影劑吲哚菁綠通過靜脈注射，與血紅蛋白或白蛋白結(jié)合后釋放熒光，從而在手術(shù)中利用血管內(nèi)熒光染色進(jìn)行肺段段間平面的判定、淋巴結(jié)標(biāo)記、血運檢測等，使病灶即刻“無處遁形”，實現(xiàn)術(shù)中實時評估、手術(shù)操作、觀察同步進(jìn)行，縮短手術(shù)時間，最大限度減少正常肺組織的損傷，保留患者肺功能。

肺段切除術(shù)的一大難點就是段間平面的判定。傳統(tǒng)方法是使用通氣-塌陷法，該方法有3 大弊端: ①對麻醉要求高，要求有熟練的麻醉師配合; ②空氣可以通過Kohn 孔向鄰近肺段彌散，因此準(zhǔn)確性并不是特別好; ③膨脹的肺組織會嚴(yán)重影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時間。熒光腔鏡可以精準(zhǔn)探測到組織中存在的吲哚菁綠，通過圖像融合技術(shù)，區(qū)分出有吲哚菁綠和缺乏吲哚菁綠的組織; 目前 ICG 已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，如腦外科的腦動脈瘤、脊髓血管畸形、腦血管搭橋，普外科的解剖性肝切除術(shù)、乳腺癌的前哨淋巴結(jié)定位，胸外科的胸交感神經(jīng)顯像。而在胸外科領(lǐng)域，熒光腔鏡技術(shù)因其獨特優(yōu)勢被越來越多胸外科醫(yī)生所認(rèn)可。

肺結(jié)節(jié)術(shù)前相關(guān)定位方法的應(yīng)用

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伴隨CT 影像技術(shù)的進(jìn)步以及肺癌篩查的開展，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率不斷增高。目前，針對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科處理已逐步成為胸外科臨床工作的重要組成部分。由于肺磨玻璃結(jié)節(jié)體積較小、缺乏實性成分等因素，胸腔鏡術(shù)中常常出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)辨認(rèn)困難，無法定位靶灶，給胸腔鏡手術(shù)帶來不少挑戰(zhàn)和困難。為解決肺磨玻璃結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中辨認(rèn)困難的問題，目前出現(xiàn)了一系列肺結(jié)節(jié)輔助定位方法，應(yīng)用比較廣泛的主要包括Hookwire、微彈簧圈定位法，以及醫(yī)用生物膠定位。這些定位方法各自存在其優(yōu)勢與不足，以及相應(yīng)的適用范圍，目前尚缺乏針對肺磨玻璃結(jié)節(jié)定位開展的臨床指南，如何針對自身醫(yī)院條件及患者情況，選擇最佳的肺結(jié)節(jié)定位方法，在一定程度上困擾著胸外科醫(yī)師。

Hookwire 與微彈簧圈定位是目前臨床上應(yīng)用最多的肺結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位方法，兩者原理類似，通過術(shù)前在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮置入金屬標(biāo)志物，將標(biāo)志物直接錨定于靶結(jié)節(jié)鄰近肺組織表面；術(shù)中通過識別肺表面標(biāo)志物定位結(jié)節(jié)位置，確定肺組織切除范圍。此兩種定位方法操作簡單，無需特殊輔助設(shè)備，易于基層推廣、普及。但是，由于Hookwire與微彈簧圈最初設(shè)計目的均非用于肺結(jié)節(jié)定位，在肺結(jié)節(jié)定位中暴露一定問題，包括標(biāo)志物脫漏、移位、氣胸等；多項研究針對標(biāo)準(zhǔn)Hookwire 及微彈簧圈定位進(jìn)行了改良。Hookwire 及微彈簧圈定位相關(guān)并發(fā)癥主要包括氣胸、肺內(nèi)血腫、胸壁血腫、脫鉤、定位針移位至皮下、肌肉間，以及咯血等，氣體栓塞偶見報道。由于定位操作需術(shù)前在CT 室開展，增加患者手術(shù)準(zhǔn)備操作；同時，在等待手術(shù)過程中，穿刺相關(guān)并發(fā)癥存在加重可能?？偟膩碚f，標(biāo)志物脫落、移位導(dǎo)致的定位失敗，以及穿刺過程引起的組織損傷，是外科醫(yī)師主要擔(dān)心的方面。

醫(yī)用膠是指以α-氰基丙烯酸正辛酯為主體，添加聚甲基丙烯酸甲酯而成的一類生物制劑。能夠強力黏合機體組織，且速度快，無毒副作用，安全性高。通過CT引導(dǎo)下將醫(yī)用膠注射到肺結(jié)節(jié)的附近，術(shù)中通過手指或者腔鏡器械感受定位膠與肺組織密度差異從而找到肺結(jié)節(jié)并行切除。該定位方式直接，成功率較高，且醫(yī)用膠本身黏合力強，不存在彈簧圈等定位后脫鉤的現(xiàn)象；由于其為無毒副作用的醫(yī)用膠較金屬植入物來說，患者更易接受，具有簡單、經(jīng)濟、實用等優(yōu)點。但醫(yī)用膠定位剛剛興起，開展時間相對較短，且需要一定的學(xué)習(xí)曲線，尚需更多的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)去驗證。

結(jié)語

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肺癌微創(chuàng)外科治療從傳統(tǒng)開胸手術(shù)到胸腔鏡的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)展到今天的單孔胸腔鏡，切除范圍也從開始的全肺切除到標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除，以及今天的解剖性肺段切除，其進(jìn)展得益于科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及全體胸外科醫(yī)生的不懈努力，相信隨著多學(xué)科不斷融合以及科研成果的不斷轉(zhuǎn)化，越來越多的新技術(shù)將應(yīng)用于肺癌微創(chuàng)外科的治療當(dāng)中。