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什么是血管性認(rèn)知障礙？ 血管性認(rèn)知障礙（VCI）是腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性腦損傷，涉及至少一個(gè)認(rèn)知域受損的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知障礙到癡呆，也包括合并阿爾茨海默?。ˋD）等混合性病理所致的不同程度的認(rèn)知障礙。 隨著老年人不斷增加，患病率均呈上升趨勢。65歲以上老年人輕度認(rèn)知障礙總體患病率為20.8%，其中腦血管病和血管危險(xiǎn)因素所致的輕度認(rèn)知障礙占所有輕度認(rèn)知障礙的42.0%。65歲以上老年人群中，血管性癡呆（VaD）的患病率為1.50%，是僅次于AD的常見癡呆類型。許多老年期癡呆患者常有血管性腦損傷病理和AD病理并存，血管危險(xiǎn)因素會(huì)增加AD的風(fēng)險(xiǎn)，腦血管病變和神經(jīng)退行性病理過程可能相互作用，對認(rèn)知損害具有累加效應(yīng)。VCI包括VaD，其發(fā)病率也相應(yīng)增加。 血管性認(rèn)知障礙(VCI)的分類 VCI的分類方式有多種，通常主要根據(jù)病因、病理、影像特征和臨床病程等方式分類。 按認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度分為輕度VCI（mild VCI）和重度VCI（major VCI或VaD） 輕度VCI目前還不具備足夠可進(jìn)一步分類的臨床證據(jù)，暫不做亞型分類。依據(jù)卒中病史及臨床病理/影像學(xué)特征，重度VCI常見有四種類型：卒中后癡呆（PSD），皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（SIVaD），多發(fā)梗死性癡呆（MID）和混合型癡呆（MixD）。 根據(jù)病因和血管性腦損傷病理機(jī)制提出VCI病因分類，包括危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI、缺血性VCI、出血性VCI、其他腦血管病性VCI和腦血管病合并AD等。其中，危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI是指在無明確卒中病史且影像學(xué)無明顯血管損傷病灶的情況下，長期血管危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病等所導(dǎo)致的認(rèn)知損害。危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI的提出有助于對血管危險(xiǎn)因素的關(guān)注。 怎樣評估患者是否患有血管性認(rèn)知障礙? 病史采集：應(yīng)通過患者和知情者詳細(xì)了解認(rèn)知障礙和腦血管病的起病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障礙與精神行為變化對日常生活及社會(huì)功能的影響；同時(shí)要記錄基本日常生活能力與工具性日常生活能力表現(xiàn)等。 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料至少包括性別、年齡、種族和受教育程度。既往史應(yīng)包括以往基本健康狀況，過去幾年是否存在記憶障礙、思維和行動(dòng)速度、精神狀態(tài)及社會(huì)活動(dòng)狀況等。記錄既往心血管和腦血管疾病史，包括心、腦血管病發(fā)作的時(shí)間，是否有心、腦血管病介入及手術(shù)病史，記錄是否有高血壓、糖尿病、高血脂，心功能不全、房顫及飲酒、吸煙史等相關(guān)的血管危險(xiǎn)因素，是否缺乏體育鍛煉以及所有的藥物使用情況。家族史要記錄一級親屬的卒中史、其他血管性疾病和癡呆病史。 體格檢查：包括詳細(xì)的全身體檢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評估患者的一般健康狀況及精神狀態(tài)。記錄神經(jīng)癥候包括認(rèn)知與行為癥狀，以及步態(tài)異常、震顫、平衡障礙、吞咽困難、假性球麻痹等表現(xiàn)；記錄生命體征和其他資料包括身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、定時(shí)步態(tài)及心血管體征等。 輔助檢查：血液檢測主要包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血脂、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能及同型半胱氨酸、維生素B12和C反應(yīng)蛋白等。還有心電圖、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲和頭顱MRI/CT掃描等影像檢查。為鑒別診斷，有些患者還需要進(jìn)行腦脊液和基因檢測等特殊檢查。 病史采集應(yīng)全面，且有知情者的補(bǔ)充，重點(diǎn)關(guān)注認(rèn)知障礙所累及的認(rèn)知域，卒中與心、腦血管病史，家族史以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。對患者進(jìn)行詳細(xì)的一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢以及相關(guān)的輔助檢查，以尋找血管性病因，并排除其他原因所致的認(rèn)知障礙。 神經(jīng)心理評估 一套包含認(rèn)知障礙篩查、VCI核心認(rèn)知域評估及日常生活能力評估的中文版神經(jīng)心理評估方案（表1），包括基本方案和可選方案，兩個(gè)評測方案可參照選用。由于我國地域及文化因素較復(fù)雜，人口受教育程度差異大，目前尚無統(tǒng)一的VCI認(rèn)知域量表評測閾值，評測閾值僅供參考。 