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急性血運重建及優(yōu)化的藥物治療大大降低了急性心肌梗死（AMI）患者并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，但室性心律失常仍然是AMI后患者死亡的主要原因之一。AMI 合并惡性室性心律失?；颊呒毙云趹撊绾翁幚?，一起來學習吧。 
AMI 患者最初幾天發(fā)生持續(xù)性室性心律失常表現(xiàn)出以下特點。 · 就診延遲：例如從癥狀出現(xiàn)到進入冠心病重癥監(jiān)護室，轉(zhuǎn)運導致的再灌注治療延遲，以及患者相關的延遲等心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能； · 由于技術(shù)原因，血運重建不成功或僅部分成功； · 既往發(fā)生過心肌梗死或者存在電生理不穩(wěn)定傾向，患者在本次急性事件之前就已經(jīng)具有致心律失常的基質(zhì)。AMI 患者伴有以下任意一種情況，在初始評估時應考慮其發(fā)生惡性室性心律失常的風險。
啟動治療前需對心律失常的預后做出判斷，區(qū)別再灌注心律失常與缺血性心律失常，如下圖所示。 
一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死，同時應做好氣管插管及心肺復蘇的準備。 若心率≥150次/分，血流動力學穩(wěn)定，可給予藥物治療；若血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓，應盡快給予同步電復律或電除顫。 總體而言，應糾正誘發(fā)因素，積極進行血運重建和糾正電解質(zhì)紊亂。 關于抗心律失常藥物的使用，應遵循以下原則，即電復律之前一般只用一種藥物，無效時考慮電復律，只有頑固、反復發(fā)作的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。· 血流動力學穩(wěn)定者：首選β受體阻滯劑、胺碘酮龍、利多卡因，若藥物治療無效，考慮電復律。無論是否同時接受溶栓或直接PCI治療，對AMI無禁忌證的患者都應立即給予β受體阻滯劑口服治療。 · 血流動力學不穩(wěn)定者：首選電復律，之后或同時給予胺碘酮300 mg（或5 mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖液稀釋，快速推注），然后再次除顫。若仍無效，可于10~15分鐘后重復追加胺碘酮150 mg（或2.5 mg/kg），用法同前。轉(zhuǎn)復后，在初始6小時內(nèi)以1 mg/min的速度給藥，隨后18小時以0.5 mg/min的速度給藥。 · 尖端扭轉(zhuǎn)型室速：① 停用一切可引起QT間期延長的藥物；② 靜脈補鎂，1~2 g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后2 g/100~250 ml液體靜脈滴注；靜脈補鉀至4.5~5.0 mmol/L；③ 心動過緩者可用臨時起搏（起搏頻率超過90次/分），可適當選用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，縮短QT間期；④ 利多卡因可作為一線用藥，但禁止使用胺碘酮。 · 不伴有QT間期延長的多形性室速：可使用β受體阻滯劑、胺碘酮，當血流動力學不穩(wěn)定時，及時考慮電轉(zhuǎn)復。 · 首選電除顫或復律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線用藥。若為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。 · 反復持續(xù)性室速，尤其是，多形性室速或室顫是不完全血運重建、急性缺血復發(fā)的提示，應立即進行冠狀動脈造影檢查，復發(fā)的多形性室速易蛻變?yōu)槭翌?，β受體阻滯劑有一定療效。此外，深度鎮(zhèn)靜治療可能減少室速或室顫發(fā)作。應用胺碘酮可緊急抑制血流動力學相關的室性心律失常。 臨床上應重視其發(fā)作前的心電圖預警，如竇速、頻發(fā)室性早搏、多源多形性室早、短聯(lián)律間期的室早、R-on-T現(xiàn)象、ST段明顯抬高或壓低、T波較前增高或加深、U波異常。 AMI 電風暴的處理包括病因及誘因治療、電復律/電除顫、藥物、導管消融、ICD置入、體外支持設備治療等。 · 病因及誘因治療：應盡早開通罪犯血管，恢復罪犯血管血供是最主要策略。此外，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，適當鎮(zhèn)靜等也至關重要。 · 電復律/電除顫：盡早行電復律/電除顫是恢復患者血流動力學、挽救生命的最直接措施。 · 藥物治療：首選β受體阻滯劑，次選胺碘酮，必要時二者可聯(lián)合應用。 · 導管消融：經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療后室速或室顫仍頻繁發(fā)作者，可考慮導管射頻消融治療。 · ICD置入：在AMI 后40天內(nèi)，一般不考慮置入ICD作為猝死的一級預防，但對于無法進行完全血運重建、既往有收縮功能不全、ACS 48小時后出現(xiàn)電風暴的患者，早期置入ICD是可以考慮的。條件允許的話，可臨時使用可穿戴式復律除顫器，至時機合適時再評價是否需行ICD置入。 · 體外支持設備：若上述治療措施均無效，可考慮應用左心室輔助裝置或體外生命支持治療，以維持血流動力學穩(wěn)定。參考資料 1. 中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會. 室性心律失常中國專家共識. 中國心臟起搏與電生理雜志, 2016,30(4):283-325. 2. 曲秀芬. 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常急性期應對策略. 長城會2019.
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