今日，2019年AHA關(guān)于心肺復(fù)蘇與心血管急救指南重點更新在Circulation上發(fā)表，其幾處重點內(nèi)容更新，如何理解這些更新，如何結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀、利用指南指導(dǎo)我們的工作，夜鷹嘗試羅列部分指南更新內(nèi)容（針對成人），并談?wù)勛约旱膫€人看法。

1. 調(diào)度員指導(dǎo)的心肺復(fù)蘇（CPR）

2019更新：我們建議緊急調(diào)度中心提供CPR指導(dǎo)，并授權(quán)調(diào)度員為心臟驟停的成年患者提供此類指導(dǎo)。并且調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)呼救者對疑似院外心臟驟停的成人進行CPR。

夜鷹解讀：

調(diào)度員指導(dǎo)的CPR可以大幅度提高旁觀者實施CPR的可能性，有更多患者被心肺復(fù)蘇，這與預(yù)后改善可能有關(guān)。這種指導(dǎo)大部分是電話形式，隨著個人移動通訊和5G技術(shù)的出現(xiàn)，視頻指導(dǎo)下的現(xiàn)場急救將非常便捷。技術(shù)挽救生命，越來越成為現(xiàn)實。

調(diào)度員的崗位職責(zé)不再是單純的接電話、派遣急救車，而是深入?yún)⑴c到現(xiàn)場急救過程中，成為現(xiàn)場目擊者與急救系統(tǒng)之間的重要橋梁。這種電話指導(dǎo)主要包括兩個內(nèi)容：識別心臟驟停、實施單純持續(xù)不間斷的胸外按壓。技術(shù)難度不高，但需要調(diào)度員有更強的溝通能力。此外大眾也需要知道，“我沒學(xué)過心肺復(fù)蘇，但我可以接受指導(dǎo)并能夠做到持續(xù)按壓，這對患者有利。”

非常不幸的是，目前北上廣三大城市的120調(diào)度員還沒有明確被授權(quán)執(zhí)行此措施。哪怕是為了生命，改變也并非一蹴而就，還需要更多有心人的努力。

2.建立心臟驟停中心（CAC）

2019更新：如果當?shù)貦C構(gòu)無法提供全面的心臟驟停后救治，則應(yīng)采取區(qū)域化的心臟驟停后救治方法，其中包括將已復(fù)蘇的患者直接送往專門的心臟驟停中心。

夜鷹解讀：

心臟驟停后的綜合治療，是患者從自主循環(huán)恢復(fù)到最終生存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這包括緊急心導(dǎo)管置入、目標體溫管理、血流動力學(xué)支持與神經(jīng)系統(tǒng)專業(yè)知識。這才是體現(xiàn)一家醫(yī)院綜合救治能力的時刻。目前國內(nèi)胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心遍地開花，明顯提高救治成功率。而未來心臟驟停中心建設(shè)也將成為高水平醫(yī)院建設(shè)競爭的新領(lǐng)域。

但胸痛卒中或者創(chuàng)傷都是高質(zhì)量高收益的病種，而心臟驟停更有點像燙手山芋的感覺，在推進過程中可能沒那么容易。能面對心臟驟停迎難而上的醫(yī)院，必定是頂級醫(yī)院中的頂級，是技術(shù)與責(zé)任擔(dān)當?shù)牡浞丁?/span>

3.CPR期間使用高級氣道 

2019指南更新：對成人心臟驟停進行CPR期間，任何情況下均可考慮球囊面罩通氣或高級氣道策略。如果你要使用高級氣道，如果你氣管插管水平不行，最好選擇聲門上氣道（例如喉罩）；如果你插管水平高，隨便你氣管插管或者聲門上氣道。但水平高不是你的自我感覺，而是真正的經(jīng)常培訓(xùn)練習(xí)，維持技能。最后指南還是不放心，叮囑你跟蹤聲門上氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管放置的成功率，提供持續(xù)質(zhì)量改進計劃。

喉罩

氣管導(dǎo)管

夜鷹解讀：

上段是夜鷹的大白話哈。施救者經(jīng)常在CPR期間放置高級氣道裝置，以支持充分通氣并降低口腔和胃分泌物吸入肺的風(fēng)險。特別是醫(yī)院里的醫(yī)生，感覺沒做氣管插管就不像急救。有句行話是這么說的“患者不會因為沒做氣管插管而死亡，卻會因為缺氧而死亡。”也就是說，不做氣管插管，還有其他通氣方式可以支持生命。而不熟練胡亂的插插插，卻可能造成患者長時間缺氧而死亡。

所以全體醫(yī)護人員重點練習(xí)的技能是：球囊通氣！有效的球囊通氣技能是醫(yī)護人員技能較為薄弱的環(huán)節(jié)。如果你是你們醫(yī)院急救培訓(xùn)老師，你應(yīng)該深有體會吧？另外，院前急救車上建議配置聲門上氣道裝置例如喉罩，這能幫醫(yī)生、也能幫病人。

氣道選擇策略

4.腎上腺素使用

2019更新：我們建議對心臟驟?；颊呓o予腎上腺素。根據(jù)臨床試驗中心中使用的方案，每3-5分鐘給予1mg是合理的。不可電擊心律，越早給腎上腺素越好；而可電擊心律，應(yīng)實施高質(zhì)量的CPR和早期除顫。除顫前不建議用腎上腺素（可能首次電擊就能復(fù)律），第一次除顫后不建議用腎上腺素（不知道首次電擊是否復(fù)律，如果復(fù)律，此時給予腎上腺素可能導(dǎo)致室顫復(fù)發(fā)），第二次除顫之后才建議給予腎上腺素（此時心肌可能存在局部缺血，腎上腺素會改善冠脈和心肌灌注）。

夜鷹解讀：

腎上腺素有利于患者自主循環(huán)恢復(fù)、改善短期和長期生存率和改善神經(jīng)功能預(yù)后，尤其是對于初始不可電擊節(jié)律的患者。

目前我們國內(nèi)兩個現(xiàn)象要高度警惕：一種是搶救的時候第一時間去建立靜脈通道，意味著早用腎上腺素，但對于室顫患者來說，是不恰當?shù)?；另一種是在院外急救時，拉著患者就跑，意味著除顫可能不及時（可除顫者），也意味著使用腎上腺素可能不及時（不可除顫者）。這都需要系統(tǒng)內(nèi)更有效的培訓(xùn)教學(xué)。至于大劑量使用腎上腺素則無必要。

5.體外CPR

ECPR指在心臟驟停患者復(fù)蘇過程中開始體外循環(huán)，目的是在于解決潛在可逆性疾病的同時支持終末器官灌注。

2019更新：無充分證據(jù)建議心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)使用體外CPR。但如果有經(jīng)驗豐富的團隊能實施情況下，如果常規(guī)心肺復(fù)蘇失敗，可考慮將ECPR作為某些患者的搶救治療。

夜鷹解讀：

指南的推薦很保守。因為沒有高質(zhì)量的研究來支持。但觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，對年輕、合并癥少的患者，ECPR能改善生存率，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好。這實際在近幾年的國內(nèi)不少重癥心肌炎患者使用ECMO急救的案例中得到證實。這需要急診和重癥進行更多、更高效的合作。未來這個領(lǐng)域的成功案例和更高質(zhì)量的研究可能會越來越多。

以上是略讀指南更新的一點個人體會，

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