表1 根據(jù)VICCCS共識VCI核心認(rèn)知領(lǐng)域評估中文修訂方案 對可疑VCI的患者，應(yīng)進(jìn)行完整的神經(jīng)心理評估，至少評估注意/執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個(gè)核心認(rèn)知域。 影像學(xué)評估 對所有可疑VCI的患者，均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像檢查，首選MRI檢查。評估內(nèi)容至少包括腦萎縮（部位與程度）；腦梗死（部位、大小、數(shù)量）；腦白質(zhì)病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數(shù)量）。推薦使用VASCOG影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 怎樣預(yù)防血管性認(rèn)知障礙？ VCI預(yù)防的關(guān)鍵是腦血管病和癡呆危險(xiǎn)因素的防治，主要包括生活方式干預(yù)與血管危險(xiǎn)因素的控制。 1．生活方式： 低教育程度與各種類型的癡呆相關(guān)，但是沒有足夠的證據(jù)顯示教育、認(rèn)知訓(xùn)練和任何結(jié)構(gòu)性認(rèn)知干預(yù)可以降低血管性或神經(jīng)變性腦損傷的發(fā)生。已有的證據(jù)顯示教育因素可以緩解腦損傷病理的認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)，但不能影響腦損傷病理的發(fā)生和進(jìn)展。停止吸煙是否降低認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但是戒煙者的認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)比目前仍吸煙者要低。 地中海飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)被證實(shí)與AD和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但是飲食改善在VCI中的作用目前仍缺乏證據(jù)。 體育鍛煉對突觸和神經(jīng)發(fā)生及血管健康有益，繼而可能降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)?；谌巳褐械挠^察性研究顯示，體育鍛煉可降低AD、VaD和其他類型癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對照研究顯示包括體育活動(dòng)在內(nèi)的多重生活方式和血管危險(xiǎn)因素干預(yù)可降低AD和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)，但目前仍缺乏生活方式對VCI患者認(rèn)知功能影響的隨機(jī)對照研究。在人群觀察性研究中，肥胖是認(rèn)知衰退的重要危險(xiǎn)因素，但目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證減重對認(rèn)知的保護(hù)作用。 2．血管危險(xiǎn)因素和血管性疾病： 弗明漢隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示，從1970年到20世紀(jì)初，包括VaD在內(nèi)的癡呆發(fā)病率在美國呈現(xiàn)下降的趨勢，這歸因于多種血管危險(xiǎn)因素的有效控制。一些大數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)模型分析估計(jì)，控制好7個(gè)重要危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、抽煙、低教育水平和心血管病），有望減少全球1/3的癡呆發(fā)生，尤其是VaD。一項(xiàng)最新的隊(duì)列研究也顯示更好的心血管健康指標(biāo)可顯著降低癡呆及認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)。PROGRESS研究顯示降壓治療可顯著降低因卒中復(fù)發(fā)而導(dǎo)致的癡呆和認(rèn)知障礙。薈萃分析的結(jié)果也顯示降壓藥物（CCB、ACEI與利尿劑）的使用可降低癡呆與卒中的風(fēng)險(xiǎn)。用他汀類降脂與阿司匹林抗血小板治療雖可預(yù)防卒中的發(fā)生，但并不能預(yù)防認(rèn)知減退。preVIDA研究未能證實(shí)強(qiáng)化血管危險(xiǎn)因素控制對VaD的預(yù)防效果，但是該研究入組的人群存在心腦血管病負(fù)荷普遍偏低的問題。最近的研究顯示，綜合性干預(yù)可能對卒中或癡呆高風(fēng)險(xiǎn)人群更有效，F(xiàn)INGER研究中包括血管危險(xiǎn)因素控制、飲食調(diào)節(jié)、認(rèn)知訓(xùn)練和體育鍛煉在內(nèi)的綜合性干預(yù)措施可顯著降低癡呆高危人群的認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)。 鍛煉、健康飲食、戒煙和教育可能降低VCI的風(fēng)險(xiǎn)。高危老年人群的多因素干預(yù)（鍛煉、飲食、認(rèn)知訓(xùn)練及血管危險(xiǎn)因素控制）很可能對預(yù)防VCI有益。 血管性認(rèn)知障礙怎樣治療？ 治療VCI精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療；膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑對精神行為癥狀有一定的改善作用；使用抗精神病藥物時(shí)應(yīng)充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。 |
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